缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查与抗栓治疗中国专家共识

1、专业.专注缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识2014-10-11 12:23 来源：中华内科杂志 作者：徐安定 王拥军C3心房颤动(atrial fibrillation ，AF)是一种常见的心律失常，可表现为阵发性、 持续性和永久性。AF患病率随年龄增加而升高，男性高于女性。欧美国家总体 人群中AF患病率为1% -2%，在80岁以上人群中高达5% - 15%。我国流行病 学资料显示，普通人群AF总患病率为0.65%，80岁以上人群为7. 5%，以此估 算我国AF患者至少超过400万。AF是缺血性卒巾最重要的独立危险因素之一 ，其导致卒中的风险是无AF者的

2、5 倍。而且，阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中的风险基本相似。AF患者 缺血性卒中的复发率也明显高于无 AF者。AF所致卒中的预防性抗栓治疗以抗 凝为主，明显不同于非心源性者的抗血小板治疗。目前，我国对缺血性卒中 /短暂性脑缺血发作(transient is chemic attack ，TIA) 患者合并AF存在诊断率偏低现象，尤其是对阵发性AF。另一方面，近年有关 AF抗凝治疗的研究进展迅速，尤其是新型口服抗凝剂(new oral anticoagulants ，NOACs)预防AF患者卒中和系统性栓塞取得了突破性进展 ，相 关的指南和专家共识也已发布。为此，国家卫生和计划生育委员会

3、脑卒中医疗质量控制中心联合中华预防医学 会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家制定本共识，着重讨论缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查和二级预防策略(推荐意见的推荐强度 及证据评定标准见文献13)，而对该类患者急性期治疗则请参照巾国急性缺 血性脑卒中诊治指南2010和 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性 卒中中国专家共识(2012版)。一、我国缺血性卒中合并AF的诊断及二级预防现状2010年发表的一项我国多巾心横断面调查研究显示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例仅为4.7%( 108/2 283)， 十一五”期间基于多中心医院数据的中国国家卒中数据登记(Chinese

4、National Stroke Registry ，CNSR)研究结果显示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例为11. 3%，明显低于欧美国家大型登记研究结果(25% -28%)和我国台湾地区报道(16.5%)。虽然可能存在种族、遗传性及研究取样的影响，但强烈提示我国大陆地区存在 明显的漏诊。此外，国外数个研究显示缺血性卒中合并阵发性 AF的比例为6%- 10%，而我国还缺乏相应数据。因阵发性AF发作时可无症状，这在老年患者中 尤为常见，故诊断相对困难，推测对其漏诊是我国缺血性卒中合并 AF诊断率偏 低的重要原因。同样，在缺血性卒中合并AF患者的二级预防干预和预后方面，我国的情况也不 容乐观。

5、CNSR资料显示，在1 297例缺血性卒巾合并非瓣膜病 AF患者巾，接 受口服抗凝剂治疗的仅为14%，明显低于发达国家水平，与之相应的患者1年 卒中复发率和病死率分别达32%和34%，明显高于国外报道。专家共识意见一 ：AF，包括阵发性AF，是缺血性卒中/ TIA的重要病因。应重 视对缺血性卒中/TIA患者的AF筛查，以对患者采取规范的二级预防措施 (I级 推荐，A级证据)。二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查缺血性卒中/TIA患者合并持续性或永久性 AF的诊断不难，但阵发性AF的诊断 有一定困难，应高度重视。当患者具备以下任意一点时，应高度考虑心源性卒 中的可能：（1）起病急骤、高龄、卒

6、中严重者年龄70岁，美国国立卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale , NIHSSp 10 分;（2）不同动脉分布区栓塞，包括空间多发（前、后循环同时梗死或双侧）和时间 多发；（3）梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗死 ；（4）其他系统性栓塞 的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节、蓝趾综合征）；大脑中动脉 高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；（6）闭塞大血管快速再通。对高度疑似 者，应考虑存在阵发性AF的可能，尤其是缺乏其他心源性栓塞证据时。（一）病史询问及体格检查对所有缺血性卒中/TIA患者，均应仔细询问病史，初步确

7、定有无阵发性心悸， 应常规检查心律，发现心律失常的证据。但单纯病史及体格检查难以辨别心律 失常种类，极易漏诊阵发性AF。（二）心电检查各种心电检查均可用于确诊AF。目前常用方法包括普通12导联心电图、连续心电监护、24 h或延长的动态心电图（Holter）监测。1. 12导联心电图及连续心电监护：常规12导联心电图和连续心电监护容易确定 永久性或持续性AF。现行指南均推荐对所有急性缺血性卒中和TIA患者进行常规12导联心电图检查。常规12导联心电图因检测时间短，对阵发性AF诊断价 值极其有限。连续心电监护虽可提高对阵发性 AF的诊断率，但如不予以重视和开展对相关人 员的系统培训，或使用缺乏自动

8、AF识别和报警系统的心电监护系统，其对筛查 阵发性AF的作用依然有限。研究显示，通过对护士培训，能提高连续心电监护 对AF的检出率，监护时间越长检出率越高，至少与24 h Holter心电监测一样 能有效发现阵发性AF。德国一项研究报道对496例急性缺血性卒中及TIA患者使用连续心电监护（监护 时间巾位数为64 h）和专门筛查阵发性AF的软件进行自动分析，与24 hHolter 心电监测相比，明显提高对阵发性AF的识别。美国和欧洲的相关指南将连续心 电监护至少24 h作为I级推荐（B或A级证据）。2. 24 h Holter心电监测：24 h Holter对诊断包括阵发性 AF在内的心律失常有

9、重要价值。一项纳入5项研究共588例缺血性卒中患者的系统分析显示，24 h Holter心电监测在无AF史且基线心电检测正常的缺血性卒中患者巾发现 4. 6% 有新发AF。现行指南推荐对不明原因的缺血性卒中 /TIA患者，或考虑心源性 卒中但未查到其他病因时，应常规进行24 h Holter心电监测。3. 重复12导联心电图检查：一项单巾心小样本研究发现，重复12导联心电图 检查也能提高对阵发性 AF的检出率，甚至高于24 h Holter的结果。但该研究 样本量较小，24 h Holter心电监测率较低，重复12导联心电图对AF的诊断效 能仍需进一步研究。但至少提示对于疑似心源性或隐源性卒中

10、而无法接受24 h Holter心电监测者，可考虑数天内多次12导联心电图检查，或多次12导联心电图联合24 hHolter 心电监测，以增加对阵发性AF检出率。4. 延长Holter心电监测：延长的Holter心电监测能进一步提高对阵发性 AF的 检出率。多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查 中未发现AF，贝U 30 d Holter心电监测可在约10% - 20%患者巾发现阵发性AF。正在进行巾的不明原因卒巾与潜在AF（ cryptogenic stroke and underlyingatrial fibrillation. CRYSTALAF研究有望在不久的

11、将来对这一方案给出更明确证 据。（三）评分法筛查缺血性卒中/TIA合并AF最新发表的纳入32项研究共5 038例缺血性卒中/TIA患者的Meta分析发现 总体上11.5%患者有新发AF,其巾在未经选择患者巾新发 AF仅6.2%,而经选 择患者巾（如隐源性缺血性卒中、AF粗筛等）新发AF比例高达15. 9%。从医 学经济学和依从性角度看，通过评分法确定一些可能合并 AF的高危患者，进而 对其进行AF筛查有重要意义。针 对缺血 性卒中 患者的 AF筛查评分（score for the targeting of atrial fibrillation , STAF） 2009年由Suissa等对45

12、6例连续缺血性卒中 （不包括 TIA）患者分析后提出（表 1）,其结果显示STAF汾诊断AF的敏感性和特异性 分别为89%和88%。在其后续的500例连续病例报道巾,STAQ5分筛查AF的有效性得到进一步证 实，其诊断阵发性AF的敏感性和特异性分别达到91%和77% 。我国一项219 例连续病例研究结果发现 STAQ5分筛查AF的敏感性和特异性分别为 97%和 71% ,提示STAF也适合巾国患者。国外一项584例的研究结果发现STAQ5分对诊断AF、新发AF的特异性与上 述研究结果基本一致，但敏感性对AF只有79% ,对新发AF仅58%。word完美格式表1针对缺血性卒中患者的心房酬动筛查评

13、分（STAF ）标莊项目评分年龄（岁）622620基线NIHSS（分）180左心房堆大是70血管病因殂是0否3总分U X注:NIHSS：美国国立卫生院卒中量表/血管病因“否尸的定匕 采用急性卒中 0电 10172 治疗研究（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Raiment .TOAST）分型中无近段血管狭窄50%的证据，无临床影 像学腔隙性梗死（小血管病变）的证据，无症状性血管夹层证据表2 1.ADS评分项目评分左心房直径（mm）3503U41工452年龄（岁）3.0则出血风险显著增高。此外，华法林经肝脏P450酶代谢，其代谢极易受食物和药物等因素影响，需定

14、 期监测和调整剂量，治疗依从性低。CNSR显示非瓣膜病AF缺血性卒中/TIA患 者出院后使用口服抗凝剂比例不到15%。建立健全AF专病门诊，由经验丰富专 科医师领导下的团队对接受华法林治疗的 AF患者进行系统化管理，对提高AF 患者使用华法林的依从性有积极作用。(二)抗血小板药物抗血小板药物对 AF患者预防心源性卒中的作用虽不如抗凝剂 ，但仍优于安慰 剂。一项Meta分析纳入29项随机对照研究，共28 044例受试者，结果显示与 安慰剂相比，阿司匹林可使卒巾RR下降19%，降低卒中复发的绝对风险2. 5% / 年(NNT =40)。氯吡格雷联合厄贝沙坦治疗对AF患者预防血管事件研究(atria

15、l fibrillationclopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events，ACTIVE)探索了阿司匹林联合氯吡格雷治疗对AF患者预防卒中和血管事件的作用。其中，ACTIVE-W显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗与华法林相比，预防主要血 管事件(卒中、栓塞、心肌梗死和血管性死亡)的效益不及后者，而出血风险 基本相当。ACTIVE-A发现对不能或不愿接受华法林治疗者，与单用阿司匹林相比，阿司匹 林联合氯吡格雷可显著降低卒中及系统性栓塞事件风险，其卒巾RR下降28%， 但大出血风险相对增加，不过其致死性出血无明显增加

16、 ，依然有一定的净效 、人 益。(三)NOACsNOACs可特异性阻断凝血瀑布反应巾的某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。目前正在研发或已上市的药物主要包括：直接凝血酶抑制 剂、Xa因子抑制剂、区因子抑制剂、组织因子抑制剂及新型维生素 K拮抗剂。 代表药物有直接凝血酶抑制剂中的达比加群(dabigatran )、直接Xa因子抑制剂巾的利伐沙班(rivaroxahan)和阿哌沙班(apixaban)。这些药物优点是可固定 剂量给药，使用方便，无需监测抗凝活性，与药物和食物相互作用少，安全性 良好等。长期抗凝治疗随机评价 (randomized evaluation of Iong

17、-term anticoagulationtherapy，RE-LY研究显示，在预防中-高危人群(CHADS，评分分，平均 2.1分)卒中和系统性栓塞方面，达比加群150 mg每日2次的疗效优于华法 林，显著减少缺血性卒中危险，而110 mg每日2次的疗效不劣于华法林。重要的是，两种剂量达比加群的颅内出血风险均显著低于华法林。对其中有缺血性卒中或TIA史患者的亚组分析显示，该组患者的疗效和安全性趋势与整体 一致。一项Meta分析间接与阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷相比较，结果显示达比加群抗栓效果更优，且不显著增加颅内、外出血发生，达比加群组的心 肌梗死和消化道出血发生率高于华法林组。利伐沙班和

18、华法林治疗非瓣膜病AF比较(rivaroxaban versus warfarin innonvalvular atrial fibrillation, ROCKET-AF)试验发现，对高危(CHADS2 评分 分，平均3.5分)患者，利伐沙班(20 mg，每日1次)对预防卒中和系统 性栓塞的疗效不劣于华法林，且颅内出血和致死性出血发生率均低于华法林。伴肾功能不全AF患者卒中和出血风险均增加，ROCKET-AF亚组分析显示，低 剂量利伐沙班（15 mg ,每日1次）对中度肾功能不全AF患者预防血栓栓塞的 疗效与华法林相近，并明显减少致死性出血风险。对有卒中或TIA史患者的亚 组分析显示，该组患

19、者的疗效和安全性趋势与整体一致。阿哌沙班与阿司匹林对不能耐受或不适合维生素K拮抗剂治疗AF患者卒中预防比较（apixaba n versus acetylsalic acid to preve nt stroke in atrial fibrillati onpatie nts who have failed or are un suitable for vitam in K an tag onist treatment , AVERROES研究显示，对不能耐受或不适合华法林治疗的患者，阿 哌沙班（5 mg，每日2次）降低卒中和系统性栓塞风险显著优于阿司匹林，RR降低55%，严重出血和颅内出血

20、风险相似。阿哌沙班减少 AF患者卒中和其他血栓栓塞事件 （apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation，ARISTOTLE研究显示，在中-高危人群（平均CHADS2评分2.1分）中，阿哌沙班预防卒中和 系统性栓塞的疗效优于华法林，显著降低大出血、全因死亡及颅内出血的风险。亚组分析显示，阿哌沙班的效益主要来自于那些有卒中/TIA史的患者，而对于 无卒中/TIA史的患者其预防效果和华法林相当。2012年一项Meta分析显示，上述NOACs对AF患者预防卒中和系统性栓塞的

21、 疗效优于华法林，而颅内出血风险低，有望取代华法林。然而，NOACs的临床 应用也存在不足。首先，价格昂贵；其次，目前对NOACs引起的出血缺乏拮抗 剂治疗；再者，治疗过程中缺乏有效的疗效评估方法，若出现血管性事件复发，无法通过监测来筛选适合溶栓治疗的患者。专家共识意见五：伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（I级推荐，A级证据）。抗凝剂可选择华法林 （I级推荐，A级证据）或 NOACs （达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，1级推荐，B级证据）。NOACs的 疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。专家共识意见六：伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期监测 INR并调

22、整其剂量，INR靶目标值为2.0 -3.0 （I级推荐，A级证据）。专家共识意见七：对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗 血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用 阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（U级推荐，B级证据）。（四）AF患者卒中风险及出血风险评估AF患者发生缺血性卒中的风险差异很大。虽抗凝剂或抗血小板药可明显降低缺 血性卒中和系统性栓塞风险，但同时也增加出血风险。对AF患者进行血栓栓塞 和出血风险的危险分层，对采用不同抗栓策略具有重要临床意义。CHADS2评分和CHA，DS, -VASe评分均能较好预测 AF患者卒中风险，主要 用于预测初发卒中风险，对卒巾复发也有一定预测价值。CHADS2评分（充血 性心力衰竭、高血压、年龄75岁和糖尿病各计1分，卒中或TIA史计2分， 总计最高6分）简便易行，其0-6分者的年卒中发病率分别为1. 9%、2.8%、 4.0%、5.9%、8.5%、12. 5% 和 18. 2%。CHA2DS2-VASC评分系统（充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、女性和血管性 疾病各计