神-经-病-学精编版

1、 第一章第一章 总论总论 n 是神经科学的一部分是神经科学的一部分 n 神经系统(nervous system) W 中枢神经系统(CNS)-脑 (+); 光反射等减弱光反射等减弱, , 呼吸呼吸 循环功能稳定循环功能稳定 3) 3) 深昏迷深昏迷: : 眼球固定眼球固定, , 瞳孔散大瞳孔散大, , 光反射等消失光反射等消失, , 四肢弛缓四肢弛缓 性瘫性瘫, , 腱反射腱反射 病理征病理征( ( ), ), 呼吸呼吸 循环循环 体温调节障碍体温调节障碍 1. 1. 意识意识 ;再检查另侧再检查另侧 . . 位听神经位听神经 (1) (1) 蜗神经蜗神经 骨导 气导 脑神经检查脑神经检查 W

2、eberWeber试验试验 将振动的音叉置于患者额顶正将振动的音叉置于患者额顶正 中中, , 比较双侧骨导比较双侧骨导 冷热水试验冷热水试验 患者仰卧患者仰卧, , 头抬起头抬起3030 灌注热水时眼震快相向同侧灌注热水时眼震快相向同侧, ,冷水快相向对侧冷水快相向对侧 . . 位听神经位听神经 (2) (2) 前庭神经前庭神经 脑神经检查脑神经检查 | 转椅试验转椅试验: : 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈患者闭目坐在旋转椅上头部前屈8080, ,向一侧向一侧 快速旋转后突然停止快速旋转后突然停止, ,令患者睁眼注视远处令患者睁眼注视远处, ,正常正常 出现快相与旋转方向相反的眼震出现快相与旋

3、转方向相反的眼震, ,持续约持续约 30s,30s, 1515秒提示前庭功能障碍秒提示前庭功能障碍 T 发音有否声音嘶哑发音有否声音嘶哑 带鼻音或完全失音带鼻音或完全失音 T 嘱患者张口嘱患者张口, , 观察是否悬雍垂居中观察是否悬雍垂居中 双侧腭弓对称双侧腭弓对称 T 嘱发嘱发“啊啊”音音, , 观察双侧软腭抬举是否一致观察双侧软腭抬举是否一致, , 悬雍悬雍 垂垂 是否偏斜是否偏斜 啊 二者解剖与功能关系密切二者解剖与功能关系密切, , 常同时受累常同时受累 (1) (1) 运动运动 脑神经检查脑神经检查 , . , . 舌咽舌咽 迷走神经迷走神经 舌咽神经舌咽神经-舌后舌后1/31/3味

4、觉味觉 , . , . 舌咽舌咽 迷走神经迷走神经 (2) (2) 感觉感觉 (3) (3) 味觉味觉 用棉签用棉签 压舌板轻触两侧软腭压舌板轻触两侧软腭& &咽后壁观察有无感觉咽后壁观察有无感觉 脑神经检查脑神经检查 (4) (4) 反射反射咽反射咽反射 眼心反射眼心反射 颈动脉窦反射颈动脉窦反射 X 让患者对抗阻力向两侧转颈让患者对抗阻力向两侧转颈& &耸肩耸肩 X 检查胸锁乳突肌检查胸锁乳突肌 斜方肌上部肌力斜方肌上部肌力, , 比较双侧收缩力比较双侧收缩力 坚实度坚实度 . . 副神经副神经 脑神经检查脑神经检查 | 观察舌在口腔内位置观察舌在口腔内位置 形态形态 伸舌偏斜伸舌偏斜 舌

5、肌舌肌 萎缩萎缩& &肌束颤动肌束颤动 . . 舌下神经舌下神经 脑神经检查脑神经检查 运动系统检查运动系统检查 观察比较双侧对称部肌肉外形观察比较双侧对称部肌肉外形 体积体积 肌萎缩肌萎缩 假肥大假肥大& &分分 布范围布范围 肌萎缩肌萎缩: : 下运动神经元损害下运动神经元损害& &肌肉疾病肌肉疾病 假肥大假肥大( (外观肥大外观肥大 触之坚硬触之坚硬, , 肌力弱肌力弱): ): 见于进行性肌营养不良见于进行性肌营养不良 ( (腓肠肌腓肠肌 三角肌常见三角肌常见) ) 1. 1. 肌营养肌营养 2. 2. 肌张力肌张力 q 肌肉松弛状态紧张度肌肉松弛状态紧张度& &被动运动阻力被动运动阻

6、力 肌张力减低肌张力减低: : 肌肉弛缓柔软肌肉弛缓柔软, , 被动运动阻力减低被动运动阻力减低. . 见于见于: : 下运下运 动神经元病变动神经元病变( (如多发性神经病如多发性神经病 脊髓前角灰质炎脊髓前角灰质炎) )等等 肌张力增高肌张力增高: : 被动运动阻力增加被动运动阻力增加, ,关节活动范围缩小关节活动范围缩小. .见于见于: :锥体锥体 系系 锥体外系病变锥体外系病变 运动系统检查运动系统检查 0 0级级-完全瘫痪完全瘫痪 1 1级级-肌肉可收缩肌肉可收缩, , 但不能产生动作但不能产生动作 2 2级级-肢体能在床面上移动肢体能在床面上移动, , 不能抵抗自身重力不能抵抗自身

7、重力( (不能抬起不能抬起) ) 3 3级级-肢体能抵抗重力离开床面肢体能抵抗重力离开床面, , 但不能抵抗阻力但不能抵抗阻力 4 4级级-肢体能作抗阻力动作肢体能作抗阻力动作, , 但不完全但不完全 5 5级级-正常肌力正常肌力 3. 3. 肌力肌力 肌力六级记录法肌力六级记录法 运动系统检查运动系统检查 4. 4. 共济运动共济运动 (1) (1) 指鼻试验指鼻试验 运动系统检查运动系统检查 (2) (2) 快复轮替试验快复轮替试验 (3) (3) 跟跟- -膝膝- -胫试验胫试验 (4) (4) 闭目难立闭目难立(Romberg)(Romberg)征征 观察患者有无舞蹈样动作观察患者有无

8、舞蹈样动作 手足徐动手足徐动 肌束颤动肌束颤动 颤颤 搐搐 肌阵挛肌阵挛( (静止性静止性 动作性动作性 姿势性姿势性) )震颤等震颤等 出现部位出现部位 范围范围 程度程度 规律规律 与情绪与情绪 动作动作 寒冷寒冷 饮酒等关系饮酒等关系 注意询问家族史注意询问家族史 5. 5. 不自主运动不自主运动 运动系统检查运动系统检查 6. 6. 姿势及步态姿势及步态 1. 1. 痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态 偏瘫步态 运动系统检查运动系统检查 6. 6. 姿势及步态姿势及步态 2. 2. 共济失调步态共济失调步态 小脑性共济失调步态 感觉性共济失调步态 v步基较宽，重心不易控制，步基较宽，重心不易

9、控制， 左右摇晃不稳，状如醉汉，左右摇晃不稳，状如醉汉， 又称又称“醉汉醉汉”步态。步态。 v行走下肢动作沉重行走下肢动作沉重, , 高抬足高抬足, , 重落地重落地, , 夜间走路或闭眼时夜间走路或闭眼时 加重。见于加重。见于FriedreichFriedreich共济共济 失调失调 脊髓亚急性联合变性。脊髓亚急性联合变性。 运动系统检查运动系统检查 6. 6. 姿势及步态姿势及步态 3. 3. 慌张步态慌张步态 r肌张力增高，行走时肌张力增高，行走时 躯体前倾，小步前冲，躯体前倾，小步前冲， 起步及止步均困难，起步及止步均困难， 双上肢协同摆动消失，双上肢协同摆动消失， 见于帕金森病。见于

10、帕金森病。 慌张步态 运动系统检查运动系统检查 6. 6. 姿势及步态姿势及步态 4. 4. 摇摆步态或鸭步摇摆步态或鸭步 见于进行性肌营养不良症见于进行性肌营养不良症 躯干躯干& &骨盆带肌无力骨盆带肌无力, , 导致脊柱前凸导致脊柱前凸, , 行走时臀部左右摇摆行走时臀部左右摇摆, , 状如鸭步状如鸭步 运动系统检查运动系统检查 感觉系统检查感觉系统检查 感觉系统检查主观强感觉系统检查主观强, , 易产生误差易产生误差 患者闭目患者闭目, , 检查者耐心细致检查者耐心细致, , 患者充分配合患者充分配合: : 左右左右& &近远端对比近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位自感觉缺失部查向正常

11、部位 自肢体远端查向近端自肢体远端查向近端 必要时重复检查必要时重复检查 避免暗示性提问避免暗示性提问 痛觉检查痛觉检查: : 大头针轻刺皮肤大头针轻刺皮肤 触觉触觉: : 棉签或软纸片轻触皮肤棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉温度觉: : 冷水冷水(0(01010C) & C) & 热水热水(40(405050C)C) 玻璃试管分别接触皮肤玻璃试管分别接触皮肤, , 辨别冷辨别冷 热觉热觉 1. 1. 浅感觉浅感觉 感觉系统检查感觉系统检查 位置觉位置觉 轻捏病人的手指或足趾两侧，上下移动轻捏病人的手指或足趾两侧，上下移动5 5左右，让其辨别移动左右，让其辨别移动 的方向。的方向。 2. 2. 深

12、感觉深感觉 感觉系统检查感觉系统检查 振动觉振动觉 将将C128HzC128Hz振动音叉柄置于骨隆起处振动音叉柄置于骨隆起处 ( (手指手指 桡尺骨茎突桡尺骨茎突 鹰嘴鹰嘴 锁骨锁骨 足趾足趾 内外踝内外踝 胫骨胫骨 膝膝 髂前上棘髂前上棘 肋骨肋骨) )询问有无振动感询问有无振动感 持续持续 时间时间, , 两侧对比两侧对比 实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称 3. 3. 复合复合( (皮质皮质) )感觉感觉 感觉系统检查感觉系统检查 定位觉定位觉: :患者闭目患者闭目, , 用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触用手指

13、或棉签轻触病人皮肤让其指出受触 部部 位位 图形觉图形觉 患者闭目患者闭目, , 用钝针在皮肤上画出简单图形用钝针在皮肤上画出简单图形( (三角形三角形 圆形圆形) )或或1, 1, 2, 32, 3等数字让患者辨出等数字让患者辨出, , 双侧对照双侧对照 反射检查反射检查 |反射中心反射中心C5C56(6(肌皮神经传导肌皮神经传导) ) 肘部屈曲成直角，检查者左拇指肘部屈曲成直角，检查者左拇指( (坐位坐位) )或左中指或左中指( (卧卧 位位) )置于患者肘部肱二头肌腱上置于患者肘部肱二头肌腱上, , 右手叩击左指甲右手叩击左指甲屈肘屈肘 1. 1. 深反射深反射 (1) (1) 肱二头肌

14、反射肱二头肌反射 反射中心反射中心C6C67, 7, 经桡神经传导经桡神经传导 患者上臂外展患者上臂外展, , 肘部半屈肘部半屈, , 检查者托持其上臂检查者托持其上臂, , 用叩诊用叩诊 锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展前臂伸展 1. 1. 深反射深反射 (2) (2) 肱三头肌反射肱三头肌反射 反射检查反射检查 反射中心反射中心C5C56, 6, 经桡神经传导经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位患者前臂半屈半旋前位, , 检查时叩击桡骨下端检查时叩击桡骨下端, ,反射反射 为肱桡肌收缩为肱桡肌收缩肘部屈曲肘部屈曲& &前臂旋前前臂旋前 1. 1. 深反射深反射

15、 (3) (3) 桡反射桡反射 反射检查反射检查 1. 1. 深反射深反射 (4) (4) 膝反射膝反射 反射中心反射中心L2L24, 4, 经股神经传导经股神经传导 患者取坐位患者取坐位, , 小腿完全松弛下垂小腿完全松弛下垂, , 与大腿成直角与大腿成直角 卧位卧位: : 用左手托起双膝关节用左手托起双膝关节, , 使小腿屈成使小腿屈成120120, , 右手右手 用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展小腿伸展 反射检查反射检查 X 反射中心反射中心S1S12, 2, 胫神经传导胫神经传导 ( (a.a.仰卧位仰卧位) )屈膝约屈膝约9090o o, , 使足背屈

16、成直角使足背屈成直角, , 叩击跟腱叩击跟腱足跖屈足跖屈 ( (b.b.俯卧位俯卧位) )屈膝屈膝9090o o, , 检查者左手按足跖检查者左手按足跖, , 再叩击跟腱再叩击跟腱 ( (c.c.跪位跪位) )跪于床边跪于床边, , 足悬于床外足悬于床外, , 叩击跟腱叩击跟腱 1. 1. 深反射深反射 (5) (5) 踝反射踝反射 反射检查反射检查 v刺激皮肤刺激皮肤 黏膜黏膜 角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜等引起肌肉快速收缩反应 v角膜角膜 咽咽 软腭反射软腭反射( (见脑神经检查见脑神经检查) ) 2. 2. 浅反射浅反射 反射检查反射检查 反射中心反射中心T7T712, 12, 经肋间

17、神经传导经肋间神经传导 患者仰卧患者仰卧, , 双下肢略屈曲双下肢略屈曲, , 沿肋弓下缘沿肋弓下缘(T7(T78)8)脐孔水平脐孔水平 (T9(T910)10)腹股沟上腹股沟上(T11(T1112)12)由外向内轻划腹壁皮肤由外向内轻划腹壁皮肤, ,引起该侧腹引起该侧腹 肌收缩肌收缩 脐孔向刺激部偏移分别为上脐孔向刺激部偏移分别为上 中中 下腹壁反射下腹壁反射, ,肥胖者肥胖者& &经产经产 妇可引不出妇可引不出 (1) (1) 腹壁反射腹壁反射 2. 2. 浅反射浅反射 反射检查反射检查 反射中心反射中心L1L12, 2, 经生殖股神经传导经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮

18、肤用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩该侧提睾肌收缩, , 睾丸上提睾丸上提 年老体衰患者可引不出年老体衰患者可引不出 (2) (2) 提睾反射提睾反射 2. 2. 浅反射浅反射 反射检查反射检查 l 反射中心反射中心S1S12, 2, 经胫神经传导经胫神经传导 用竹签轻划足底外侧用竹签轻划足底外侧, , 自足跟向前至小趾根部足掌时自足跟向前至小趾根部足掌时 转向内侧转向内侧足趾跖屈足趾跖屈 (3) (3) 跖反射跖反射 2. 2. 浅反射浅反射 反射检查反射检查 l 反射中心反射中心S4S45, 5, 经肛尾神经传导经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤用竹签轻划肛门周围皮肤

19、反射为肛门外括约肌收缩反射为肛门外括约肌收缩 (4) (4) 肛门反射肛门反射 2. 2. 浅反射浅反射 反射检查反射检查 v 经典的病理反射经典的病理反射 v 提示锥体束受损提示锥体束受损 v 检查方法同跖反射检查方法同跖反射 v 拇拇趾背屈趾背屈 其他趾扇形展开为其他趾扇形展开为(+),(+),也也 称跖反射伸性称跖反射伸性 2. 2. 病理反射病理反射 (1) (1) 巴彬斯基巴彬斯基(Babinski)(Babinski)征征 反射检查反射检查 ChaddockChaddock征征: : 由外踝下方向前划至足背外侧由外踝下方向前划至足背外侧 OppenheimOppenheim征征:

20、: 用用拇拇指指& &示指沿胫骨前缘自上向下用力滑示指沿胫骨前缘自上向下用力滑 GordonGordon征征: : 用手挤压腓肠肌用手挤压腓肠肌 3. 3. 病理反射病理反射 (2) Babinski(2) Babinski等位征等位征 反射检查反射检查 自主神经功能检查自主神经功能检查 皮肤粘膜皮肤粘膜 色泽色泽( (苍白苍白 潮红潮红 发绀发绀 红斑红斑 色素沉着色素沉着 脱失脱失) ) 质地质地( (光滑光滑 变硬变硬 增厚增厚 变薄变薄 脱屑脱屑 干燥干燥 潮湿潮湿) ) 温度温度( (发热发热 发凉发凉) ) 水肿水肿 溃疡溃疡 褥疮等褥疮等 1. 1. 一般观察一般观察 出汗出汗

21、全身或局部出汗过多全身或局部出汗过多 过少过少& &无汗等无汗等 毛发毛发& &指甲指甲 多毛多毛 少毛少毛 局部脱毛局部脱毛 指指& &趾甲变形松脆等趾甲变形松脆等 竖毛试验竖毛试验 皮肤划纹试验皮肤划纹试验 卧立位实验卧立位实验 发汗试验发汗试验( (碘淀粉法碘淀粉法) ) 2. 2. 自主神经反射自主神经反射 自主神经功能检查自主神经功能检查 腰穿腰穿& CSF& CSF检查检查 神经影像学神经影像学 神经电生理神经电生理 EEGEMGNCVEEGEMGNCV VEPBAEPSEPVEPBAEPSEP 压力压力 动力学动力学 检查检查 常规常规 生化生化 CSF-IgGCSF-IgG指数

22、指数 OBOB 细胞学细胞学 特异性抗体特异性抗体 头颅头颅 脊柱脊柱X X线平片线平片 脊髓造影脊髓造影 CTMRIMRADSA CTMRIMRADSA 神经系统疾病辅助检查方神经系统疾病辅助检查方 法法 SPECT&PETSPECT&PET 经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD) 肌肉肌肉 神经神经 脑组织脑组织 活体组织检查活体组织检查 基因诊断基因诊断 放射性核素检查放射性核素检查 颅内血流动力学颅内血流动力学 神经系统疾病辅助检查方神经系统疾病辅助检查方 法法 神经系统疾病的定位及定性诊神经系统疾病的定位及定性诊 断断 定位诊断定位诊断 定位诊断程序定位诊断程序 中枢性还是周围性中

23、枢性还是周围性 病变分布 病损水平 局灶性、多灶性、播散性、局灶性、多灶性、播散性、 系统性系统性 定位诊断定位诊断 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断 感觉传导径路感觉传导径路 共同特点共同特点 均经均经3 3个神经元传导个神经元传导 2 2级神经元纤维交叉到对侧级神经元纤维交叉到对侧 神经系统疾病的定位及定性诊断神经系统疾病的定位及定性诊断 完全性感觉缺失完全性感觉缺失 分离性感觉障碍分离性感觉障碍 抑制症状抑制症状 刺激症状刺激症状 感觉障碍感觉障碍-症状分症状分 类类 感觉过敏感觉过敏 感觉倒错感觉倒错 感觉过度感觉过度 感觉异常感觉异常 疼痛疼痛 局部性局部性 放射性放射性 扩散性

24、扩散性& &牵涉性牵涉性 后根型后根型 单侧节段性完全性感觉障碍单侧节段性完全性感觉障碍 后角型后角型 单侧节段性分离性感觉障碍单侧节段性分离性感觉障碍 前连合型前连合型 双侧对称性节段性分离性双侧对称性节段性分离性 感觉障碍感觉障碍 感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现 1. 1. 末梢型末梢型 2. 2. 周围神经型周围神经型 3. 3. 节段型节段型 4.1 4.1 脊髓半切综合征脊髓半切综合征 (Brown-Sequard syndrome)(Brown-Sequard syndrome) q 病变平面以下对侧痛温觉丧失病变平面以下对侧痛温觉丧失 q 同侧深感觉丧失同侧深感觉丧失 q 上

25、运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 4. 4. 传导束型传导束型 4.2 4.2 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 q 病变平面以下全部感觉障碍病变平面以下全部感觉障碍 q 截瘫或四肢瘫截瘫或四肢瘫 q 尿便障碍尿便障碍 q 见于急性脊髓炎见于急性脊髓炎 脊髓压迫症后期脊髓压迫症后期 感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现 同侧面部同侧面部 对侧偏身痛温觉减退或丧失对侧偏身痛温觉减退或丧失, ,伴其它伴其它 结构损害症状结构损害症状& &体征体征, ,如小脑后下动脉闭塞如小脑后下动脉闭塞 (Wallenberg(Wallenberg综合征综合征) ) 病变累及三叉神经脊束病变累及三叉神经脊束 脊束核脊束核

26、& &对侧已交叉的对侧已交叉的 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束 5. 5. 交叉型交叉型 感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现 q脑桥脑桥 中脑中脑 丘脑丘脑& &内囊等内囊等 q大脑皮质感觉区分布较广大脑皮质感觉区分布较广 q局灶病变仅损及部分感觉局灶病变仅损及部分感觉 6. 6. 偏身型偏身型 7. 7. 单肢型单肢型 感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较 2.2.下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 r弛缓性瘫痪或周围性瘫痪弛缓性瘫痪或周围性瘫痪 r下运动神经元病变所致下运动神经元病变所致 1.1.上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 运动障碍运动障碍

27、 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 因瘫痪肢体肌张力增高而得名因瘫痪肢体肌张力增高而得名 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别 临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪 瘫痪分布范围较广, 偏瘫单瘫截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主), 或四肢瘫(如GBS) 肌张力增高, 呈痉挛性瘫痪减低, 呈弛缓性瘫痪 反射腱反射亢进, 浅反射消失腱反射减弱或消失, 浅反射消失 病理反射(+)(-) 肌萎缩无, 可见轻度废用性萎缩显著, 早期出现 肌束震颤无可有 皮肤营养障碍多数无常有 肌电图神经传导速度正常, 无失神经电位神经传导速度减低, 有失神经电位 肌肉活检正常, 后期呈废用性肌萎缩失神经性改变 运动障碍运动障碍 3.3.锥体外体统病变

28、的运动障碍锥体外体统病变的运动障碍 苍白球、黑质损害：肌张力增高，运动减少及苍白球、黑质损害：肌张力增高，运动减少及 不自主的静止性震颤。不自主的静止性震颤。 新纹状体损害：肌张力减低，不自主运动增多。新纹状体损害：肌张力减低，不自主运动增多。 4.4.小脑系统病变的运动障碍小脑系统病变的运动障碍 主要表现为共济失调主要表现为共济失调 运动障碍运动障碍 不同部位神经病损的临床特点不同部位神经病损的临床特点 （一）肌肉病变（一）肌肉病变 肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌肥大、肌强直肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌肥大、肌强直 （二）周围神经病变（二）周围神经病变 神经支配区的感觉、运动和自主神经障碍神经支配区的感觉、运动和自主神经障碍 不同部位神经病损的临床特点不同部位神经病损的临床特点 （三）脊髓病变（三）脊髓病变 1. 1. 前角病变前角病变 节段性弛缓性瘫 无感觉障碍 2. 2. 后角病变后角