下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防-北京安贞医院

1、正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作n家族史家族史n年龄（男性年龄（男性4545岁，女性岁，女性5555岁）岁）n吸烟吸烟n肥胖肥胖n运动少运动少n生活不规律生活不规律n过度紧张（工作、生活压力大）过度紧张（工作、生活压力大）n饮食不健康饮食不健康缺血性跛行与神经源性

2、跛行的鉴别缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别 缺血性跛行缺血性跛行 神经源性跛行神经源性跛行 病状特点病状特点 肌肉疲劳，紧缩感肌肉疲劳，紧缩感 刺痛感、无力、肢体刺痛感、无力、肢体不灵活不灵活 症状部位症状部位 臀、髋、股、小腿及臀、髋、股、小腿及足部足部 相同相同 运动诱发症状运动诱发症状 是是 是或不是是或不是 跛行的步行范跛行的步行范围围 每次发病步行范围相每次发病步行范围相同同 变化不定变化不定 站立时出现症站立时出现症状状 否否 是是 症状缓解症状缓解 停止行走停止行走 常需要坐下或改变体常需要坐下或改变体位位Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CTA CTA DS

3、ADSA1 1、了解血管腔及管壁的形态、了解血管腔及管壁的形态2 2、测量血流速度、测量血流速度3 3、便捷且无损伤、便捷且无损伤磁共振血流成像得到越来越多的应用磁共振血流成像得到越来越多的应用近近4040年的研究显示年的研究显示间歇性跛行患者间歇性跛行患者 Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290一般治疗：一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；戒烟；控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有

4、效的控制餐后血糖更是治疗严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键；的关键； 注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死； 患肢运动法和高压氧治疗；患肢运动法和高压氧治疗； 肥胖、缺氧、维生素肥胖、缺氧、维生素C C 缺乏、精神紧张、情绪缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转

5、流血管血栓形成，促进侧枝自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。催眠药物。1.抗凝、祛聚治疗抗凝、祛聚治疗肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林，50mg 1次次/日。日。潘生丁潘生丁0.1-0.4mg/日日华法令华法令对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期复查复查INR。肝素肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者

6、，是首选抗凝方法。每对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每8小小时一次时一次;静脉注射，静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每体重每6-8小时一次小时一次,需需ACT监测。监测。低分子肝素低分子肝素(速避凝速避凝), 0.6ml 皮下注射皮下注射 1-2次次/日。日。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500 毫升分子量毫升分子量24万）万）,每日一次。每日一次。西洛他唑西洛他唑(Cilostazol)是是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名国内商品名培达培达)扩

7、张周围血管的双重作用扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片西洛他唑片200mg/日日, 50mg 2片片/次次,2次次/天天,疗程为疗程为6周。周。抵克力得抵克力得(Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次次/日。噻氯匹啶具日。噻氯匹啶具有较强的抗血小板作用有较强的抗血小板作用.波立维波立维( (氯比格雷氯比格雷) ) 手术和介入治疗前后手术和介入治疗前后 75mg 175mg 1片片/ /天天克克 赛赛 （低分子肝素钙）低分子肝素钙）0.6ml0.6ml皮下注射，皮下注射，2 2次次/ /日，日，7-107-10天为天为 1 1疗程，可连续或间断应用疗程，可连续或间断应

8、用2-32-3个疗程，同时辅以胰个疗程，同时辅以胰激肽释放酶激肽释放酶(TPK)(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。的肢体取得满意的疗效。西洛他唑西洛他唑 ( (国内商品名培达国内商品名培达) )能够抑制血小板聚集，具能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。等缺血症状。安步乐克安步乐克 (Anplag) 5(Anplag) 5羟色胺羟色胺(

9、5-HT(5-HT2 2 ) )受体阻滞剂具有受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。血管扩张作用抗血小板作用内皮机能改善作用动脉硬化进展血管内皮异常糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟血流、代谢下降血栓准备状态血管平滑肌细胞增殖抑制作用2.西洛他唑西洛他唑(国内商品名培达国内商品名培达) 此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动可增加下肢血流量，改善周围

10、血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。我科曾对脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。我科曾对西洛他唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血西洛他唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛他唑一天西洛他唑一天2次次(1次次50-100mg) 投药即可获得较满意的临床效果。未发现严重投药即可获得较满意的临床效果。未发现严重毒副作用。毒副作用。 Number 1, Part 2:S93Number 1, Part 2:S93VASCULAR VASCULAR Management of Periph

11、eral Arterial Disease(PAD)Management of Peripheral Arterial Disease(PAD)TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC)TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC)TASCTASCSURGERYSURGERYJ O U R N A L O FSUPPLEMENT TOSUPPLEMENT TOVOLUME 31VOLUME 31NUMBER 1NUMBER 1PART 2PART 2JANUARY2000JANUARY2000MosbyMo

12、sbySection A: IntroductionSection A: IntroductionSection B:Intermittent ClaudicationSection B:Intermittent ClaudicationSection C: Acute Limb IschemiaSection C: Acute Limb IschemiaSection D: Critical Limb IschemiaSection D: Critical Limb IschemiaDevelopedby theDevelopedby theTASC Working GroupTASC Wo

13、rking Group 欧洲欧洲 美洲的美洲的血管外科、血管内科、血管外科、血管内科、心内科、心内科、 放射放射科科領域領域相关的相关的1414个个学会学会共同推出的对共同推出的对 ASO（ （下肢动脉疾病下肢动脉疾病） ）进行进行全身全身性的性的診断診断 治疗的联合文本治疗的联合文本。 。 其中，培达作为间歇性跛行的一种治疗药其中，培达作为间歇性跛行的一种治疗药 物在文件中被列举，并加以单独介绍。物在文件中被列举，并加以单独介绍。欧洲欧洲/ /美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断 治疗方针治疗方针1414个个学会学会American College of Cardio

14、logy（美国心脏病学会）Canadian Society for Vascular Surgery（加拿大血管外科学会）Cardiovascular and Interventional Radiology Society ofEurope（欧洲心臓血管介入学会）European Society of Cardiology（欧洲心臓病学会）European Society for Vascular Surgery（欧洲血管外科学会）French Society of Vascular Surgery（法国血管外科学会）College Francais de Pathologie Vascul

15、aire（法国血管病理学会）German Society of Vascular Surgery（德国血管外科学会）German Society of Angiology（德国脈管学会）International Society for Cardiovascular Surgery（国際心血管外科学会）International Union of Angiology（国際脈管学会）Society of Cardiovascular &Interventional Radiology（心血管介入学会）Society for Vascular Medicine and Biology（血管内科生物

16、学学会）Society for Vascular Surgery（血管外科学会）安步乐克安步乐克 (Anplag) 5(Anplag) 5羟色羟色胺胺(5-HT(5-HT2 2 ) )受体阻滞剂具有降受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。感的作用。100mg tid100mg tid实验结论：实验结论：实验结论：实验结论：3.克赛皮下注射治疗克赛皮下注射治疗 克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长，克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长，是普通肝素的是普通肝素

17、的2 - 3倍，因此倍，因此2次次/日即可；其不与血浆蛋日即可；其不与血浆蛋白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室中其还具有纤溶作用。我科应用克赛中其还具有纤溶作用。我科应用克赛0.6ml皮下注射，皮下注射，2次次/日，日，7-10天为天为 1疗程，可连续或间断应用疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，个疗程，同时辅以胰激肽释放酶同时辅以胰激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。多例濒临坏死的肢

18、体取得满意的疗效。 主髂动脉闭塞的高危患主髂动脉闭塞的高危患者首选解剖外途径治疗者首选解剖外途径治疗下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。除了主髂动脉闭塞的腹主题。除了主髂动脉闭塞的腹主- -髂或腹主髂或腹主- -股动脉人工股动脉人工血管转流长期效果好，如安贞医院报道近血管转流长期效果好，如安贞医院报道近300300例例主髂动主髂动脉重建脉重建5 5年通畅率可达年通畅率可达82%82%，腹股沟以远的血管转流术腹股沟以远的血管转流术的通畅率并不满意。目前仍是以自体大隐静脉为首选，的通畅率并不满意。目前仍是以自体大隐静脉为首选，5 5年

19、通畅率约年通畅率约70%70%。而而人工血管长期通畅率更低人工血管长期通畅率更低，尤其，尤其是膝下血管重建，是膝下血管重建，5 5年通畅率仅有年通畅率仅有50%50%左右左右。因此膝关。因此膝关节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材料。料。 PAODPAOD的腔内治疗下肢缺血仍局限于短的腔内治疗下肢缺血仍局限于短段髂股动脉病变，段髂股动脉病变，股浅动脉以远的疗效不佳，股浅动脉以远的疗效不佳，3 3年通畅率年通畅率低于低于60%60%。 包括经皮血管腔成形术包括经皮血管腔成形术(PTA)(PTA)及血管内支架置入术及血管内支架置入术 对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法。对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法。 血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试。进行有益的尝试