第08章损伤病人的护理

1、o 授课时间：授课时间： 2011.9.52011.9.5 o 授课班级：授课班级： 20102010护理护理1.2.31.2.3班班 o 授课人：李薄冰授课人：李薄冰 第八章 损伤病人的护理 第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理 第二节第二节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理 第三节第三节 伤口护理伤口护理 学习目标学习目标 o 重点：创伤、烧伤病人的护理评估和各项重重点：创伤、烧伤病人的护理评估和各项重 要护理措施；清创和换药的原则要护理措施；清创和换药的原则 o 难点：烧伤程度及面积评估，静脉补液和创难点：烧伤程度及面积评估，静脉补液和创 面护理面护理 1.机械性损伤：机械性损伤：又称

2、创伤，为损伤最常见的又称创伤，为损伤最常见的 原因。原因。 2.物理性损伤物理性损伤 3.化学性损伤化学性损伤 4.生物性损伤：生物性损伤：除可引起局部机械性损伤外，除可引起局部机械性损伤外， 还可经伤口带入毒素和致病微生物。还可经伤口带入毒素和致病微生物。 炎症反应炎症反应 约约3 35 5日日 组织增生和肉芽形成组织增生和肉芽形成 1 12 2周周 组织塑形组织塑形 约需约需1 1年年 年龄年龄 营养状况营养状况 慢性疾病慢性疾病 药物药物 伤口因素伤口因素 一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合 p 治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创 造条件，争取达到一期愈

3、合。造条件，争取达到一期愈合。 创创 伤伤 一一 期期 愈愈 合合 模模 式式 图图 1.1.创缘整齐，创缘整齐， 组织破坏少组织破坏少 2.2.经缝合，创经缝合，创 缘对合，炎症缘对合，炎症 反应轻反应轻 3.3.表皮再生表皮再生 ，少量肉芽，少量肉芽 组织从伤口组织从伤口 缘长入缘长入 4.4.愈合后少愈合后少 量疤痕形成量疤痕形成 创创 伤伤 二二 期期 愈愈 合合 模模 式式 图图 1.1.创口大，创口大， 创缘不整，创缘不整， 组织破坏多组织破坏多 2.2.伤口收缩伤口收缩 ，炎症反应，炎症反应 重重 3.3.肉芽组织肉芽组织 从伤口底部从伤口底部 及边缘将伤及边缘将伤 口填平，然口

4、填平，然 后表皮再生后表皮再生 4.4.愈合后愈合后 形成疤痕形成疤痕 大大 分类分类 损伤处皮肤或黏膜完整性保损伤处皮肤或黏膜完整性保 持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损 伤。伤。 （1）挫伤）挫伤 （2）扭伤）扭伤 （3）挤压伤：）挤压伤：挤压综合征挤压综合征 （4）爆震伤）爆震伤(冲击伤冲击伤) 受伤部位皮肤或黏膜完整性受伤部位皮肤或黏膜完整性 遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。 （1）擦伤）擦伤 （2）刺伤）刺伤 （3）切割伤）切割伤 （4）裂伤）裂伤 （5）撕脱伤）撕脱伤 （6）火器伤）火器伤 o 应询问

5、有无锐器、弹片、钝性暴力及高应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高 气浪等暴力作用于身体气浪等暴力作用于身体 o 了解受伤的时间、部位、所处姿势以及了解受伤的时间、部位、所处姿势以及 伤后处理经过伤后处理经过 o 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，开放性创开放性创 伤者还可见到伤口和出血。伤者还可见到伤口和出血。 严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致 的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引 发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。发的体腔内疼痛，在确诊前慎

6、用麻醉止痛剂。 严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远 端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。 神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位 价值。价值。 o 轻者无明显全身表现轻者无明显全身表现 o 重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸 加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应 综合征的表现综合征的表现 o 血常规和血细胞比容检查可了解失血情血常规和血细胞比容检查可了解失血情 况及感

7、染情况况及感染情况 o 尿常规可提示泌尿系统有无损伤尿常规可提示泌尿系统有无损伤 o 血液电解质化验和血气分析可了解体液血液电解质化验和血气分析可了解体液 平衡失调状况平衡失调状况 o 胸腹腔穿刺检查可判断内脏受损破裂情况胸腹腔穿刺检查可判断内脏受损破裂情况 o 导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤 o X X线检查可证实骨折、气胸、气腹等线检查可证实骨折、气胸、气腹等 o 超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝 脾包膜内破裂状况脾包膜内破裂状况 o CTCT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部 实质性器官、

8、腹膜后损伤实质性器官、腹膜后损伤 o MRIMRI有助有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤 保存生命第一，恢复功能第保存生命第一，恢复功能第 二，顾全解剖完整性第三。二，顾全解剖完整性第三。 1迅速抢救生命迅速抢救生命 2维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅 3包扎伤口及止血包扎伤口及止血 4妥善固定骨折妥善固定骨折 5稳妥转运病人稳妥转运病人 o 授课时间：授课时间： 2011.9.72011.9.7 o 授课班级：授课班级： 20102010护理护理1.2.31.2.3班班 o 授课人：李薄冰授课人：李薄冰 o 烧伤的主要致死原因有窒息、低血容量性休克烧伤的主要致死原因有窒

9、息、低血容量性休克 （失液）、烧伤后全身感染和多系统器官功能（失液）、烧伤后全身感染和多系统器官功能 衰竭。衰竭。 o 本节主要讨论热力烧伤。本节主要讨论热力烧伤。 o 热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间， 同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。 o 受伤史：区分是何种原因导致烧伤。了解热原种受伤史：区分是何种原因导致烧伤。了解热原种 类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组 织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急 救措施；

10、了解既往病史和近期健康状况。救措施；了解既往病史和近期健康状况。 o 影响伤情的因素：小儿、老年人、孕妇及活动不影响伤情的因素：小儿、老年人、孕妇及活动不 方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和 意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。 o 通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了 解病人的身体状况、并发症发生的可能性和解病人的身体状况、并发症发生的可能性和 危险性、病情的严重性和预后。危险性、病情的严重性和预后。 o 新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌新九分法

11、适用于较大面积烧伤的评估；手掌 法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法 的补充。的补充。 o 度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上 皮再生来源，必须靠植皮而愈合。皮再生来源，必须靠植皮而愈合。 o 某成人头面部及右上肢烧伤，估计烧伤面积为某成人头面部及右上肢烧伤，估计烧伤面积为 o 某病人被开水烫伤手背部，局部水疱，泡壁薄，剧某病人被开水烫伤手背部，局部水疱，泡壁薄，剧 痛，烧伤深度为痛，烧伤深度为 o 病人体重病人体重60kg，烧伤面积，烧伤面积50%，其第一个，其第一个24小小 时补液总量为时补液总量为 第二个第二个

12、24小时补液总量为小时补液总量为 o 3岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为 o 6岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧 伤面积是伤面积是 o 现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因， 脱离现场和进行必要的急救。脱离现场和进行必要的急救。 o 对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好 转运前的准备并及时转运。转运前的准备并及时转运。 o 抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时， 病人应横卧或取

13、头在后、足在前的卧位，以防病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防 脑缺血。脑缺血。 o 火焰烧伤：火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻 滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向 深部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就深部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就 近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑 打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤机会。打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤机会。 o 热液烫伤：热液烫伤：热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪 开取下，以免强力剥脱而

14、撕脱水疱皮。开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。 o 小面积烧伤：小面积烧伤：立即用清水连续冲洗或浸泡，既立即用清水连续冲洗或浸泡，既 可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。 o 酸碱烧伤：酸碱烧伤：即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服， 以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当 延长。延长。 o 生石灰烧伤：生石灰烧伤：先去除石灰粉粒，再用清水长先去除石灰粉粒，再用清水长 时间冲洗，以免生石灰遇水产热加重损伤。时间冲洗，以免生石灰遇水产热加重损伤。 o 电击伤：电击伤：迅速使病人脱离电源；呼吸心

15、跳停迅速使病人脱离电源；呼吸心跳停 止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按 压等复苏措施。压等复苏措施。 o 男性，男性，2828岁，体重岁，体重60kg60kg，火焰烧伤，火焰烧伤3h3h急诊入院，急诊入院， 体检：脉搏体检：脉搏9090次分，血压次分，血压12128KPa8KPa，神清烦，神清烦 躁，表情痛苦，头面部、双臂、双大腿烧伤，躁，表情痛苦，头面部、双臂、双大腿烧伤， 腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛 觉迟钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮觉迟钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮 湿，有散在小出

16、血点，水肿明显，问：湿，有散在小出血点，水肿明显，问： 烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？ 面部面部 双臂双臂 双大腿双大腿 腹部散在腹部散在 p 烧伤程度如何？烧伤程度如何？ 伤后第一个伤后第一个24小时补液总量为多少？小时补液总量为多少？ 含钠晶体液和胶体液各占多少？含钠晶体液和胶体液各占多少？ 水分占多少？水分占多少？ 创面的早期护理创面的早期护理 o 病人休克基本控制后，在良好的麻醉和病人休克基本控制后，在良好的麻醉和 无菌条件下应尽早进行简单清创。无菌条件下应尽早进行简单清创。 o 清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、 背

17、部、会阴部进行。背部、会阴部进行。 o 浅浅度创面的完整水疱予以保留，已破损、度创面的完整水疱予以保留，已破损、 撕脱及深度创面上的水疱予以去除。撕脱及深度创面上的水疱予以去除。 o 适用于四肢适用于四肢度、度、度烧伤。度烧伤。 o 目的：减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创目的：减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创 面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗 出、减轻创面水肿。出、减轻创面水肿。 o 方法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方方法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方 法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意

18、肢 端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意 抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位 和髋关节外展位。和髋关节外展位。 o 适用于适用于度烧伤、特殊部位（头面部、颈度烧伤、特殊部位（头面部、颈 部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、 真菌）的创面、大面积创面。真菌）的创面、大面积创面。 o 病房应具备以下条件：病房应具备以下条件：室内清洁，有必室内清洁，有必 要的消毒和隔离条件；室温要的消毒和隔离条件；室温28283232， 湿度湿度60607070；便于抢救治疗。；便于抢救治疗。

19、o 授课时间：授课时间： 2011.9.8/92011.9.8/9 o 授课班级：授课班级： 20102010护理护理1/2.31/2.3班班 o 授课人：李薄冰授课人：李薄冰 o 纠正不良的舒适体位（如握拳位），维纠正不良的舒适体位（如握拳位），维 持并固定肢体于功能位。持并固定肢体于功能位。 o 如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸 直位，手部固定在半握拳的姿势且指间直位，手部固定在半握拳的姿势且指间 垫油纱以防粘连。垫油纱以防粘连。 o 呼吸道烧伤：呼吸道烧伤： o 头面颈部烧伤：头面颈部烧伤： o 会阴部烧伤：会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外保持局部干

20、燥，将大腿外 展，使创面暴露；避免大小便污染，便展，使创面暴露；避免大小便污染，便 后使用生理盐水清洗肛门、会阴部；注后使用生理盐水清洗肛门、会阴部；注 意保持创面周围的清洁。意保持创面周围的清洁。 o 某成年男性，体重某成年男性，体重60kg60kg，当日上午，当日上午8 8时不慎被沸水烫时不慎被沸水烫 伤，一小时后被送往医院。检查见：神清，脉搏伤，一小时后被送往医院。检查见：神清，脉搏9696 次次/ /分，血压分，血压13.3/9.3kPa13.3/9.3kPa。颜面、胸、腹部、两前。颜面、胸、腹部、两前 臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约三个手臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约

21、三个手 掌面积掌面积度、度、度烧伤。度烧伤。1010时开始静脉输液，时开始静脉输液，1111时时 入手术室清创，入手术室清创，1313时返回病房。问：时返回病房。问： （1 1）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么？）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么？ （2 2）伤后第一个）伤后第一个2424小时补液总量是多少？液体应如何小时补液总量是多少？液体应如何 分配？分配？ （3 3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补液？）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补液？ o 伤口护理的主要内容是清创和换药。伤口护理的主要内容是清创和换药。 o 清创是处理开放性损伤最重要、最基本、最清创是处理开放性损伤

22、最重要、最基本、最 有效的手段。有效的手段。 o 换药是外科的一项基本技术操作，是提高外换药是外科的一项基本技术操作，是提高外 科治疗效果的关键措施之一。科治疗效果的关键措施之一。 o 合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放 置、科学的敷料更换间隔时间，是保证伤口置、科学的敷料更换间隔时间，是保证伤口 愈合的重要条件。愈合的重要条件。 清创时机的选择：时间并非绝对指标，还需考虑其它清创时机的选择：时间并非绝对指标，还需考虑其它 影响感染形成的因素。影响感染形成的因素。 o 若伤口污染极其严重，若伤口污染极其严重，46小时即可转化为感染小时即可转化为感染 伤

23、口，清创有可能促进炎症扩散。伤口，清创有可能促进炎症扩散。 清创步骤（补充）：清创步骤（补充）： o 清创后的伤口内还应酌情放置各种引流物，以促使清创后的伤口内还应酌情放置各种引流物，以促使 分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽 生长。生长。 o 包扎：保护伤口、减少污染、固定敷料、有助止血。包扎：保护伤口、减少污染、固定敷料、有助止血。 包扎后酌情使用外固定。包扎后酌情使用外固定。 一般下列情况不安排换药：一般下列情况不安排换药：晨间护理时晨间护理时病人进病人进 餐时餐时病人睡眠时病人睡眠时家属探视时家属探视时手术人员上手术手术人员上手术

24、台前。台前。 o 棉球有棉球有75乙醇棉球（消毒）和生理盐水棉球乙醇棉球（消毒）和生理盐水棉球 （清洗），应分置于换药碗两侧，勿混在一起。（清洗），应分置于换药碗两侧，勿混在一起。 o 无菌镊无菌镊2把，把，1把用于传递无菌物品，把用于传递无菌物品，1把用于操作、把用于操作、 接触伤口。接触伤口。 o 换药碗换药碗2个，其中个，其中1个用于放置无菌物品，个用于放置无菌物品，1个覆盖个覆盖 在盛有无菌物品的治疗碗上。在盛有无菌物品的治疗碗上。 o 引起咬伤的因素很多，最常见的是猫狗咬伤、引起咬伤的因素很多，最常见的是猫狗咬伤、 毒蛇咬伤和毒虫螫伤。毒蛇咬伤和毒虫螫伤。 o 有伤口或伤痕，并带有致

25、病微生物（细菌和有伤口或伤痕，并带有致病微生物（细菌和 病毒）的沾染，可能继发感染。病毒）的沾染，可能继发感染。 o 咬伤后立即处理伤口。用双氧水和无菌生理咬伤后立即处理伤口。用双氧水和无菌生理 盐水反复冲洗伤口，必要时扩大伤口，不予盐水反复冲洗伤口，必要时扩大伤口，不予 缝合，以利引流。缝合，以利引流。 o 必须密切观察伤人的猫狗，应及时隔离（暂必须密切观察伤人的猫狗，应及时隔离（暂 不处死），判别是否患有狂犬病。若动物存不处死），判别是否患有狂犬病。若动物存 活活2周以上，可排除狂犬病。周以上，可排除狂犬病。 o 在伤处可留一对较深的齿痕，蛇毒进入组织后在伤处可留一对较深的齿痕，蛇毒进入组织后 再进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须再进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须 急救治疗。急救治疗。 先使伤口发麻，并向近心侧蔓延，最后导先使伤口发麻，并向近心侧蔓延，最后导 致呼吸麻痹和肌瘫痪，如金环蛇和银环蛇；致呼吸麻痹和肌瘫痪，如金环蛇和银环蛇； 可使伤处肿痛，并向近心侧蔓延，最后导可使伤处肿痛，并向近心侧蔓延，最后导 致机体广泛出血和溶血，如竹叶青和五步蛇；致机体广泛出血和溶血，如竹叶青和五步蛇； 兼有神经毒和血循毒的