医疗器械经营企业许可证申请表_第1页
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文档简介

1、医疗器械经营企业许可证申 请 表拟办企业名称： 拟法定代表人： 重庆市食品药品监督管理局沙坪坝区分局制填 表 说 明1、 本表须一式二份，经重庆市食品药品监督管理局沙坪坝区分局批准后，分局和企业各存一份。2、 表中“拟办企业名称”应填写经工商管理部门预先核准的拟成立企业名称。3、 表中“经济性质”：指有限责任公司、全民所有制、集体所有制、股份制（合作）、中外合资、中外合作、外商独资等。4、 表中“经营方式”：指批发、零售。5、 表中“场所产权”：指自有产权（法人或法定代表人所有）、租赁(应写明租期)。6、 表中“管理类别” 指类、类；“类代码名称”指医用电子仪器设备等。企 业 基 本 情 况企

2、业名称注册地址邮 编仓库地址电 话经济性质经营方式网 址拟法定代表人学历专业职称拟企业负责人学历专业职称拟质量管理人学历专业职称拟质量检验人学历专业职称企 业 资产 状 况注册资金（万元）流动资金（万元）经 营 场所 状 况场所产权总面积（m2）办公场所（m2）质检部门（m2）仓库面积（m2）企 业 人员 状 况职工总数其中技术人员专职检验 员高 级中 级初 级受专业培训人员企业保存的有关法律、法规、规章目录序 号名 称企业管理制度目录序 号名 称检验仪器储存设备目录仪 器 设 备 名 称规 格 型 号用 途数 量由供货方提供质量担保及售后服务申请经营品种目录类代码名称序 号管理类别物理治疗及

3、康复设备6826手术室、急救室、诊疗室设备及器具及及6854医用高分子材料及制品6866中医器械6827植入材料及人工器官6846检 查 记 录检查项目基本分得 分缺 项1、企业管理2、人员条件3、设施与设备4、进货与验收5、储存与运输6、销售与售后服务100分100分80分80分60分80分实际得分： 得分率： %检查结论： 检查组成员： 检查组组长： 分 局 印 章 年 月 日拟法定代表人： 年 月 日审 核 意 见分管局领导意见局 领 导核 准根据医疗器械监督管理条例和医疗器械经营企业许可证管理办法规定，经审查，你单位符合医疗器械经营企业的开办条件，同意核发医疗器械经营企业许可证。局 长： 年 月 日 申 报 资 料 真 实 性自 我 保 证 申 明本单位根据医疗器械监督管理条例和医疗器械经营企业许可证管理办法的规定

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