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1、编号：JDJCPXZX/JC2014-0原始记录受检单位： 检测单位：检测时间： 放射防护监测原始记录表单位:地址:邮编:负责人:电话:科室负责人:电话:监测地点:监测仪器：监测时间:机房屏蔽与防护设施表防 护 屏 蔽屏蔽体相邻场所屏蔽厚度东墙南墙西墙北墙天花板地板病员出入防护门工作人员防护门观察窗防护设施通风设施警示标识工作指示灯工作人员防护用品医用X射线辐射工作场所及周围环境空气比释动能率装置名称机器型号生产厂家技术参数设备编号出厂日期测试条件位置KVmA曝光时间(s)检测方法依据医用X射线诊断卫生防护要求(GBZ130-2013 ； 单位：Qv?h-1监测位置操作位头位胸位腹位观察窗中心

2、上边框下边框左边框右边框工作人员出入 门门中心上边框(11)下边框(12)左边框(13)右边框病员出入门(14)门中心(15)上边框(16)下边框(17)左边框(18)右边框监测位置机房地下、房 顶及四周墙壁(19)机房屋顶上(20)机房地面下(21)机房东墙(22)机房西墙(23)机房南墙(24)机房北墙环境本底辐射：(pSv?h-1)测试位置示意图监测人：陪同人：用诊断X射线机质量控制（QC）检测原始记录检测项目（摄影部分）1、管电压指示的偏离，有用线束半值层，曝光时间指示的偏离检测条件（kV /mA/ms）管电压 （kV）曝光时间（ms）空气比释 动能（mGy）半值层 （HVL）电流 时间积 （mAs）管电流 （mA）2、自动照射量控制响应曝光条件一块铝板（mGy）两块铝板（mGy）3、自动照射量控制重复性mAs读数mAs读数mAs读数mAs读数mAs读数4、有用线束与影像接受器平面垂直度的偏离，光野与照射野中心的偏离，光野与照射野四边的偏离A1A2B1B2C垂直度5、照射野与影像接受器尺寸的偏差C1C2D1D2检测项目（透视部分）1、透视受检者入射体表空气比释动能率典型值机器类型探测器位置影像增强器位置空气比释动能率 mGy/min备注有影像增强器X射线管球 在床上床上30cm距焦点最近2、空间分辨力影像增强器输入屏尺寸350310230150分辨最低线对

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