风湿热和风湿性心脏病课件文档资料

1、|重点重点风湿热的临床表现（包括小儿风湿热的临床特征）诊断、治疗及预防复发|难点难点临床表现及风湿热的诊断|风湿热风湿热是一种与a组型溶血性链球菌感染有关、累及多个系统的炎症性疾病，属于结缔组织病。常以心脏、关节受累。|临床特点：临床特点：发热、心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑。初发年龄为515岁，易复发，遗留心脏瓣膜病。|年龄：年龄：515岁多见（初发）、复发多在 初发35年内|性别：性别：女性略多于男性|地域：地域：气候多变的温带地区 国内以东北和华北地区发病率较高|发病率：发病率：发展中国家 119%0 发达国家0.01%0以下 我国1.99 %0|季节：季节：寒冬、早春居多（

2、12月至翌年2月） |arf年发病率为20.05/10万|复发率与死亡率均为零。|年龄：arf以917岁多见|季节：秋冬春季较多|地区：地区差异大，四川最高，广东最低，南方高于北方；农村多于城市。|与链球菌感染有关，但并非由链球菌感染直接所致。依据有：| 1、发病前24周有链球菌咽峡炎病史；|2、链球菌感染流行后常继以风湿热的发病率增高；|3、风湿热患者血清中抗链球菌相关抗体滴度明显增高；|4、早期彻底治疗链球菌感染可预防风湿热发生，对已患风湿热者预防链球菌感染可使复发率明显下降；|目前认为：目前认为：风湿热是风湿热是a组组型溶血性型溶血性链球菌咽峡炎的晚期并发症，是一链球菌咽峡炎的晚期并发症

3、，是一种变态反应种变态反应自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。 链球菌细胞结构:1.荚膜: 链球菌的最外层透明质酸酶，其结构与人体透明质酸酶类似，完整而粘滑的荚膜可抗细胞的吞噬作用，无抗原性。2.细胞壁：从外向内可分为三层： 蛋白质抗原为特异性抗原含m、t、r、s，抗原成分，其中m抗原与致病有关， 与人体心肌与原肌球蛋白有交叉抗原性。 多糖成分含有m乙酰氨基葡萄糖，与人体心脏瓣膜糖蛋白有交叉抗原性。 粘多肽 由丙胺酸等组成，有抗原性，与结缔组织结节性损害有关。 3. 细胞膜为脂蛋白形成，与人心肌有交叉抗原性。 | a组型溶血性链球菌| 咽部感染| 相应抗体| 心瓣膜、心肌结缔组织 链球菌有关| 交

4、叉抗原性 （m蛋白） 抗感染反应|ii型变态反应 免疫复合物 清除作用| iii型变态反应| 风湿热风湿热 心脏炎、关节炎等| 自身免疫反应 抗心肌抗体|部位：部位：全身结缔组织中的胶原纤维|基本病变：基本病变：炎症和特征性的“风湿小体”|病理过程：病理过程：三期：| 1、渗出变性期：、渗出变性期：结缔组织渗出炎症反应，基质水肿、淋巴细胞、浆细胞浸润，浆膜腔纤维炎性渗出或浆液渗出。1月左右。心脏、关节、皮肤|2、增殖期（肉芽肿期）、增殖期（肉芽肿期）：形成具有特征性的风湿性肉芽肿（风湿小体，aschoff body) 。持续23月。心脏、皮肤。|3、硬化期（瘢痕期）：、硬化期（瘢痕期）：细胞成

5、分减少，出现纤维母细胞，产生胶原纤维，并变为纤维细胞，整个小体形成梭形小瘢痕。约23月。心肌、内膜。|唯一后遗损害：心脏瓣膜。|一、前驱症状：链球菌性咽峡炎|二、非特异性症状：发热、多汗、神萎、腹痛、鼻衄等。关节炎关节炎(arthritis)特点：特点：游走性、多发性、大关节性，局部表现为红肿、热痛、功能障碍，儿童风湿热关节痛比关节炎多见，关节炎与病情严重程度无关。 病变关节无畸型变。心脏炎心脏炎(carditis)心内膜炎心内膜炎(endocarditis)： 1：杂音：二尖瓣、主动脉瓣受损。反复发作形成质器性瓣膜病变（二尖瓣关闭不全需半年，狭窄需2年左右）。 2：心脏扩大；心肌炎心肌炎(m

6、yocarditis)： 1：心率改变；2：心律失常；3：心音改变； 4：心脏扩大；5：心力衰竭。心外膜炎心外膜炎(pericarditis)：心前区疼痛、呼吸困难或端坐呼吸，心包磨擦音或心包积液。全心炎(pancarditis)：心内膜、心肌、心外膜炎。舞蹈病舞蹈病(sydenhamchorea) 女性 812岁女孩多见，累及锥体外系风湿性神经系统疾病。特征：特征：全身性或局部（面部，四肢为主）不自主，无目的的快速运动，运动障碍于兴奋或注意力集中时加剧（表演性），入睡后即消失，早期以情绪和性格变化为突出表现。病程呈自限性，13个月不等，单独或伴其他主症。约40%伴心脏炎。皮肤损害皮肤损害风湿

7、性皮肤损害表现多种多样，常见有两种：皮下结节皮下结节(nodules)：呈圆形、质硬、活动无压痛，分布于关节伸侧骨质隆起或肌腱附着处。环形红斑环形红斑(erythema marginatum)：呈环形或半环形，如钱币大小，色淡红或暗红，边缘稍隆起，环内肤色正常，常速现速消，反复出现。|1 、多发于学龄前儿童|2 、心脏受损重，关节受累轻。|3 、舞蹈病|4、 易复发，导致心脏瓣膜病|5 不典型或隐匿性心脏炎。|定义：风湿热反复发作且病程较久者（1/22年），可因炎性病变修复过程在瓣膜或腱索上产生疤痕亦缩造成器质性瓣膜损害。|分类：|二尖瓣病变（狭窄与关闭不全）：最多，70%|主动脉瓣病变（狭窄

8、与关闭不全）：次，20%|三尖瓣与肺动脉瓣病变 少 |联合瓣膜病：二尖瓣+主动脉瓣 二尖瓣关闭不全轻重程度的特点严重病例轻度至中度病例症状较重轻度至中度第三心音明显无杂音全收缩期杂音仅有收缩早期或晚期杂音心电图房颤，左心室肥厚正常窦律，无左心室肥厚，或仅有左心室高电压x线摄片左心房、左心室极大，肺充血征左心房不大或中度增大，无肺充血或中度肺义血超声心动图可见左房、左室扩大，左房明显。收缩有力或无力，可见断裂的腱索回声左心室壁运动正常，左心室不大或中等度增大，或左心房增大二尖瓣狭窄轻重程度特点严重病例轻度至中度病例症状严重轻微杂音全舒张期杂音仅有或晚期舒张期杂音心音图第二心音至开瓣音间隔窄宽心电

9、图心房颤动，右心室肥厚正常窦性心律，无心室肥厚x线摄片左心房大、瓣膜钙化，肺充血左心房中度大，无瓣膜钙化，轻度肺充血超声心动图瓣膜明显增厚，伴有运动受限中度瓣膜异常|轻度或中度病人无明显症状|心绞痛|左心功能不全 右心功能不全|主动脉瓣第二听诊区即胸骨左缘3、4肋间可听到一音调比较讥的吹风性舒张早中期杂音|主动脉第二心音减弱或消失，当主动脉压力增高时常加强|主动脉瓣区常有喷射性收缩期杂音，在心尖部亦可听到舒张晚期杂音（austin-flint杂音）|周围血管征：|x线检：左心室增大，中度以上病例左室增大明显，左室向下延长成靴形心脏。透视下可见主动脉及左心室搏动加强|心电图：正常或显示左心室肥厚

10、。如有二尖瓣关闭关闭不全，则可有左房大，右室大和肺充血|超声心动图：主动脉在舒张不能关闭成一条线，而成两条回声，两条回声间距离1mm，有时在闭合线上可见有细震颤。主动脉瓣开放和关闭速率加快，二尖瓣前叶有舒张期细震颤。 链球菌感染的证据：|1 抗链球菌抗体测定： aso500 ask（抗链球菌激酶） ak1（抗明值酸酶） 意义：近期有过链球菌感染史，不反映风湿活动性，对风湿热无确诊价值。|2 咽链球菌培养或抗原检查。| 风湿热活动期实验室指标风湿热活动期实验室指标 |esr crp阳性阳性 wbc 心电图心电图pr间期延长。间期延长。| 意义：观察风湿活动的动向，意义：观察风湿活动的动向，对诊断

11、价值不大。对诊断价值不大。 急性风湿热诊断规范：jones 标准 （九二年修订） 主要表现 次要表现 a组链球菌证据心脏炎 临床表现： 咽拭子培养阴性 多发性关节炎 发热 快速链球菌抗原 舞蹈病 关节痛 试验阳性 环节红斑 实验室检查： 链球菌抗体滴度 皮下结节 急性期反应物增加 增高 esr crp p-r间期延长 诊断条件：两个主要表现或一个主要表现加两个次要表现，并有近期链球菌感染依据者,排除与风湿热类似的其他疾病。 |风湿活动性指标：|1、风湿热临床表现；|2、esr crp wbc，进行 | 性贫血；|3、 p-r间期延长。慢性风湿性瓣膜病，判断有无风湿活动的诊断参考条件： 1.原有

12、器质性杂音性质变化或有新的病理性杂音。 2.近来出现无明显诱因的心脏增大或心力衰竭。 3.心力衰竭难以控制，毛地黄耐受量降低，且出现中毒表现。 4.新近出现各种心律失常，或未用毛地黄而安静情况下窦性心动过速100次分。 5. 心衰时血沉正常，心衰控制后或心脏手术后出现能排除其他原因所致的血沉增速。 6. 近期上感后出现发热、出汗、乏力、关节酸痛，心衰症状出现或加重。 7. 出现风湿热的心外表现。 8. 抗风湿试验治疗后病情显著好转。 风湿热与幼年型类风湿鉴别 要点 风湿热 幼年型类风湿病年龄 515岁 3岁内多见关节炎特点 游走性，多发 非游走性，小关节 大关节，无后遗形 关节面破坏，畸形心脏

13、炎特点 重、心脏瓣膜病变 轻、无心脏瓣膜病变 风湿热与病毒性心肌炎鉴别 要点 风湿热 病毒性心肌炎年龄 515岁 4岁内病史 链球菌感染史 病毒感染史杂音 明显病理性杂音 多不明显心律失常 少见 多见心肌受损变化 不明显 早期明显链球菌抗体 阳性 阴性其他 风湿热其他表现 病毒感染其他表现治疗反应 抗风湿有效 抗风湿无效慢性化 瓣膜病 心肌病 病理性杂音与生理尽可杂音鉴别要点 器质性 功能性部位 瓣膜听诊区 肺动脉瓣区或心炎部性质 吹风性、粗糙吹风样 柔和强度 常在3/6级以上 2/6级以下持续时间 长、常收缩期遮盖第一心音 短、不掩盖第一心音传导方向 广、远 局限心脏大小 房室扩大 正常|抑

14、制炎症过程，最大限度地减轻心脏和关节的损害；|消除咽部gas感染；|缓解症状。|（一）、休息（一）、休息 期限取决于是否有风湿活动，心脏炎程度及心功能状态。|1. 急性期，无心脏：卧床休息2周，逐渐恢复活动，2周后达正常活动水平。|2. 心脏炎，无心脏扩大：卧床休息4周后于4周内渐恢复活动。|3. 心脏炎，伴心脏扩大：卧床休息6周后于6周内渐恢复活动。|4. 心脏炎伴心功能不，卧床休息8周，在以后3个月逐渐恢复活动。|（二）控制感染 p.n.c 6080u tm 7-10天 青过敏者，红霉素：30-50mg/kg qid。|1水杨酸盐制剂水杨酸盐制剂 无心脏炎者选用。|阿斯匹林：80-100m

15、g/kgd q6h|风湿活动控制：减半量，疗程3-6w|注意：副作用：出血倾向，服用vit k|胃肠道反应，饭后，肠溶，可加用氢氧化铝。|中毒反应：耳鸣、失聪、眩晕、呼吸加深,酌情减量或停药，改用激素。|2肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 心脏炎，高热者。| 强的松 1.52.0mg/kgd-1| 严重心脏炎 可先用地塞米松静滴，病情好转后再改服强的松，风湿活动控制（2-4w）减量每天日减2.5mg,直至10mg/日，维持1-2w，总疗程8-12w，停药前两周内加服阿斯匹林（以防反跳现象）。 舞蹈病的治疗：|镇静剂+抗风湿治疗（阿斯匹林） 充血性心力衰竭治疗：| 1. 大剂量激素：地米松 0.3-

16、0.5mg/kgd-1| 2. 洋地黄制剂：剂量减少1/2-2/3| 3. 利尿剂：速尿| 4. 基础治疗：氧疗、低盐饮食等风湿热初发预防（一级预防或原发性预防）风湿热初发预防（一级预防或原发性预防）| 目的：预防根治咽部链球菌感染，预防风湿热发生。| 措施（1）增强体质，提高生活水平。| （2）反时，彻底治疗链球菌感染。风湿热复发预防（二级预防或继发性预防）风湿热复发预防（二级预防或继发性预防）| 目的 对患风湿热患者预防复发。| 措施 青霉素60万单位（6岁）/120万单位（6岁），每月一次，长期预防性用药。| 疗程（1）无心脏炎5年，无心脏受损。| （2）轻度心脏炎，治疗后10年仍未发展

17、为瓣膜病。| （3）慢性风心病，终身预防用药。|初发心脏炎轻重及复发为决定风湿性心脏病预后的主要因素。在初发时心脏即明显受累者，多次复发者以及并发心力衰竭者预后不佳；|风湿热复发的摹拟性：即初发时为心脏炎，复发时仍有心脏炎。|儿童急性风湿热后发生心瓣膜病变者为60%（成人10%20%），复发二次以上者可高达90%。|治疗时无心脏炎者，10年后发生心瓣膜病6%，心尖部有级收缩期杂音者30%，心尖部级收缩期杂音者26%，心尖部两期杂音者37%，心底部杂音者45%，心力衰竭者68%，开始已有心脏病变者67%|舞蹈病预后良好，往往经410周自然痊愈，很少复发，但少数病人可遗留有神经精神症状。舞蹈病如经抗风淡治疗与预防，则风湿热的复发率可减至10%，否则半数病人可复发，有些病人以后出现瓣膜