输血科质量手册

1、血 库 质 量 手 册济南市第x人民医院检验科目 录第一部分 输血相关法律法规 一、 中华人民共和国献血法1998二、医疗机构临床用血管理办法1999三、临床输血技术规范2000四、山东省输血科基本标准2006 第二部分 医院输血管理委员会职责一、 医院输血管理委员会成员：二、 医院输血管理委员会职责： 第三部分 输血科功能与任务 第四部分 输血科管理文件 第一章 输血科管理制度 1.输血科工作制度 2.人员培训和技术考核制度 3. 实验记录及核对制度 4. 血液保存、发放、临床输血和血液报废制度 5. 输血反应、输血感染登记记录制度 6. 试剂的认购、入库和领用制度 7. 输血科医院感染管理

2、制度 8. 仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度 9. 计量管理制度 10. 输血前检查制度 11. 疑难血型病例讨论制度 12. 输血不良反应登记及回报制度 13. 科务会议制度 14. 临床输血会诊制度 15. 值班与交接班制度 16. 标本管理制度 17. 输血审批与考核制度 18. 临床输血应急措施 19. 临床用血申请、审批制度 20. 积极推行成份输血措施 21. 临床用血核查、登记制度22. 临床输血管理制度23. 临床输血管理实施细则24. 急诊输血管理制度25. 输血前告知制度26. 信息反馈制度27. 消毒管理制度28. 控制输血感染方案29. 临床用血计划制

3、度30. 成份输血考核办法 第二章 输血科工作职责 第三章 输血科操作规程 第四章 输血科质量控制 附表 第二部分 医院输血管理委员会职责1. 医院输血管理委员会成员： 主任委员： 张利 副主任委员：吕丽 委员： 秘书：（兼）2. 医院输血管理委员会职责：2.1 按照卫生行政部门要求，宣传贯彻执行中华人民共和国献血法，卫生部临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法文件精神，推动、促进、完善医院临床输血的发展和管理。2.2 制定专业技术人员培训计划，采取多中形式，进行院内输血知识继续医学教育，不断提高医院临床医护人员输血知识和管理水平，每年进行1-2次全院医护人员输血知识讲座和专业人员技术培训

4、。2.3 监督指导临床科学、安全、合理用血，确保输血安全。2.4 积极推广成分输血，推广临床输血新技术、新材料、新方法，成分输血要达到省级要求95%以上。2.5 积极参与临床抢救大失血病人及器官移植患者大剂量输血的指导和协调工作。2.6 承担医院输血反应及差错事故的讨论鉴定，并提出处理意见。2.7 制定工作计划，每半年召开一次输血质量管理委员会会议，年底汇报本年度工作执行情况，结合医院实际情况制定奖罚制度，将检查执行情况向院领导汇报。成绩好的给予适当奖励。成分输血达不到标准者，科室不能参加年终评奖，科主任及护士长不能评为先进个人。2.8 协调处理临床输血工作中的重大问题。 第三部分 输血科功能

5、与任务1.认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范有关规定。2. 在院长和医院输血管理委员会（领导小组）的指导、监督下，负责对临床用血技术指导和技术实施。3. 根据医疗需要，定期向辖区供血单位申报用血计划。4. 储备必要的血液，保证临床医疗正常用血，储存量一般不少于3天急救用血量。5. 为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实验诊断。6. 配合临床开展输血及血液治疗，指导临床合理用血，推广成分输血，自身输血和输血新技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。7. 对输血工作进行全面质量管理。8. 配合医院所在地供血单位做好用血管理工作。9. 接受上级卫生行政部门

6、和上级输血机构的专业技术指导和监督。第四部分 输血科管理文件第一章 输血科管理制度1. 输血科工作制度1.1 输血科全体工作人员在科主任的带领下坚持24小时值班制。1.2 各班人员坚守工作岗位，以高度认真，细心，负责的态度做好收、发血工作。1.3 常规用血与急症用血分开处理，无特殊情况20分钟内将血液发出。1.4 要保质保量地完成医院临床急救用血或治疗性供血任务。1.5 以医院医德规范为准则，严格遵守医院劳动纪律，不迟到早退，不随意离开工作岗位。有事严格履行请假制度。1.6 常规用血每天上午按规定时间由护士连同受血者血样45毫升送交输血科。交接时严格执行“三查七对”制度，无误时双方签字后待检。

7、1.7 冰箱内储存至少3天的常规用血量，根据用血情况及时调整库存，发现异常者要及时报告，妥善处理，同时做好记录。1.8 严格血库专用储血冰箱管理制度，每日4次检查冰箱血液储存量和冰箱温度并记录。冰箱内不得存放非血液物品。1.9 工作室保持清洁安静，上班衣帽整齐佩带胸牌。1.10 血液发出后无质量问题原则不得退回。2. 人员培训和技术考核制度2.1 在科主任的带领下，有计划的开展科研教学工作。2.2 科室每年至少要有独立或合作课题1项，主管技师以上职称至少撰写论文1篇。2.3 积极鼓励科室人员参与课题的开题、实验、总结工作。2.4 每年每人有重点的进行学习，参与全省的输血培训，提高专业技术水平。

8、2.5 严格按照教学大纲要求，对实习，进修人员作好带教工作。2.6 争取每年有人员外出学习进修，返回写出学习体会向科室汇报，开展新业务。2.7 严格遵守医院劳动记律，不迟到早退，不随意离开工作岗位。2.8 每半年对工作量，成分输血比例情况进行考核总结。2.9 对工作缺陷、失误、差错者除进行批评教育外，给予必要的行政处罚。2.10 将文明用语、礼貌待人，服务态度纳入考核的内容。2.11 每年科室人员进行年终考核并记入个人档案。3. 实验记录及核对制度3.1 实验室内保持清洁、整齐有序。3.2 输血科所有实验标本必须有标签标示，实验结果要登记存，按时发送报告。3.3 试剂配置计量要准确、清亮，不容

9、许有沉淀的试剂，不得出现沉淀物。3.4 严格执行各项实验操作规程。3.5 血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要一人配血，他人复核，一人工作时要重做一次。3.6 发血时，要与取血人共同核对患者科别、病房、床号、姓名、性别、住院号血型交叉配血实验结果、血液编号、采血日期、血液外观质量等。3.7 配血前、后，认真核对血样与配血申请单信息，应准确无误。3.8 收血样时认真核对并检查血样有无脂血、溶血、等质量问题。4. 血液保存、发放、临床输血和血液报废制度4.1 血液保存制度：4.1.1 贮血冰箱室内环境必须控制在22-26。4.1.2 贮存的血液制品必须按a、b、o、ab血型与品种、规格、日期分别贮

10、存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。4.1.3 保存血液制品贮血专用冰箱必须具有声、光温度报警装置。4.1.4 4贮血专用冰箱应每周擦拭后消毒1次；低温贮血专用冰箱每月化霜1次。贮血专用冰箱内空气培养每月一次并记录。消毒、空气培养记录结果保存2年备查。4.1.5 工作人员每6小时准确地记录贮血冰箱温度。4.2 血液制品提取与发放4.2.1 专职人员携带血液制品保温器材与取血单取血；提取储存式自身输血的血液时，须再携带病历记录，以便双方人员确认。4.2.2 取血者与发血者双方必须共同查对病人相关信息，准确无误双方共同全名签字后方可取发。 4.2.3 血液制品发出后一律不得退

11、回。4.2.4 血液制品发出后，病人和供血者的血样保存于26c冰箱，至少7天。4.3 临床输血制度：4.3.1 融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆、冷沉淀应立即输注。不宜在室温与4贮血专用冰箱保存，更不宜再冷冻。4.3.2 血液制品从输血科贮血专用冰箱取出后应在30分钟以内输注；遇特殊情况时（如患者发热等）暂时不能输注时，可送输血科暂时保存。4.3.3 输血开始前，由两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制品颜色是否正常，准确无误方可输血。 4.3.4 输注血液制品应严密观察患者有无输血反应。4.3.5 输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀，血液制品内不得加入任

12、何药物。 4.3.6 连续输注不同供血者的血液制品时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制品继续输注。 4.3.7 输血时需记录输血开始时间、结束时间、输注制品的种类和容量。如怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并详细记录。记录结果一式两份，一份随病历保存备查、一份送输血科追踪调查输血反应原因。4.4 血液制品报废制度4.4.1 由相关人员填写血液制品报废申请单，包括：血液制品种类、数量、血袋编号、采血日期、报废日期、报废原因等。4.4.2 由输血科主任分析原因、科会讨论后，提出申请做好登记并签字，然后报医院医务处审批。4.4.3 凡由供血机构所致均有供血机构负责；

13、由本科室人员造成的报废要追查个人的责任。4.4.4 报废血液制品应按三废要求消毒处理。5. 输血反应、输血感染登记记录制度5.1 凡接到临床报告患者有输血反应时，输血科医师应及时深入临床科室，妥善处理并报告科领导。5.2 记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、 结果等。5.3 及时收回因输血反应未输完的血液，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测以及其它相关检测。5.4 将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。5.5 输血科医师应经常深入临床，了解输血治疗情况，及时发现输血反应，并宣传教育输血反应防治

14、知识，提高临床诊断输血反应的能力。5.6 严重的输血反应，在处理的同时应及时上报医务科。5.7 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；5.8 及时报告值班医师及上级医师、输血科（血库）值班人员与医院相关部门，及时做相关试验检查、对患者及时治疗和抢救，并查找原因，做好记录 6. 试剂的认购、入库和领用制度6.1 输血科所使用的体外诊断试剂必须有国家认可的三证（产品注册证、销售许可证或生产许可证）应符合国家有关规定。经过医院招标委员会入围的产品。6.2 需要试剂要经输血科人员讨论决定，向医院物资招标办公室申请，有其统一购入医院帐户。科室根据工作量每月向采购中心预定，由其按时配送到科室。6

15、.3 输血科人员不得参与产品的定价，不允许与供销商有经济上的联系，有产品问题及时上报物资采购中心，由其与供销商解决。6.4 科室与配送中心当面清点试剂数量、外观、批号、生产日期、失效期。无误时在送货单签字。6.5 输血科值班人员将试剂数量、规格、批号等登记后按要求存放，并随机抽取试剂做质控，做凝集强度、效价与亲和力检测，结果登记保存。6.6 每批试剂使用前应进行确认并记录。6.7 试剂储存温度和库存量要进行监控，试剂应在有效期内使用。7. 输血科医院感染管理制度 7.1 布局： 7.1.1 布局合理，应有三区：即清洁区、半清洁区和污染区。7.1.2 血液储存区、发放区和输血治疗室设在清洁区；7

16、.1.3 血液检验和处置室设在污染区；7.1.4 办公室设在半清洁区。7.2 感染管理制度：7.2.1 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。7.2.2 必须严格按卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。7.3 各清洁区净度的要求：7.3.1 采集患者自体血、储存、发放血液应分室，并在级环境中进行，并配备相应的隔离设施和净化装置。7.3.2 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面用健之素（含有效氯2000/l）进行消毒处理。7.3.3 储血冰箱应专门储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对

17、冰箱的内壁进行生物学检测，空气细菌总数在正常范围，不得检出致病性微生物和霉菌。7.3.4 感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。7.3.5 工作人员上岗前应注射已肝疫苗，定期检查已型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污物或锐器刺伤后，应及时按医务人员职业暴露处理。7.3.6 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，装入双层黄色垃圾袋内，送医疗废物暂存地统一无害化处理，严格交接登记，资料保存3年。7.3.7 严格执行标准预防、手卫生规范。7.3.8 正确使用个人防护用具。科室必须配备足量供医务人员使用一次性防护用品。8. 仪器设备认购、验收

18、、使用、管理、保养维修和报废制度：8.1 输血科仪器设备认购严格执行医院统一申请上报制度，由医院仪器设备科购入。8.2 新购仪器由设备科、医院仪器维修工程师、厂方代表、输血科四方人员一起装机调试，合格者，同时签字并登记入库。8.3 严格按照仪器设备说明书操作规程使用，输血科设专人负责管理，定时维护保养，有异常情况请医院维修工程师处理，任何人不得私自拆卸或外借。8.4 仪器报废要严格执行医院报废程序，由输血科写报告，报废原因，医院维修中心验收同意，上级领导批准，由医院国有资产办公室收回。任何人无权私自处理。8.5 各种冷冻冷藏及其他实验室关键设备，应进行确认，定期效正和维护。9. 计量管理制度9

19、.1 凡使用的普通离心机、细胞洗涤离心机必须达到操作规定要求。9.2 酶标仪按频率使用的高低定期效正（至少2年一次）。9.3 有效准的原始数据，有正规的效准合格报告或标签。9.4 加样器（移液器）每年至少效正1次，并记录。9.5 计算机数据应有备份，防止数据丢失。10. 输血前检查制度 输血前的血清学检测结果可有效的证明输血与新发疾病感染是否有因果关系，为临床医疗提供客观依据，避免输血所致医疗纠纷的发生，有助于医护人员的自我保护，防止医源性感染。凡接受输血或血液制品的患者，输血前一律按制度做以下指标检查：10.1 传染性指标检测，检查项目：10.1.1 已型肝炎病毒表面抗原（hbsag）；10

20、.1.2 丙型肝炎病毒抗体（hcv）；10.1.3 抗人类免疫缺陷病毒抗体（抗 hiv1/2）；10.1.4 梅毒感染血清标志物（其他实验呈阳性反应时，建议用 tppa法进行确认）。10.1.5 丙氨酸氨基移换酶（alt）。10.2 相关检验项目：10.2.1 血常规（hb、hct、plt、wbc、）。10.2.2 abo血型及反定型、rh（d）血型。10.2.3 有输血史、妊娠史、输血反应史的患者，应做不规则抗体筛查。10.2.4 凡接受输血及血液制品前，均应告知患者及家属输血不良反应及经血传播疾病的可能性，征得患者及其直系亲属同意后双方在临床输血治疗同意书签字，并入病历永久保存。11. 疑

21、难血型病例讨论制度11.1 建立疑难血型鉴定、配血困难讨论登记制度。11.2 遇到疑难血型鉴定或配血困难者，科室要组织人员进行讨论分析。11.3 分析原因，了解病情，提出共同的用血及实验方案。11.4 在本院试剂、设备或技术问题不能解决时，可将标本送到血液中心或上级医院鉴定。11.5 记录鉴定结果及实验过程，及时向临床反馈。11.6 有价值的血样标本冰冻保存备用。12. 输血不良反应登记及回报制度12.1 在输血过程中，出现不良反应由临床医师填写输血反应反馈表。12.2 对有输血反应病人，输血科要进行随访。12.3 对输血反应病人进行原始标本验证、同时通知主管医师，再次抽取标本同时做abo及

22、rh血型复检，并做不规则抗体等相关实验，查找原因并向临床医师汇报检查结果，详情要记录。12.4 对疑难血型的测定，必要时可送外院或上级医院会诊。13. 科务会议制度13.1 科室每周一早8点定期召开科务会议。13.2 要求全体人员按时参加。13.3 总结科室本周内重要事项及工作情况，布置下周医院任务。13.4 转达医院周会内容，使职工及时了解医院发展动态和工作要求。13.5 每月召开一次总结会议，总结上月工作情况。13.6 每半年召开一次总结会议，并提出下半年计划。13.7 年终召开总结会议，个人述职总结，科室考评及提出来年计划。13.8 记录每次科务会议内容。14. 临床输血会诊制度14.1

23、 输血科参与临床输血会诊。14.2 主管技师以上人员可参加临床会诊工作。14.3 接到临床会诊通知、相关人员应按时参加，不得延误。14.4 对会诊病例要详细了解患者病情进展，提出自己的意见。14.5 会诊病例及处理意见要登记。14.6 根据病情，掌握输血适应证，指导临床输血。15. 值班与交接班制度15.1 各班次按必须按时交接班，不迟到早退。15.2 必须坚守工作岗位，要求作好份内工作，不得擅自离开工作室。15.3 值班时必须仪表端正，衣帽整齐、佩带胸牌。15.4 对病人态度和蔼，解释耐心，礼貌待人。15.5 负责及时准确的完成各项常规及急症输血工作。15.6 遇有疑难问题，应请上级协助解决

24、。15.7 如有特殊重大事情，应立即上报科主任及相关领导，并记入值班日志。15.8 负责做好规定的准备工作。15.9 负责科室的安全，注意防止水、电、火隐患，保持清洁卫生。15.10 审查核对当日患者输血明细工作。15.11 遗留问题要交代清楚，并记录交班。16. 标本管理制度16.1 配血标本送到输血科后，要有专人接受标本，并检查血量、标本号、姓名、性别、年龄、血型、病房、床号、日期、采血者签名，如有遗漏应拒收。16.2 初检和复检标本送到实验室后，要有专人接收手续，并要检查留样试管标签患者信息是否齐全，检查合格双方签字，做好登记，注意标本份数、来源和日期等。16.3 检查血标本血量，并观察

25、是否有溶血、脂血，如有此现象应重新留取标本并做好记录。 16.4 受血者配血标本和供血者复检标本，试验后要放冰箱4-6 保留7-10天，以便病人用血后，发生问题时查找原因。特殊情况供血者血清标本应放在-20以下温度保存半年以上，以备患者输血后发生输血反应和输血传染疾病时复查。 17. 输血审批与考核制度17.1 严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所需各种成分(红细胞、白细胞、血小板、血浆等)要严格掌握。17.2 患者需要输血时，医生应向家属讲清输血的利弊，与患者共同签定输血治疗同意书，方可输血。17.3 输血申请单由经治医师填写，严格执行审批制度，经上级医师申签后同血样

26、本一起提前呈交输血科17.4 为做到有计划地供血，除急诊外凡需输血者均应提前申请。 17.5 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 17.6 .医院医务部门每月考核临床用血科室，是否有不合理输血。18. 临床输血应急措施 18.1 为了确保临床患者的急救用血和治疗性输血，保证储血冰箱及仪器设备的正常运转，保证与血液中心的正常联系，在特殊及突发事件下可启动应急措施： （1）正常情况下输血科储备足够的血液及血液成分，一般情况下：a、b、o、三种血型悬浮红细胞

27、各12单位以上；ab型4-6单位，血浆库存量每种血型3000-5000毫升，（在血液中心保障供应的前提下）。 （2）输血科设至少两部电话，有内、外专用线路，24小时随时保持与血液中心、手术室及临床科室的联系。 中心血站电话：87934358 （3）输血科备有两套供电线路，如遇线路问题，立即启动备用线路，保障临床及时用血。如遇其他情况，可与以下有关人员联系： 配电室：3700 电工室：3702 维修中心：3899 后勤科长：362218.2 遇有急救失血、烧伤、车祸或自然灾害、无名患者等无交款能力者，要及时接诊，同时向医院行政值班室领导汇报，由其通知有关科室，开通急救绿色通道，所有费用先挂帐，保

28、证血液的供应。任何人不得以任何理由延误治疗及抢救。 医院行政值班电话：366618.3 输血科主任24小时开机听班。离开本市要向医院医务处及分管业务院长请假，并指定专人代替管理。 科主任手机：85793693 家庭电话：319718.4 凡输血科人员，接到值班人员或科主任应急电话，要立即到岗，不得延误。19. 临床用血申请、审批制度19.1 输血一申请单一律由主管医生填写，由上级主管医生核准，输血量于600ml以下者请不要输血，为维持血容量可输晶体或胶体液代用品。19.2 严格掌握输血适应症：19.2.1 术后hb100g/l,hct30%,请不要输血。如低于此标准时可考虑成份输血：用浓缩红细

29、胞+晶体液或血浆代用品。19.2.2 申请输血量600ml2000ml要请示外科主任，上报医务科，同时通知输血科。19.2.3申请输血量3000ml者，要经主管医疗院长批准并通过医务处上报市卫生局批准。19.2.4申请浓缩血小板，有病房主管医生与输血科联系，输血科根据用血管理办法通知血液中心，在严格掌握输血适应征的前提下再申请外科手术病人8010/9/l,内科病人600ml者必须由上级医生核准签字。1000ml2000ml者需经外科副主任或医务科同意输血科方可配血。19.3 临床输血治疗时，主管医师应向病人或病人家属说明输血不良反应和感染经血传播疾病的可能性，取得患者或家属的理解和同意，建立输

30、血同意书签字制度，并在病历中记录。 20. 积极推行成份输血措施20.1 严格掌握输血适应征：贫血（hb对照值1.5倍）输新鲜冰冻血浆，缺少血小板（5010/9/l）输血小板，缺乏纤维蛋白原（70%，“二级医院”成份输血率50%。21. 临床用血核查、登记制度21.1 输血科收领临床用血，除检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常外，还要认真清点数量，核查供血者血型、编号、品种、采血日期、采供血机构名称、采供血许可证号等。21.2 输血科对验收合格的血液认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期分别存放于血库专用冰箱内，并做好温度监测及记录。21.3 输血科对血液包装不符合国家规定的卫生

31、标准和要求，或者标签项目不全、不清不符的应拒领拒收，禁止接受不合格血液入库，禁止将已出库血液重新回收入库储存或转借他人使用。21.4 申请输血应由主管医生填写输血申请单，连同患者血标本一并送输血科，各项填写齐全无误，字迹必须清楚易认，否则拒收。21.5 输血超过3天，再次输血时应更换血标本方可配血，无配血禁忌才能输出。21.6 发血时取血者与发血者共同查对患者姓名、住院号、血型、献血源编号等并核查血袋标签、配血报告单，两者须相符。检查血外观质量，确无异常填写登记并签字。取血者必须系医护人员否则不发血。22. 临床输血管理制度22.1 科学合理地选择血液制品22.2 正确填写临床输血申请单22.

32、3 输血前告知谈话并签定输血治疗同意书22.4受血者必须在输血前做alt、hbsag、抗-hcv、抗-hiv1/2、梅毒等检查，结果贴病历中22.5 低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血容量，hb100g/l可以不输红细胞22.6 申请用血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师签名，连同血标本于预定输血日期前送血库22.7 输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在输血治疗同意书上签名，入病历22.8 临床上一次用血或备血超过2000ml时要履行报批手续22.9 发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血22.10 术前自身贮血

33、，亲友互助献血等执行临床输血技术规范有关规定23. 临床输血管理实施细则（一）、总则：血液资源必须加以保护、合理科学用血，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师和输血医护人员应严格掌握输血适应症（凡患者血红蛋白低于100g/l、血球压积低于30%的属输血适应症），正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血。（二）、输血申请： 申请输血应由临床经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准全名签字，连同病人血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 临床输血一次用血、备用量超过2000毫升时厉行报批手续，须经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务处批准（急症除外）。急诊用血

34、事后应当按照以上要求补办手续。 决定输血治疗前，经治医师应向病人或其直系亲属说明输注同种异体血的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性，征得病人或其直系亲属的同意，并在临床输血治疗同意书上全名签字。临床输血治疗同意书入病历保存。 无直系亲属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历保存。 4、术前自身输血由输血科（血库）负责采血和贮存，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门

35、批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初检、复检，并负责调配血液。 患者治疗性血液细胞去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责治疗过程和监护。 对于rh（d）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血和配合型输血。 新生儿溶血病如需换血疗法，由经治医师申请，主治医师核准，患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。 输血科建立血浆置换、病理细胞采集等治疗性输血记录本，并有实施操作人员、临床监护医师签字记录，患者治疗同意书等。 输血科建立稀有血型患者登记，并有配血、用血登记。 新生儿溶血病换血治疗要有患儿家属

36、或监护人签字同意，并签定临床输血治疗同意书。输血科有新生儿溶血病换血治疗登记记录和配血实验结果登记。（三）受血者血样采集与送检： 确定病人输血后，医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。 采集血标本须使用有批文的一次性注射器和输血器材，并在有效期内使用，用后消毒灭菌、毁型处理。 由医护人员或专门人员将受血者血样与临床输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。（四）、交叉配血： 受血者交叉配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，常规复查受血者和供血者ab

37、o血型（正、反定型），并检查患者rh（d）血型，正确无误时可进行交叉配血。 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应abo血型同型输注。 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复合，并填写配血试验报告。 血型鉴定： 对病人红细胞abo血型鉴定必须包括正定型(即用抗a、抗b作红细胞定型)和反定型（即用a、b、o标准红细胞与患者血清做反定型）；以及红细胞rh（d）血型鉴定）。出生3个月内的婴儿红细胞abo血型鉴定只做正定型，可不做反定型。 血型鉴定结果报告应复核后必须由输血科（血库）两人核对全名签字；节假日或夜间一人值

38、班时，血型鉴定后自己复核全名签字。 血型鉴定结果须记录在登记本上并保存十年。 交叉配血试验前进行相关检查： 应用交叉配血试验的血样作抗体筛选试验（急诊输血除外）。如病人48小时内多次输血，应重新做抗体筛选试验。抗体筛选试验结果阳性应进行抗体的特异性鉴定。 应用交叉配血试验的血样作hbsag、anti-hcv、anti-hiv1/2、梅毒项目检测。 复查病人abo血型（正、反定型）和rh（d）血型。 复查供血者abo血型和rh（d）血型， 交叉配血： 交叉配合试验保证病人血液制品输注为相容性输注，包括： 交叉配合试验应包括主次侧： 病人血清与供血者红细胞之间反应为主侧，病人红细胞与供血者血浆之间

39、反应为次侧。 交叉配血试验必须在盐水相试验基础上，加做检查igg血型抗体非盐水相试验（如间接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和凝胶法等）。 交叉配血试验应由输血科（血库）两名互相核对全名签字：一名操作并查对病人与血液制品相关信息，另一名再次复核病人与血液制品相关信息；节假日或夜间一人值班时，操作完毕后由操作者填写配血试验试验结果自己复核后全名签字。 交叉配合试验结果必须记录在专用登记本上，并保存十年。（五）、发血： 配血合格后，由医护人员持输血处方单到输血科（血库）取血。 末办理用血申请手续的不得发血。 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及

40、配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（六）、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： 标签破损、漏血； 血袋有破损、漏血； 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜状或暗灰色； 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 红细胞层呈紫红色； 过期或其他须查证的情况。 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱,至少7天,以便对输血不良反应追 查原因。 血液发出后不得退回。（七）、输血： 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 输血时，由两名医护

41、人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治

42、疗和抢救，并查找原因，做好记录。 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1)、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录； 2)、核对受血者及供血者abo血型、rh（d）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测abo血型、rh（d）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3)、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4)、 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白

43、测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5)、 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6)、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7)、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（八）其它： 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血、或者动员患者亲友献血。 医疗机构要把上述工作情况

44、作为评价医生 个人工作业绩的重要考核内容。 自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。 患者亲友献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。 医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成分输血，逐步提高成分血的临床应用比例，至少应当达到卫生部规定的要求。 提高红细胞使用率，减少新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆的使用率。 医疗机构科研用血由省级人民政府卫生行政部门负责审批。 医疗机构因应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况： （1）边远地区的医疗机构和所在地无血站（或中心血库）； （2）危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代； （3）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗

45、原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。 医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报告当地县级以上人民政府卫生行政主管部门。 医疗机构临床用血的医学文书资料随病历保存，临床用血的医学文书种类和格式由各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。24. 急诊输血管理制度1、急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血2、急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本3、有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责血液申请并与血库联络。每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号4、在短时间内发出了另外1份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份申

46、请单和血标本上相同的标识编号5、急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在10.66kpa（80mmhg）左右可暂时不输血6、对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所7、急诊输血时应尽快将输血申请单及血标本送血库，并在申请单右上方标明“紧急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请用血8、在未知患者rh(d)血型的情况下，对于有生育能力的女性（包括女童）不轻易发给rh(d)阳性o型红细胞9、如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议进行相容性输血紧急情况发血： 血液申请者在输血申请单上注明临床要求，如同型血，不需要配血等，并有上

47、级医师签字。 快速检测受血者abo和rh（d）血型，选择同型血液发出。发血单注明未经配血。 保留血袋及与血袋相连的小管，以便事后核对血型和配血。 如果没有血标本或没有时间做血型鉴定，应尽可能发o型rh阴性血液。 如果有时间，应尽可能做完整的输血前免疫学检查。 25. 输血前告知制度25.1 输血前经治医生应与病人或病人家属谈话，说明输血的必要性，并告知输血可能面临的风险；25.2 告知病人同种异体输血有可能引起输血不良反应或经血传播的疾病；25.3 征得病人或其家属同意后，签订输血治疗同意书，然后填写完整的临床输血申请单（经治医生/上级医师签字）；方可实施输血治疗。25.4输血治疗同意书入病历

48、保存。26. 信息反馈制度26.1 输血科要定期向临床各科室发送输血信息反馈单，同时，备有反馈登记本。26.2 科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。26.3 要耐心听取病人的意见，并做好病人意见登记、处理。26.4 全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。26.5 对临床科室因疾病诊治需要的特殊输血要求，应结合实际，尽力配合。26.6 建立并不断完善电脑信息网络。27. 消毒管理制度27.1 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周用75%酒精擦拭消毒一次；冰箱内空气

49、培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8cfu/10分钟或200cfu/m3为合格，并做好记录。27.2 贮血专用冰箱每月化霜、消毒一次。27.3 室内空气、操作台面、地面消毒：每日早晚两次用含有效氯2000mg/l的消毒液擦拭操作台面、地面进行消毒，紫外线灯每日照射一次。27.4 玻片和试管血样废气标本（试管）、一次性使用的输血用品、血袋、血制品残留物按数量回收，可放入专用收集袋直接焚烧；不能采用焚烧方法的，必须先用含有效氯2000mg/l的消毒液浸泡60min（针筒要打开）后，方可毁形处理。27.5 操作人员需戴一次性口罩与帽子、一次性手套进行操作。27.6 一次性用品使

50、用后应装入专用医用垃圾袋分类收集，生活垃圾和医用垃圾要严格分开。 28. 控制输血感染方案28.1 积极配合市献血办施行无偿献血制度。无偿献血是保证安全输血的前提和基础。28.2 严格执行消毒管理制度及输血前相关传染病检查制度。28.3 积极推广科学合理用血，其是安全输血的重要组成部分。28.4严格掌握输血适应征避免不必要的输血。28.5 大力提倡成分输血有助于提高输血的安全性。28.6 努力为临床提供更安全的病毒灭活的血浆。28.7 积极开展自体输血新技术，杜绝输血感染疾病的发生。28.8 严格执行查对制度，保证血液质量。29. 临床用血计划制度29.1 根据献血法第十六条及临床用血管理办法

51、第四条规定，临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划。29.2 输血科根据以往临床用血统计数字，合理制定贮血计划，保持一定库存量，一般不少于三天的急救用血量。29.3 经常进行数据分析，以数据说明贮血计划的合理性，克服随意性与盲目性。29.4 做好用血计划，库存血量是上一年同期全月用血总量的1/41/8，血型按o、a、b、ab大约3:3:3:1比例贮血（库存量）。30.成份输血考核办法30.1 临床医生要严格执行临床输血技术规范，掌握成份输血指征和各种成份血的作用和适应证。30.2 严格按照以下规定执行：贫血（hb对照值1.5倍）输新鲜冰冻血浆，缺少血小板（5010/9/l）输血小板，缺

52、乏纤维蛋白原（90%，“二级医院”成份输血率70%。第二章 输血科工作职责第三章 输血科操作规程1、 血液入库检查规程 医疗机构对血站，核查内容如下： （1）血站的名称及其许可证号；（2）献血者的姓名（或条形码）、血型；（3）血液品种；（4）采血日期及时期；（5）有效期及时间；（6）血袋编号（或条形码）；（7）储存条件。* 检查血液外观，颜色，血浆分层，血袋有无破碎，标签有无破损。* 有无溶血、凝块。* 送血时，严格双方核对制度，不合格血液退回血站。* 复查供血员血型，1%抽检供血者感染指标。* 对输血反应及有血液质量问题及时反馈供血单位。* 科室成立血液质量监督小组。 2、血液的发放操作规程发血者须凭临床科提血单或病历发血。取血者必须为用血科室的医务人员，病人亲属和卫生员不得取血。(2)发血顺序一般按先采先用的原则(特殊用血例外)。(3)发血时必须与取血者共同查对受血者姓名、性别、年龄、血型、住院号、