所有季月报表表格

1、附件5-1.基本公共卫生孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目月报表5-2. 基本公共卫生孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目季报表5-3.村级登记资料及报表5-3-1.宝鸡市孕产妇保健、健康管理登记册 5-3-2.宝鸡市06岁儿童保健、健康管理登记册5-3-3.宝鸡市孕产妇及儿童基本信息月报表5-4.乡级登记资料及报表5-4-1.宝鸡市孕产妇保健、健康管理服务登记册5-4-2.宝鸡06岁儿童保健、健康管理服务登记册 5-4-3.宝鸡市高危妊管理及随访登记表5-4-4.宝鸡市高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表5-4-5.宝鸡市高危体弱儿管理及随访登记册5-4-6宝鸡市高危儿、体弱儿转诊及及县级追

2、访登记表 165-1 陕西省基本公共卫生-孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目月报表 （ 年 季度或 月） 填报时间： 年 月 日 单位名称孕产妇健康管理0-6岁儿童健康管理序号名称辖区本月活产数建立孕产妇保健手册孕早、中、晚期健康管理高危孕产妇管理产后访视新生儿管理0-36月龄婴幼儿健康管理高危儿童管理学龄前儿童健康管理辖区内本月新增孕产妇人其中建立孕产妇保健手册人份 规范化保健手册建册率%本月对建档孕产妇进行健康服务人次管理人数辖区内本月新增产妇人其中为辖区内产妇访视人产后访视率本月按规范要求新生儿访视人数实际访视人数访视率本月按规范应开展0-36个月新增儿童健康管理人本月对0-36个月儿

3、童进行健康服务人管理率开展婴幼儿血常规检测人次婴幼儿听力筛查人次管理人数本月为辖区内4-6岁儿童进行体格检查、生长发育和心理行为评估、口腔保健人次12345678910合计说明：1、各项数据为本月新增数据，与医改监测统计数据一致；2、此表每月、季度与重大项目的信息同时同渠道报送。3、本月规范开展0-36个月新增儿童健康管理人数包括新生儿管理人数。4、辖区内孕产妇建立保健手册是指孕妇（孕早期建卡）。 5-2陕西省基本公共卫生-孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目季度统计表 （盖章） 年 第 季度序 号县活产数孕产妇健康管理服务0-6岁儿童健康服务早孕建册人数早孕建册率产前5次随访服务产后访视人数

4、产后访视率其中新生儿人数新生儿家庭访视人数新生儿家庭访视率0-6岁月儿童健康管理 （13次）服务人数其中产前健康管理人数产前健康管理率高危孕产妇管理数高危孕产妇系统管理率儿童健康检查人数儿童健康管理率儿童系统管理人数儿童系统管理率高危儿童管理数高危儿童系统管理率12345678910合计说明：1、各项数据为本季度新增数据；2、表中相关数据按国家基本公共卫生考核指标解释内容填写；3、此表每季度与重大项目的季度报表同渠道上报。4、产前健康管理人数是指在孕期接受5次及以上的产前随访服务的人数。5、儿童健康管理人数指辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数。 6、儿童系统管理率指辖区中按相应频次要求管

5、理完成的0-6岁儿童。5-3-1 宝鸡市孕产妇保健、健康管理登记册 （村级表） 乡 村日期孕妇姓名组 名年龄丈夫姓名联系电话预产期建卡日期产前检查时间 分娩情况 访视日期42天检查系统管理高危孕产是否享受农免项目备注孕早期第1次第2次第3次第4次第5次日期地点分娩方式活产出生体重死胎死产7天内死亡无有（因素）男女说 明：此表由村医填写保存，与孕产妇保健花名册合并，一式一份，作为孕产妇保健、基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。指标解释: 孕早期：指孕13周内接受检查的实际时间。分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。死胎：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚

6、，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在宫内的死亡。死产：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡 。高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。5-3-2宝鸡市06岁儿童保健、健康管理登记册（村级表） 乡 村记录日期儿童姓名性别出生年月日家长姓名联系电话建卡日期1岁以内儿童督促 1-2岁儿童督促3-6岁儿童督促高危体弱儿儿童死亡日期访视日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期因素是否管理转归情况转诊情况说 明：此表由村医填写保存，与原0

7、-6儿童花名册合并，一式一份。作为儿童花名册、儿童保健花名册、基本公共卫生服务儿童健康管理基础数据的来源。统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10月26日至本年度9月25日止。指标解释：访视日期：填写第一次家庭访视时间。应与新生儿家庭访视记录表访视日期一致。 检查日期：填写第一次家庭访视时间。应与儿童健康检查记录表随访日期一致。 高危体弱儿：高危儿指低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿。体弱儿指婴幼儿健康管理中发现的营养不良、贫血等情况。5-3-3宝鸡市孕产妇及儿童基本信息月报表（村级） 乡 村 （ 年 月）妇幼信息内容人数（数量）活产数（男女）（ ）孕妇数产妇数健康管

8、理人数036月龄儿童数36岁儿童数5岁以下儿童死亡数死亡时间 实足年龄 填表人： 填表时间： 年 月 日 说 明：此表一式两联，由村医每月填写给乡镇上报一联，保存一联。用于村级妇幼相关基础数据综合月报表。统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10月26日至本年度9月25日止。 中统计数据均为当月新增人数。036月龄儿童数来源于5-3-2儿童登记册（村级）。46岁儿童数来源于表5-3-2儿童登记册（村级）。5-4-1宝鸡市孕产妇保健、健康管理服务登记册（乡级台账） 乡 村序号健档号姓名联系电话年龄孕产次预产期孕13周前1620周2124周2536周3740周分 娩 情 况出院7天产

9、后42天是否高危是否结案随访日期结果随访时间结果随访时间结果随访时间结果随访时间结果分娩日期分娩地点分娩方式活产死胎死产出生体重随访时间结果随访时间结果男女 说明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为孕产妇保健、孕产妇基本公共卫生服务数据来源登记及服务考核的凭据。统计时限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式，即上一年度10月26日至本年度9月25日至。指标解释：健档号：指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存；随访时间：指具体检查时间；结果：如果正常就在相应格子打，异常情况填写诊断或转诊，同时在是否高危格子打；是否高危：如果筛查属于高危在格子打；是否结案：如果完成早孕检查，产前5次检查，住

10、院分娩及产后2次访视属于系统管理。在结案格子写系管，其他划；在分娩结局活产性别、死胎死胎相应栏划。5-4-2宝鸡市06岁儿童保健、健康管理服务登记册(乡级台账） 乡 村序号建册日期健档号儿童姓名出生年月家长姓名联系电话7天内满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄46岁入托机构是否体弱儿迁入或迁出备注访视日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果说明：此表由乡级专干填写，按村分年龄段整理保存，作为0-6岁儿童花名册、儿童健康管理随访记录台账及服务考核的凭证，凡本辖区户口儿童未在本地享受健康管理服务者

11、在备注栏注明享受服务机构名称。统计时限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式。即上一年度10月26日至本年度9月25日止。指标解释：健康档案号：指建立儿童健康编号，由乡级保存。随访时间：指具体检查时间。结果：如果正常就在相应格子打，异常情况填写诊断或转诊。5-4-3宝鸡市高危妊娠管理及随访登记表乡镇 筛查日期姓名年龄住址联系电话本地户籍孕产次孕周高危因素评分诊治措施随访情况第一次第二次第三次日期孕周转归转诊随访评分日期孕周转归转诊随访评分日期孕周转归转诊随访评分说明：1.此表由乡级专干及县级以上助产机构产科门诊填写并保存。2.县级以上助产机构每月将此表上报县级妇幼机构，县级妇幼机构定期反馈至各乡镇或

12、社区。指标解释:本地户籍的在相应栏下栏划“”；高危因素及评分以降消项目文本为依据；转归指高危因素已解除，转诊指转上级医疗保健机构。5-4-4宝鸡市高危孕产妇乡级转诊及追访登记表（乡级）乡镇： 孕产妇总数： 其中新增高危人数： 累计高危人数： 重症高危应上报人数： 乡级上报追踪管理姓名年龄住址联系电话孕产次孕周高危因素评分接诊单位分娩情况第一次第二次第三次日期孕周转归追访评分 日期孕周转归追访评分 日期孕周转归追访评分 填报人： 填表时间： 。说明：1、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时，上报县级妇幼保健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。

13、2.数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表6数据汇总结果。“追踪管理”栏由县、乡级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。3、转归指高危因素已解除。5-4-5宝鸡市高危儿、体弱儿管理随访登记册乡镇 检查日期儿童姓名性别出生日期家长姓名家庭住址联系电话随访情况转诊原因转诊时间 备注第1次第2次第3次治愈死亡日期症状及体征处理意见痊愈好转转诊随访日期症状及体征治疗指导痊愈好转转诊随访日期症状及体征治疗指导转诊随访说明：此表由乡镇妇幼专干填写，一式一份，乡级保存。转诊儿童情况及时上报县级妇幼保健院，用于落实县级对高危体弱儿的动态管理指导。随访结果应与0-6岁儿童健康管理服务台账相一致。用于

14、落实高危体弱儿管理登记及考核。 表中痊愈、好转情况直接在相应处打“”。 表中转诊、随访应注明具体时间。5-4-6宝鸡市高危儿体弱儿转诊及县级追踪随访登记表乡镇 检查日期儿童姓名年龄 家长姓名家庭住址联系电话诊断转诊原因转诊时间随访情况结果备注第1次第2次第3次治愈死亡日期痊愈好转转诊追访日期痊愈好转转诊追访日期痊愈好转转诊追访 说 明：此表由乡镇妇幼专干填写，一式两份，专干每月例会上报县级妇幼保健机构一份，用于落实县级对高危体弱儿的动态管理指导。存档一份作为结果随访追踪。数据来源表5 乡级陕西省06岁儿童健康管理服务随访记录表。表中痊愈、好转在相应格子中划。转诊、追访在相应格子中填日期。死亡在相应格子里填具体时