疑难病例讨论记录

1、 疑难病例讨论记录姓名：孙福政 性别：男 年龄：88岁 床号：icu1床 住院号：10166964 诊断： 1、高血压脑出血左额叶急性期； 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 3、冠心病缺血性心肌病型 心功能i级 4、原发性高血压病3级极高危险组； 5、多发性脑梗塞； 6、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。主持人：陈 静记录人：张 丽日期：2012年06月29日 时间16:30地点：四楼小会议室参加人员：杨碧珍（护理部副主任） 陈红（护理部副主任）苟红兵（质控科长） 张红玲（大内科护士长）廖春（大外科护士长） 各科护士长及护理骨干共 84 人主要内容：一、病史资料：患者于活动中突发言语含混，伴右下肢无

2、力，头晕，咳嗽，咳痰，胸闷不适。为进一步诊治于2012年6月5日入我院神经内科，发病来，精神差，饮食一般，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。二、既往史：20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。三、转科记录：患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。痰粘稠不易咳出。双肺可闻及散在湿性罗音。血气分析示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分由神经内科转入我科继续治疗。立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾

3、化吸入祛痰等治疗。四、抢救记录：6月13日患者出现呼吸困难，痰多、咳不出，p：115次/分，r：32次/分，bp：120/75mmhg，spo2:90%。三凹征明显，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音。双下肢轻度水肿。予先行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，再请耳鼻喉科医师行气管切开，接呼吸机辅助呼吸。经抢救后，患者生命体征平稳，予氨甲环酸止血，密切观察生命体征。五、主要诊断：1、高血压性脑出血 左侧颞叶区 急性期（伴多重耐药菌感染）； 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3、冠心病 缺血性心肌病型 心功能i级。六、辅助检查：血常规：白细胞 13.6x109/l 中性粒细胞比 90.8% 淋巴细胞比率

4、3.0% 红细胞 3.0x1012/l 血红蛋白 93.0g/l血生化：总蛋白 47.25g/l 白蛋白 27.7 g/l 胆碱酯酶 2508.6u/l c反应蛋白 16.84mg/l glu 8.46mmol/l 肌红蛋白 136.91ng/ml血气分析：ph 7.37，pa o2 62mmhg，paco2 52mmhg，hco3- 29.3mmol/l。药敏试验：检出：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌复合群。七、治疗计划：1、icu重症监护，综合心电、血压、血氧饱和度监测；2、维持呼吸机控制呼吸，保持气道通畅；3、给予补液及营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；4、冰帽护脑、脱水降颅压

5、、营养神经、改善脑部微循环，减轻脑水肿；5、抗炎，清除全身炎性介质，改善全身状态，针对耐药菌使用万古霉素抗感染；6、溴己新及雾化吸入祛痰治疗；7、密切观察患者生命体征及病情变化。八、护理诊断及护理措施：1、低效型呼吸形态与颅内感染致呼吸中枢受损有关 （1）评估患者呼吸频率、节律的变化，密切监测血氧饱和度。（2）建立人工气道，行机械通气。（3）做好血气监测。（4）保持呼吸道通畅，翻身、拍背，及时吸除痰液，评估吸痰前后的呼吸音变化，至少每4小时听诊一次，作好相应的记录并报告。（5）给病人舒适的体位，抬高床头300以上。（6）遵医嘱给予抗生素、祛痰药等，并观察其疗效。2、清理呼吸道无效与痰液粘稠，患

6、者昏迷，咳嗽、咳痰无力有关 （1）每12小时或按需吸痰，做好气道湿化工作, 遵医嘱给予雾化吸入。（2）每2小时翻身，胸部物理治疗。（3）遵医嘱给予抗生素、祛痰药等，并观察其疗效。（4）维持液体摄入量每天23l。（5）记录并报告感染或呼吸状态进一步恶化的体征，如痰液增加或减少，颜色或粘稠度的变化，发热、气促加重和呼吸音的改变。3、体温过高与炎症有关 （1）密切监测体温变化，测体温每4小时一次。（2）保持口腔清洁，口腔护理每日2次。（3）调节室温在22-24，高热时给予温水擦 浴并予冰袋物理降温，头部置冰帽，保护脑细胞。（4）及时正确地给予抗生素使用和正确使用退热剂。（5）正确留取和送出各种培养标

7、本，关注化验结果。4、有感染的危险与免疫力低下有关 （1）监测患者生命体征，每1小时一次。记录并汇报异常变化，特别是发热、心动过速、血压下降。（2）保持病房空气新鲜，空气消毒机定时使用，注意保暖，防止受凉。（3）口腔护理、会阴护理2次/日，评估口腔粘膜情况及有无异味。（4）加强翻身、拍背、吸痰，做好气道管理，做好深静脉导管的护理，及时更换敷贴。（5）操作前后要洗手，必要时使用快速手消毒剂，各项操作严格执行无菌操作原则。做好床边隔离工作，避免交叉感染。 （6）根据培养结果，遵医嘱合理使用抗生素。5、排尿形态改变与留置导尿有关 （1）注意尿液颜色、性质的改变 ，定时挤压，保持导尿管通畅。（2）保持

8、引流袋的位置低于耻骨联合，防止尿液返流。（3）定时更换引流袋， 会阴护理2次/日，注意无菌操作。（4）检测患者体温、血白细胞的变化。及时送检尿标本。（5）在疾病允许的范围内，尽早拔除导尿管6、排便形态改变与长期卧床有关 （1）评估患者排便情况，听诊肠鸣音。（2）根据病情，及早开始肠内营养，鼻饲果汁和水分。（3）腹部按摩2次/日，促进肠蠕动。（4）协助医生积极处理原发病。7、潜在并发症：颅内压增高征与颅内感染脑水肿有关 （1）严密检测生命体征、瞳孔、意识状态的变化并记录。（2）掌握脑疝的前驱症状（3）病人绝对卧床，移动病人时动作轻柔。（4）根据医嘱给予脱水剂和抗生素，合理安排各种脱水剂的使用时间

9、。（5）控制液体输入量及速度。8、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床和躯体移动障碍有关 （1）每班评估患者皮肤的完整性，修剪指甲，防止抓伤皮肤。（2）温水檫浴，保持皮肤的清洁，及时更换汗湿的衣服、被褥。（3）每2小时翻身一次，按摩骨突出，肢体置于功能位。（4）加强营养，及时给予肠内营养剂，遵医嘱输入白蛋白。九、讨论目前仍存在的护理问题：1、排尿形态的改变姚敏（骨外护士长）：长期留置导尿，应定时夹管，锻炼膀胱功能，如尿液有沉淀，不应拔管，提倡持续引流，直到尿液清亮后再进行拔管。胡曼瑾（泌尿外科）：留置导尿可加重排尿形态的改变，导致泌尿系感染，可用科室专用等渗冲洗液冲洗，冲后不会吸收，达到平衡，保护

10、膀胱黏膜，对多重耐药菌也有一定的抑制作用。2、排便形态的改变王永群（神外护士长）：可口服大黄粉、蓖麻油等。李生群（神经内科）：可使用中医疗法，如足三里注射，也可用肥皂水灌肠。彭春莲（护士长）：可以腹部推拿，达到治疗目的。3、 潜在并发症：颅内压增高征王永群（神外护士长）：按医嘱定时使用降颅内压药物，特别是甘露醇应准时准点应用。张红玲（大内科护士长）：应用甘露醇要观察肾功能损害情况，观察每小时尿量，及时复查肾功能。护士要及时认真的观察瞳孔变化，准确、客观、及时记录，要加强责任心。4、有皮肤完整性受损的危险王永群（神外护士长）：使用的约束带要注意观察皮肤完整性，及时调节松紧度，卧气垫床。高碧秀（急

11、诊科护士长）：及时翻身，q2小时，注意不要拖、拉、拽，避免皮肤受损，应加强人力配备，多人同时翻身。陈红（护理部副主任）：正确使用棉枕、三角枕。杨正莲（神经外科主管护师）：采用30-45度角翻身，压强增加，压力减小， 以减少压疮的发生。5、有感染的危险苟红兵（护理质控科科长）：要联合多部门管理，作好追踪及效果评价。杨碧珍（护理部副主任）：该病人为多重耐药菌感染，接触病人手卫生要做到，做治疗要有计划性，加强医护人员手卫生依从性，做好家属探视健康指导，严格执行消毒隔离制度，物品要专人专用，用后要及时消毒，抹布、拖布都要专用，用500-1000mg/l浸泡消毒。清洁工也要知道多重耐药菌的危害性。转到下一科室也要做好交接班。陈静（护理部主任）：提高手卫生的依从性，每一个床尾和治疗车都要放置一瓶快速手消毒剂，要保护自己，保护病人。还要加强学生管理。患者产生垃圾应用双层黄色垃圾袋消毒后打包处理。如有条件，应单独放在隔离间。吴静（手术室护士长）：加强消毒隔离，尽量减少探视，探视穿隔离衣，标识要更加醒目。邓开慧（肾内科护士长）：病人排泄物使用消毒剂的浓度是1000mg/l。压脉带和晨护抹布最好一次性使用。龚媛（护士长）：在门上