非计划再次手术培训资料

1、非计划再次手术上报及监管制度、非计划再次手术是指在同次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。二、医务科负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量 管理体系。（一）各临床手术科室负责严格执行围手术期管理制度及手术分级管理办法，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求 填写非计划再次手术申报表（下称“申报表”）式两份，科室主任签字确认后，在再次手术 之前份上报医务部，份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报衣，并在 术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第次手术情况及

2、并 发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施 等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行 讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前天手术通知单送达后，通 过检索确定是否为次住院期间施行多于次手术，旦发现立即进行记录，实时上报医务部: 急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中次住院施行多于 次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检

3、结果通过质量检 查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务部。在医院信息系 统（hospital information system, his系统）及电广病历全面施行后，通过运行病历管理系统 实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任 何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（三）医务部负责监管整个实施过程，保证制度的落实：设置专人收集整理临床科室和手术室上 报的再次手术病例：必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科 室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术

4、室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行 记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面 汇总评定。三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报例，扣罚 科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手 术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务部负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医 疗事故的，将按照医疗纠纷（事故）防范、侦警与处理规定等有关规定严肃处理。降低非计划再次手术的风险 医疗核心制度不能落实是诱发非计划再次手术风险的根本原因。如果不进

5、行脾切位患者因术后出血需紧急行开腹探查术，术中发现脾出血且修补 不成功，虽然挽救了患者生命，除术，可能危及生命。医师在未告知患者家属的情况下进行了脾 切除，但却因违背知情告知原则，承担r赔偿责任。医非计划再次手术监管缺位：这是例典 型的因非计划再次手术引发的医疗纠纷。北京肿瘤。由于非计划再次手术在临床中长期存在，往 往造成25$院的此类纠纷曾占医疗纠纷总量的如何监控再次病死率增加、患者住院日延长、医疗 费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题，手术目前已进入医院管理者医疗风险防范的考虑范畴。 是指某位患者原手术的直接或间接并发非计划再次手术是监测医疗质量与安全的有效指标，北京 肿瘤医院将其规定为同患

6、者在同次住院根据临床的可操作性，症导致的再次手术。例如乳应 当予以剔除，期间进行第二次或二次以上的手术。这其中包括计划性的再次手术，腺癌患者在 完善术前检查所进行日前哨淋巴结活检术等。小时内行再次手术的占24,其中北京肿瘤医院院 非计划再次手术发生率为 2008年，1. 43%发1. 7%5. 1%6. 7%再次手术总例数的，48小时内行再 次手术的占，72小时内行再次手术的占。，生再次手术的前三位主要原因：手术切口感染或不愈 合占29. 8$, 22.映术后出现吻合口痍占。胸、腹腔出血占14.0%告知内容不完整不严谨，在再 次手术病例的病案质控中发现，该类病案存在记录过简、不记录过简的现象尤

7、其体现在手术记录 方面。第次手术的术前讨论记录不翔实，等问题。第次手术后的术后观能体现病情特点，尤 其缺乏对手术后可能出现的严重并发症的讨论：行再次手术的术前讨论阐明手不能体现病情发展 趋势和造成二次手术的原因：察记录简单，术目的过于简单，这些环节均存在安全隐患。记录 不严遒主要体现在抢救记录中，例如患者在住院期间发生心脏骤停、呼吸停止。分钟内是患者救治的关键时间点，因此,病历书写要求对病情特别详细清晰地心脏骤停后5记述, 患者病情发展和实施的各项抢救操作均应精确到时、分，甚至秒。在救治期间，上级医师何时 到位、参加抢救的人员及职务等信息均应详细记录于病案中。知情告知内容不完整常体现在急 诊手

8、术中，在手术进行中患者出现病情变化而需扩大;.手术范围或改变手术方式等情况下，医务人员的知情告知意识显得尤为重要。是每家医减少医 疗风险，体系，建立再次手术上报程序：创建个安全有效的医疗卫生保健）”阐述了医疗风 cheese院致力达到的目标。众所周知，著名的“奶酪原理（swiss yodel疗服务传递过程的 次失败，险的发生不只是个别医护人员的问题，而是复杂传递系统中医相应的医疗风险管而通过 良好的组织设计与管理，许多医疗风险是完全可以避免的。因此，理也应该是面向整体医疗保 健系统全过程的管理，以此来减少医疗风险发生的可能性。北京肿瘤医院构建了完整的组织结构, 医疗风险管理的原则首当其冲是重在

9、预防，为此，并制定系统的风险应对方案。非计划再次手术的风险管理应由医疗质量管理主责部门扮演主 导角色。北京肿瘤医院是在医务处的统筹领导下，由医务处、护理部、医院感染管理科、重症监护室、麻醉科及各手术科 室等协作管理，医务处设置专人负责再次手术病例的收集、监控，组织再次手术调查、干预等 工作。北京肿瘤医院规定，紧急非计划再次手术须第时间上报。以上的医患纠纷和医大量数据表明，医疗风险在早期处理的效果要远远优于后期，80%反应时间在医疗管理方面 是疗危机来自于对早期风险预兆或小风险的忽视和延误。因此，制度中规同样，再次手术上报 的时效性对于医疗风险的管理尤为重要，个极其重要的因素。对于紧急手术应当在

10、第时应在进 行再次手术之前上报医务处。定患者需进行再次手术时，间上报，以便及时响应。上报内容包 括患者病以保证上报的时效性。对于再次手术上报既要全面又应兼顾简洁，情摘要、第次手术 情况、再次手术目的、术中及术后可能出现的问题及处置原则、第二次科室主任签字手术术前准 备情况等，统采用衣格形式进行网络上报。要求项目填写齐全，确认。但主动上报不良事件 在现阶根据制度规定，各手术科室须在再次手术发生前主动上报，往往忽略再次段组织安全文化 中尚未成熟，因此科室对再次手术存在防范意识淡薄的现象，因此制手术上报，更甚者认为医疗 质量管理部门会对发生再次手术的科室或个人进行惩罚，有的科室因实施再次手术而发生医

11、疗纠 纷后才上报主管度实施之初许多科室漠视甚至瞒报，还应在运行病历因此，医疗质量管理部门除 规范制度之外，延误r风险干预的时机。部门，管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预 警再次手术的发生。处核心制度监控是重点：认清风险的存在后，医疗风险的识别仅是风险管理的第步。理医疗 风险才是风险管理的核心，因此再次手术的质量管理才是医疗风险管理的核心内容。术前讨论制 度、包括评估知情告知制度、非计划再次手术监控的主要方法是核心制度的监控，围手术期处理 制度等各项核心制度是否充分、周到，突发事件应对的预案是否建立并执行，从而最大限度保障 医疗安全、降低医疗风险。在非计划再次手术发生的监控中发现，诱发医

12、疗风险的最根本的系统原因是医疗核心制度不能落 实。因此，在再次手术上报表中，再次手术实施前必须先要达到各项核心制度的要求，即知情告 知是否完善，是否让患者及家属充分认识到再次手术的必要性和风险性，术前讨论是否认真、全 面、翔实，是否有突发事件应对的方案，术前准备是否充分。在当前“举证责任倒置”的形势下，病案成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员 和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。据此，强化再次手术病例的病案质量 管理、规范病案书写就显得尤为重要。目前北京肿瘤医院对于监控中的非计划再次手术病案可以 做到例例质检、逐个把关”。医疗质量管理部门下设病历质控管理组，由两名副主任医师组成， 负责全院病历的质控工作，尤其是对有潜在医疗风险的病历，包括再次手术病历。质检结果以书 面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正，有效地杜绝门用病案书写及病案管理带