《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2020版）》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改158.中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2020版）要点冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。同时必须认识到，CABG外科血运重建仅是冠心病治疗重要的一部分；我国接受CABG术的患者人群，往往合并高血压病、糖尿病、高脂血症、心肌梗死、卒中、慢性心力衰竭、周围血管病等慢性疾病史。因此，CABG术后规范的二级预防显得尤为重要，不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展，提高桥血管通畅率，降低再次血运重建风险，更可以改善远期生存，减少主要不良心血管事件（MACE），改善生活质量。抗栓治疗管理抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗。大多

2、数CABG术后患者推荐尽早（24内）启动单纯口服抗血小板治疗，主要包括阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂（ADPi）如氯吡格雷、替格瑞洛。CABG术后口服抗血小板治疗策略的制定应个体化，着重权衡以下三个方面：（1）疾病状态：（2）合并症：通常提示高血栓风险的因素有PCI史、心肌梗死史、缺血性卒中史、糖尿病史、慢性肾病史、外周血管病变史、过度肥胖、血小板增生等，而提示高出血风险的因素有高龄、低体质量、虚弱状态、控制不良的高血压史、出血性卒中史、消化道大出血史、血小板减少等。（3）手术因素：鉴于我国目前临床实践现状（非体外循环下CABG占大多数，静脉桥使用占大多数），CABG术后的口服抗血小板治疗总体

3、原则分为：双联抗血小板（DAPT）强化治疗，指阿司匹林ADPi（如氯吡格雷、替格瑞洛）；单药抗血小板（SAPT）长期维持治疗两个阶段。进而有新的证据提示，部分高血栓风险且低出血风险患者能从长期DAPT治疗中获益。ACS患者，推荐应该于CABG术后尽快（24内）重启DAPT，直至疗程至少长达最近一次ACS事件后12个月。阿司匹林（100mggd）联合替格瑞洛方案（90mgbid）较联合氯吡格雷方案（75mggd）优先。ACS与CCS状态是动态演变的，ACS患者CABG血运重建后病情稳定（最近一次ACS事件后12个月），则可认为降级为CCS状态；而CCS患者再发心血管事件（不稳定心绞痛、心肌梗死）

4、则可认为升级为ACS状态。CCS患者，如果合并高血栓风险（尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病变史）且低出血风险，基于充分证据推荐长期最低有效剂量的DAPT（如阿司匹林100mggd替格瑞洛60mgbid。如果合并低血栓风险或高出血风险，推荐长期SAPT治疗，阿司匹林75100mggd是经济而有效的；而对于阿司匹林不耐受、过敏或上消化道出血高风险的患者，单用ADPi（氯吡格雷或替格瑞洛）是可行的选择。既往有缺血性卒中（脑梗死）史的患者，建议CABG术后可以在排除脑出血高风险后启动必要的DAPT；既往有出血性卒中（脑出血）史的患者，遵循药品说明书信息，建议CABG术后原则上慎用DAPT，而可单用

5、阿司匹林，尤其新发脑出血6个月内。慢性肾脏病史（CKD）的患者，建议CABG术后可以启动DAPT，尤其ACS状态下。对于此类患者的有效性和安全性，替格瑞洛均优于氯吡格雷。CABG手术方式的影响，考虑到offpumpCABG术后早期的相对高凝状态，即使是CCS患者，也应考虑更积极的DAPT治疗策略。桥血管移植物的影响，应考虑使用静脉桥血管的CABG术后启动DAPT，尤其静脉桥血管本身质地差，或冠状动脉靶血管条件差，或靶血管行内膜剥脱时。CABG合并同期瓣膜手术，在不合并房颤等其他抗凝指征前提下，推荐：合并机械瓣膜置入的患者，术后终生SAPTVKA治疗；合并二尖瓣生物瓣膜置入或修复的患者，术后SA

6、PTOAC（VKA或NOAC）个月，之后长期口服抗血小板治疗；合并主动脉瓣生物瓣膜置入或修复的患者，术后可以直接长期口服抗血小板治疗（由DAPT过渡到SAPT），也可以SAPTOAC（VKA或NOAC）个月，之后长期口服抗血小板治疗。CABG合并房颤、体或肺循环血栓（如肺栓塞，下肢深静脉血栓）等其他抗凝指征时，推荐：口服抗血小板OAC（VKA或NOAC）。考虑我国国情，相比DAPTOAC（即三联抗栓），更推荐SAPTOAC（即二联抗栓），即阿司匹林或ADPi之一，联合VKA或NOAC之一。特别对于围术期新发房颤患者，建议应考虑在适当的口服抗血小板治疗基础上，1248内给予普通肝素或低分子量肝素

7、治疗，同时启动OAC治疗。基于新的循证证据，对于不合并抗凝指证的高血栓、低出血风险患者，也可以考虑“低强度抗血小板（阿司匹林75100mggd）低强度NOAC（利伐沙班2.5mgbid）”作为长期抗栓新策略。血脂管理CABG术后患者均属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）“极高危人群”，进而大部分更属于国内学者提出的“超高危人群”。推荐降胆固醇治疗的目标值对于“极高危人群”为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.8mmol/L，对于“超高危人群”为LDL-C1.4mmol/L，或较基线水平降低幅度50。综合考虑CABG术后降脂治疗的重要性和我国人种人群的特殊性，推荐CABG术后他汀治疗的首选

8、起始剂量为中强度剂量为：阿托伐他汀20mggd或瑞舒伐他汀10mggd，或等效的其他他汀类药物。对起始中强度剂量他汀治疗不能达标的患者，可以考虑在可耐受前提下增至高强度剂量：阿托伐他汀4080mggd或瑞舒伐他汀20mggd。对于最大耐受剂量他汀治疗不能达标，推荐他汀基础上联合肠道胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布510mggd）治疗；仍然不能达到预期反应，则应当联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9i）治疗，以进一步减少心血管事件风险。对于家族性高胆固醇血症患者，推荐他汀肠道胆固醇吸收抑制剂PCSK9i联合治疗，必要时接受脂蛋白分离（血液透析）治疗，同时期待人血管生成素样蛋白3（ANGPT

9、L3）抗体类药物的研发进展。对于合并高甘油三酯血症的患者，可以考虑补充高纯度二十碳五烯酸（EPA）进行二级预防以进一步减少心血管事件，而非混合了二十二碳六烯酸（DHA）的-多不饱和脂肪酸。血压管理综合考虑我国国情，建议降压治疗的血压目标值为140/90mmHg，并可依据患者情况进行个体化治疗。CABG术后若合并高血压，无相应禁忌证前提下，建议降压药物选择优先顺序是：A（RAAS阻滞剂，即ACEI或ARB）、B（受体阻滞剂）、C（钙通道阻滞剂）、D（利尿剂）。近期有心肌梗死病史，或左心室功能不全、糖尿病或慢性肾病患者，推荐CABG术后应使用RAAS阻滞剂（ACEI或ARB，二者不同时使用），在决

10、定药物治疗的启动时机和剂量时，应充分考虑循环系统的功能状态（灌注压）与肾脏功能。近期无心肌梗死、左心室功能不全、糖尿病或慢性肾病任一情况的患者，不建议术后早期常规使用RAAS阻滞剂（ACEI或ARB），因为有证据提示其风险大于获益。CABG术后，已给予RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）而血压仍未到上述目标的患者，建议考虑加用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和（或）利尿剂。慢性心力衰竭的管理强调对于LVEF0.40的“射血分数降低的心力衰竭”（HFrEF）的患者若无禁忌证，CABG术后应该尽早启动或恢复针对慢性心力衰竭的神经内分泌抑制治疗，即受体阻滞剂肾素血管紧张素系统（RAAS）抑制剂醛固酮受体拮抗剂

11、（MRAs）的策略。合理使用利尿剂能消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿症状，是心力衰竭药物治疗的基础。受体阻滞剂是CABG术后心力衰竭防治的基石。推荐CABG术后的理想静息心率为5560次/min。推荐，有心肌梗死史或合并HFrEF的患者，术后均应长期使用ACEI、ARB或ARNI，除非有禁忌证（如低血压、高钾血症、双侧肾动脉狭窄等，严重肾功能不全eGFR30mlmin-11.73m-2慎用但非禁用，特别的血管神经性水肿禁用ACEI）。醛固酮受体拮抗剂（MRAs），推荐对于使用ACEI/ARB/ARNI和受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者，若无禁忌证（如高钾血症或严重肾功

12、能不全eGFR30mlmin-11.73m-2），CABG术后可以在联合应用受体阻滞剂和ACEI/ARB类治疗的基础上，添加小剂量MRAs并长期使用，治疗期间需监测血钾和肾功能。钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT2i）是改善HFrEF患者生存和临床预后的新手段。推荐在现有心力衰竭标准治疗基础上合理加用此类药物。窦房结起搏电流抑制剂伊伐布雷定，建议应考虑用于已使用ACEI/ARB/ARNI、受体阻滞剂和MRAS基础上，受体阻滞剂已达到目标剂量或有禁忌证，窦性心率仍70次/min的HFrEF患者。其禁忌证主要包括：病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、依赖心房起搏等；特别提醒

13、，该药对于房颤房扑无效。对于LVEF0.35的HFrEF患者，建议CABG术后先优化药物治疗个月。若个月后LVEF仍无改善（0.35），则不论是否合并室性心律失常，均推荐ICD置入，以预防心源性猝死；对于窦性心律伴左束支传导阻滞、QRS时限130ms的患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT）以减少死亡。血糖管理CABG术后院内血糖管理的目标：推荐较严格的标准，以最大程度减少围术期死亡、心血管事件和感染并发症风险。CABG术后院内血糖管理的方式，推荐首选胰岛素治疗。ICU患者，首选胰岛素泵持续静脉输注。非ICU患者，对于已可以正常进食的，建议基础（长效）餐时（短/速效）胰岛素治疗或胰岛素泵皮下注射治

14、疗；而对于尚不能正常进食或接受胃肠外营养的患者，建议基础（长效）胰岛素联合校正胰岛素（即给予补充剂量的胰岛素以校正额外的能量摄入，包括肠内与肠外营养）的治疗方案；若血糖控制不达标，推荐改为胰岛素泵持续静脉输注。如果患者病情允许，应该考虑使用合适的口服降糖药物。CABG术后院外血糖管理的目标，为了降低糖尿病微血管及大血管并发症，同时兼顾安全性，推荐多数患者以HbA1c为目标；对于预期寿命有限的患者，则可考虑以HbA1c为目标，并定期复查HbA1c。不推荐以HbA1c6.5或更严格的标准为目标。CABG术后院外血糖管理的方式，对于型糖尿病，治疗目前仍以胰岛素为主，建议在内分泌专科指导下进行。对于型

15、糖尿病，钠葡萄糖共同转运体抑制剂（SGLT2-i）、胰高血糖素样肽受体激动剂（GLP-1RA）类药物具有心血管获益的循证依据，推荐优先使用。二甲双胍（MET）依然作为一线药物，尽管其心血管获益尚存在争议。大多数二肽基肽酶-抑制剂（DPP4-i）和葡萄糖苷酶抑制剂（AG-i）类药物无额外心血管获益亦无风险，应当考虑作为二线药物。应警惕使用噻唑烷二酮（TZD）类、磺脲类（SU）和非磺脲类（gln）促泌剂药物的潜在心血管风险。不推荐在尚未使用有心血管获益的非胰岛素类降糖药物前便启动胰岛素治疗。当然如果联合使用三种非胰岛素类降糖药物血糖控制仍欠佳时，则启动胰岛素治疗。抗栓相关消化道黏膜出血或损伤管理C

16、ABG术后抗栓药物治疗最常见的不良反应是消化道黏膜损伤甚至出血。与抗栓药物相关的急性消化道出血的治疗：首先根据患者症状、体征和实验室检查结果判断出血的严重程度；应限制输血（HB70g/L才输红细胞；而血小板输注没有益处）。发生上消化道出血时，应尽可能早期使用PPI，有利于止血。消化道出血停止后抗栓药物的恢复：上消化道黏膜损伤的预防性治疗：康复管理推荐CABG术前即进行康复评估。推荐CABG术后应尽早开始康复治疗，包括ICU内协助患者床上/床边坐起，进行呼吸、咳嗽、排痰等训练，廓清气道、复张肺部。对于术后疼痛，应考虑术前教育、经皮神经电刺激、呼吸肌拉伸操、放松技术和冷敷缓解，减少止痛药物的使用。对于术后运动康复，可以考虑患者出院或转入康复机构后，评估其心肺功能状况，制定个体化的运动处方。戒烟与限酒：对于CABG术后仍未戒烟的患者应强调戒烟的必要性，对于难以戒烟的患者可选择替代疗法，必要时药物治疗。同时，不建议出于预防心脏病目的的饮酒，包括少量饮酒。营养