《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版）》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改72.肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版）要点肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发的肝癌病例和死亡病例有50以上发生在中国。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明：肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第3位。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。因早期肝癌临床症状并不明显，7080患者就诊时病情已为进展期。目前，肝癌的治疗总体预后仍不理想。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（portalveintumorthrombus，PVTT），文献

2、报道其发生率为44.062.2。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压症、黄疸、腹腔积液，平均中位生存时间仅为2.7个月。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。目前，国际上对PVTT的诊断与治疗标准仍未达成共识，包括我国在内的东南亚国家的专家认为外科手术、肝动脉栓塞化疗、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。本共识中的证据等级分为6级，推荐意见为5级1PVTT的诊断及分型PVTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉内出

3、现实性占位性病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别。目前针对PVTT的分型标准有日本的Vp分型和中国程树群教授提出的程氏分型。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；型，癌栓侵犯至门静脉主干；型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理学诊断微血管癌栓为10型。本共识推荐程氏分型作为PVTT的中国分型标准。2肝癌合并PVTT开展多学科协作诊治流程及路径多学科综合治疗协作组（MDT）通过多学科的协同诊断与治疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者最大化获

4、益。肝癌合并PVTT的诊治最需要通过MDT制订诊治方案，本共识编写组专家经多次讨论后推出了肝癌合并PVTT治疗路径图（图1）3PVTT的首次治疗方法推荐治疗原则：肝癌合并PVTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和PVTT分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存时间和改善生命质量。3.1手术治疗推荐1：肝功能ChildPughA级、原发病灶可切除、PVTT、型、ECOGPS01分的患者首选手术切除（b，A）；原发病灶可切除、PVTT型患者可根据情况选择手术、TACE或放疗联合TACE降期后行手术切除（b，B）。推荐

5、2：合并PVTT患者建议术后行辅助性TACE（a，A）。3.2非手术治疗（1）肝动脉灌注化疗（TAI）或栓塞化疗（TACE）推荐3：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能为ChildPughA级的患者可行TACE治疗（b，B），或联合放疗（b，A）。推荐4：肝功能为ChildPughB级或PVTT/型的患者慎用TACE治疗（b，C）。（2）放射治疗外放射治疗推荐5：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能为ChildPughA级或B级患者可行放射治疗（b，B）。放疗技术和剂量：靶区包括原发灶和PVTT。三维适形放疗（3DCRT）或调强放疗（IMRT）95计划靶区4060Gy，每次23Gy。体部立体定

6、向放疗（SBRT）3640Gy，每次56Gy（b，A）。推荐6：肝功能为ChildPughA级，PVTT、型建议放疗联合TACE（b，A），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。内放射治疗推荐7：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能为ChildPughA级的患者可行肝动脉放疗性栓塞（b，B）或门静脉I125粒子植入术（b，B）。（3）系统治疗推荐8：PVTT患者检测HBVDNA阳性，应给予核苷类似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（a，A）；检测HBVDNA阴性者应高度重视HBV重新激活。推荐9：索拉非尼可作为PVTT患者的基本药物（b，A），并可与其他治疗方法如手术、TA

7、CE等联用（b，B）。推荐10：全身化疗适用于合并肝外转移，肝功能ChildPughA级或级的肝癌合并PVTT患者（b，B）。（4）局部治疗推荐11：无水酒精注射（PEIT）、RFA、激光消融（LA）等局部消融治疗可能成为PVTT的治疗选择之一，但目前仍局限于单臂研究，尚需进一步研究证实（，C）。局部消融治疗可与TACE联用（b，B）。3.3对症支持治疗推荐12：对于肝功能ChildPughC级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗（a，A）。4展望由于我国肝癌合并PVTT在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美国家患者存在差异，以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成果，有必要制订适合我国国情的规范化治疗方案。目前对肝癌合并PVTT的治疗尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，与PVTT相关的随机对照研究正在进行中。但以下几点原则在临床实践中应引起重视：（1）MDT是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的多学科综合治疗，肝癌合并PVTT患者仍有望获得相对满意的预后。（2）在肝癌合并PVTT难以获得根治的情况下，应将延长患者总体生存时间作为疗效评价的