基层门诊高血压诊治常见问题医师200511文档资料

1、1男性，男性，3636岁，因夜间突发胸闷气短、咳大量泡沫样痰就诊。入院岁，因夜间突发胸闷气短、咳大量泡沫样痰就诊。入院时发现血压时发现血压210/130mmhg210/130mmhg，x x线心影为靴型，肺淤血。心电图左心线心影为靴型，肺淤血。心电图左心室肥厚。既往体健。父母均患高血压。室肥厚。既往体健。父母均患高血压。男性，男性，5252岁，血压持续增高岁，血压持续增高6 6年。年。1 1月因感头晕测血压为月因感头晕测血压为160/100 160/100 mmhgmmhg。间断服用心痛定、复方降压胶囊等。血压基本维持在。间断服用心痛定、复方降压胶囊等。血压基本维持在130130150/701

2、50/7090mmhg90mmhg。此次，感头晕加重就诊。测血压为。此次，感头晕加重就诊。测血压为170/100mmhg170/100mmhg，尿蛋白，尿蛋白1.5g/24h1.5g/24h。兄患高血压。兄患高血压。男性，男性，7272岁，血压岁，血压180/90 mmhg180/90 mmhg，无症状。心电图和，无症状。心电图和x x线胸片示中线胸片示中度左室增大。血电解质正常。有高血压家族史。度左室增大。血电解质正常。有高血压家族史。 初步诊断程序初步诊断程序 治疗宜采用什么药物治疗宜采用什么药物 血压目标值各为多少血压目标值各为多少2女性，女性，6767岁，以发现血压高岁，以发现血压高2

3、020余年，气短，心慌余年，气短，心慌6 6就诊。就诊。2020余年余年前于查体时发现血压为前于查体时发现血压为160/100mmhg160/100mmhg，此后间断服用，此后间断服用“复方降压复方降压片片”，“心痛定心痛定”等药物，血压波动于等药物，血压波动于140140180/90180/90120 mmhg120 mmhg。平时患者偶有头晕，失眠，无劳力性心慌，气短，可从事日常活平时患者偶有头晕，失眠，无劳力性心慌，气短，可从事日常活动而无明显不适。动而无明显不适。6 6小时前，于睡眠中突感气短，心慌而憋醒，小时前，于睡眠中突感气短，心慌而憋醒，伴咳嗽，出汗，吐少量白色泡沫痰，坐起后稍有

4、缓解，遂来就诊。伴咳嗽，出汗，吐少量白色泡沫痰，坐起后稍有缓解，遂来就诊。近来无发热，咳嗽。饮食二便正常。既往有近来无发热，咳嗽。饮食二便正常。既往有“糖尿病糖尿病”，有高血，有高血压家族史。门诊血压压家族史。门诊血压160/100mmhg, 160/100mmhg, 随机血糖随机血糖13.1mmol/l13.1mmol/l。 初步诊断程序初步诊断程序 治疗宜采用什么药物治疗宜采用什么药物3 我国高血压的患病率为我国高血压的患病率为11.3%, 11.3%, 患病达患病达1 1亿人亿人 积极降压对心血管危险的降低显著优于一般降压积极降压对心血管危险的降低显著优于一般降压 严格控制血压严格控制血

5、压 联合用药联合用药 如何针对高血压的不同人群，如何针对高血压的不同人群，选择具有良好经济效益的治疗药物选择具有良好经济效益的治疗药物4 5050岁以上成人，与舒张压（岁以上成人，与舒张压（dbpdbp）相比，）相比，收缩压（收缩压（sbpsbp）是更重要的心血管疾病（）是更重要的心血管疾病（cvdcvd）危险因素）危险因素 血压从血压从115/75mmhg115/75mmhg起，每增加起，每增加20/10mmhg20/10mmhg，cvdcvd的危险性增加一倍的危险性增加一倍 5555岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%90% 收缩压收缩压1

6、20120139 mmhg139 mmhg或舒张压或舒张压808089mmhg89mmhg，为高血压前期，应改善生活方式以预防为高血压前期，应改善生活方式以预防cvdcvd 5 单纯降压不能完全保护靶器官单纯降压不能完全保护靶器官 患者同时存在多重心血管危险因素患者同时存在多重心血管危险因素综合评价和控制多重心血管危险因素综合评价和控制多重心血管危险因素 “高血压综合征高血压综合征”代谢综合征代谢综合征心率增快伴心率增快伴irir高尿酸血症高尿酸血症 osasosas（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征） 不同大规模临床试验证明绝对获益率差异相当大不同大规模临床试验证明绝对获

7、益率差异相当大6 初步诊断程序初步诊断程序 不同人群目标血压值不同人群目标血压值 抗高血压药物的合理应用抗高血压药物的合理应用高血压时间治疗学高血压时间治疗学 经济学评价经济学评价 7 高血压诊断高血压诊断 高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断 危险因素综合评估危险因素综合评估 靶器官损伤靶器官损伤 8鉴别鉴别9推荐的目标血压推荐的目标血压 普通人群普通人群: :140/90mmhg140/90mmhg 中、青年中、青年: : 达到理想或正常水平（达到理想或正常水平（120/80mmhg120/80mmhg或或130/85mmhg130/85mmhg） 糖尿病人糖尿病人: :130/80 mmhg13

8、0/80 mmhg 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病: :130/80 mmhg1g/1g/天，天，125/75mmhg125/75mmhg） 老年人老年人: :140/90 mmhg50%50%）每天服用一次，）每天服用一次，能持续能持续2424小时的降压效果，小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险减少心脑血管事件发生的危险 可提高患者治疗的依从性可提高患者治疗的依从性 greenberggreenberg汇总了汇总了2626项临床研究的结果：项临床研究的结果： 每日每日3 3次用药与每日次用

9、药与每日1 1次相比，坚持用药的比例分别为次相比，坚持用药的比例分别为52%52%和和73%73%25缓释与控释制剂系指利用适当辅料或采用特殊工艺，使药物的溶出和吸收延迟，缓释与控释制剂系指利用适当辅料或采用特殊工艺，使药物的溶出和吸收延迟，从而达到延长作用时间目的的制剂，均属长效制剂。通常所含药量比相应一次剂从而达到延长作用时间目的的制剂，均属长效制剂。通常所含药量比相应一次剂量的普通制剂多，工艺也较复杂。量的普通制剂多，工艺也较复杂。 定定 义义控释制剂：控释制剂：指口服药物在规定的释放介质中缓慢地指口服药物在规定的释放介质中缓慢地恒速或接近恒速恒速或接近恒速释放药物的释放药物的 制剂。制

10、剂。 缓释制剂：缓释制剂：指口服药物在规定的释放介质中，缓慢地指口服药物在规定的释放介质中，缓慢地非恒速非恒速释放药物的制剂。释放药物的制剂。 缓释制剂和控释制剂的区别缓释制剂和控释制剂的区别 控释制剂以控释制剂以零级零级速度释放药物，恒速释药（定时定量），速度释放药物，恒速释药（定时定量），可以得到更为平稳的血药浓度，峰谷波动更小，保证了药物的长效。可以得到更为平稳的血药浓度，峰谷波动更小，保证了药物的长效。缓释制剂以缓释制剂以一级一级速度释放药物，释药量先多后少速度释放药物，释药量先多后少26 噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（占噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（占

11、25%25%）的）的起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用 伴有高危因素的高血压（占伴有高危因素的高血压（占75%75%）是其它各类降压药）是其它各类降压药 物（物（ 、arbarb、bbbb、ccb ccb ）的强适应证）的强适应证 多数患者需要多数患者需要2 2种或种或2 2种以上的降压药才能使血压达标种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmhg140/90mmhg，糖尿病或慢性肾病，糖尿病或慢性肾病130/80mmhg 7070岁岁脑力脑力/ /体力劳动体力劳动体位变化体位变化吸烟吸烟, ,饮酒饮酒高钠饮食高钠饮食咖啡咖啡药物（

12、如口服避孕药）药物（如口服避孕药）交感神经系统交感神经系统rasras系统系统血浆皮质基素浓度血浆皮质基素浓度nono水平水平人口特征人口特征外在因素外在因素神经内分泌系统神经内分泌系统white wb. blood press monit 2001;6:63-7238 24 24小时血压水平与靶器官损害呈正相关小时血压水平与靶器官损害呈正相关 2424小时血压监测小时血压监测(abpm)(abpm)更有效解读靶器官损害更有效解读靶器官损害 高血压患者于清晨高发心脑血管事件高血压患者于清晨高发心脑血管事件 夜间血压增高对心、脑、肾等靶器官损害比较大，已达共识夜间血压增高对心、脑、肾等靶器官损害

13、比较大，已达共识 而清晨心血管病发生率较高，而清晨心血管病发生率较高，此与清晨高血压（血压晨峰此与清晨高血压（血压晨峰) )时段相吻合时段相吻合39 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心源性猝死心源性猝死 中风中风40rocco et al, circulation 1987; 75: 395-4003232例患者例患者holter holter 监测，衡量患者监测，衡量患者stst段降低段降低缺血缺血 ( (分钟分钟) )01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 时间时间 300250200150100500清晨的心肌缺血占清晨的心肌缺血占全部缺血时间全部缺血

14、时间46%46%41每每6个小时内急性个小时内急性心肌梗死发作人数心肌梗死发作人数0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:59心梗发作时间心梗发作时间+40%2500020000150001000050000清晨的心肌梗死的危险较清晨的心肌梗死的危险较 2424小时平均高小时平均高40%40%42每每6小时内心源性小时内心源性猝死的发作人数猝死的发作人数心源性猝死发作时间心源性猝死发作时间0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:59+29%6000500040003000200010000清晨的心源性猝死清

15、晨的心源性猝死的危险较的危险较 2424小时平均高小时平均高29%29%43 00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59实际中风发作与预计发作的比例实际中风发作与预计发作的比例 (%)时间时间所有类型中风所有类型中风缺血性中风缺血性中风出血性中风出血性中风一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作180160140120100806040200+49%44 认识血压的节律变化规律及其与心脑血管事件有关系，认识血压的节律变化规律及其与心脑血管事件有关系，对临床上进行高血压

16、的治疗具有重要的指导意义。对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。 理想的降压药物，除应具有良好的顺应性外，应能在理想的降压药物，除应具有良好的顺应性外，应能在2424小时内平稳降压，显著降低患者清晨血压，使高血压患小时内平稳降压，显著降低患者清晨血压，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；能够恢复患者者安全度过心脑血管事件高发时段；能够恢复患者“正常正常”的血压模式，降低血压变异性，有效保护靶器官功能。的血压模式，降低血压变异性，有效保护靶器官功能。45prisant l. american journal of hypertension 2001;14:277s-279s46 时间

17、治疗学根据人体的时间生物学特点，时间治疗学根据人体的时间生物学特点，使药物作用符合疾病的发作节律，以优化治疗、减少不良反应使药物作用符合疾病的发作节律，以优化治疗、减少不良反应 高血压的时间治疗学高血压的时间治疗学 恢复血压的恢复血压的2424小时小时“正常正常”节律、安度清晨危险节律、安度清晨危险 优化治疗方案优化治疗方案 谷峰比值高谷峰比值高 日服一次的长效降压药日服一次的长效降压药 2424小时全程平稳控制血压，小时全程平稳控制血压， 恢复正常的血压模式恢复正常的血压模式 47 清醒前清醒前6060分钟，分钟，bpbp开始上升，清醒后继续上升，开始上升，清醒后继续上升，上午上午9-109

18、-10时达高峰，清晨高血压时段在上午时达高峰，清晨高血压时段在上午6-106-10时；时； 清醒时清醒时bpbp升高，醒后升高，醒后2h2h内仍有缓慢升高；内仍有缓慢升高； 清醒后清醒后bpbp升高，老年人群清醒后血压陡然升高较为普遍。升高，老年人群清醒后血压陡然升高较为普遍。48 清晨高血压发病机制涉及神经内分泌等因素，清晨高血压发病机制涉及神经内分泌等因素，确切机制有待阐明。确切机制有待阐明。49 非药物治疗非药物治疗 清晨起床后动作宜慢，活动量要小清晨起床后动作宜慢，活动量要小50 b-受体阻滞剂受体阻滞剂阻断交感神经活性阻断交感神经活性 a-受体阻滞剂受体阻滞剂 清晨高血压可能与清晨高

19、血压可能与a受体兴奋有关受体兴奋有关 ccbccb 尤其长效非二氢吡啶类可能更好，可减轻交感神经活性尤其长效非二氢吡啶类可能更好，可减轻交感神经活性 aceiacei和和arbarb除涉及除涉及rasras，还有功能上，还有功能上b b-b-b作用作用51 没有时间概念的治疗学有造成医源性死亡的危险，没有时间概念的治疗学有造成医源性死亡的危险，时间治疗学可明确改善费效比。时间治疗学可明确改善费效比。52主要是病人有些顾虑主要是病人有些顾虑 一个是怕药吃长了会有副作用的累积，一个是怕药吃长了会有副作用的累积，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，这些是没有必要的！这些是

20、没有必要的！ 如果长期用药，血压稳定，如果长期用药，血压稳定，频繁改药是血压控制不好的重要因素频繁改药是血压控制不好的重要因素53 治疗高血压的经济学评价中，成本治疗高血压的经济学评价中，成本- -效果分析是最常用方法其效果分析是最常用方法其 特点是成本用货币特点是成本用货币(c)(c)单位，效果单位，效果(e)(e)用临用临 床单位或生物学单位。床单位或生物学单位。 效果常用增加的获得的生命年数表示。效果常用增加的获得的生命年数表示。 净成本净成本 c/ec/e比值比值= -= - 增加获得的生命年数增加获得的生命年数 c/ec/e比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本。比值表示每获得一个

21、生命年所需支付的净成本。这个比值越小越好。这个比值越小越好。54 单纯轻单纯轻- -中度高血压，血压既是疗效指标，中度高血压，血压既是疗效指标，也可作为临床终点的替代指标也可作为临床终点的替代指标 抗高血压药物的费用仅仅为高血压治疗成本的一部分，还包括不抗高血压药物的费用仅仅为高血压治疗成本的一部分，还包括不良反应的处理及非药物费用，高危人群的治疗成本还包括降低并良反应的处理及非药物费用，高危人群的治疗成本还包括降低并发症以及随访与监测费用，因此，发症以及随访与监测费用，因此， 费费/ /效比越小越经济，而不是药费越便宜越好效比越小越经济，而不是药费越便宜越好 药物控释药物控释/ /缓释剂型的

22、成本缓释剂型的成本- -效果比尚不清楚效果比尚不清楚55 患者的危险水平患者的危险水平 年龄年龄 药物的临床疗效药物的临床疗效血压控制水平，也包括对临床终点时间的影响血压控制水平，也包括对临床终点时间的影响 治疗的依从性和安全性治疗的依从性和安全性 56 抗高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还包抗高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还包括括: : 患者的危险水平，降压疗效和对临床重点事件的患者的危险水平，降压疗效和对临床重点事件的 影影 响，以及治疗依从性和安全性。仅关注药物的价格响，以及治疗依从性和安全性。仅关注药物的价格是不够的，还应重视整体成本是不够的，还应重视整体成本 联合用

23、药虽时药物的治疗成本增加，但血压控制率也联合用药虽时药物的治疗成本增加，但血压控制率也较单一用药明显增高。低剂量药物联合还可减少药物副较单一用药明显增高。低剂量药物联合还可减少药物副作用。因此，药物联合的效益可抵消处理单药治疗失败作用。因此，药物联合的效益可抵消处理单药治疗失败的部分额外费用，具有好的的部分额外费用，具有好的c/ec/e比值比值57 单纯轻单纯轻- -中度高血压中度高血压单纯轻单纯轻- -中度高血压患者的初始治疗选择利尿剂或中度高血压患者的初始治疗选择利尿剂或受体阻滞剂而受体阻滞剂而不是新型钙拮抗剂或不是新型钙拮抗剂或aceiacei制剂，具有良好的制剂，具有良好的c/ec/e

24、比值比值 高血压高危人群高血压高危人群 aceiacei、血管紧张素、血管紧张素iiii受体阻滞剂、长效钙拮抗剂作为高危人群的受体阻滞剂、长效钙拮抗剂作为高危人群的强适应征强适应征, ,以及为强化血压控制而联合用药，虽增加了药物费用，以及为强化血压控制而联合用药，虽增加了药物费用，但因减少并发症的处理费用，反而节约了总的成本，还能延长患但因减少并发症的处理费用，反而节约了总的成本，还能延长患者的生存时间，实际上具有良好的成本者的生存时间，实际上具有良好的成本- -效果比效果比58男性，男性，3636岁，因夜间突发胸闷气短、咳大量泡沫样痰就诊。入院岁，因夜间突发胸闷气短、咳大量泡沫样痰就诊。入院时发现血压时发现血压210/130mmhg210/130mmhg，x x线心影为靴型，肺淤血。心电图左心线心影为靴型，肺淤血。心电图左心室肥厚。既往体健。父母均患高血压。室肥厚。既往体健。父母均患高血压。男性，男性，5252岁，血压持续增高岁，血压持续增高6 6年。年。1 1月因感头晕测血压为月因感头晕测血压为160/100 160/100 mmhgmmhg。间断服用心痛定、复方降压胶囊等。血压基本维持在。间断服用心痛定、复方降压胶囊等。血压基本维持在130130150/70150/7090mmhg90mmhg。此次，感头