化诊02出血0821文档资料

1、1第二章第二章 出血与血栓性疾病的检查出血与血栓性疾病的检查examination of haemorrhagic and thrombotic disorders 掌握：掌握： 常用血栓与凝血试验（常用血栓与凝血试验（pt 、aptt 、 tt、 fib 、 fdp 、d-d ）的参考范围和临床意义）的参考范围和临床意义 dic 的实验诊断的实验诊断 熟悉：常见熟悉：常见出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 了解：了解：生理止血机制生理止血机制2第二章第二章 出血与血栓性疾病的检查出血与血栓性疾病的检查examination of haemorrhagic and t

2、hrombotic disorders主要内容主要内容(main content) 初期止血检验初期止血检验(primary hemostasis) 凝血因子检验凝血因子检验(coagulation factors) 抗凝血功能检验抗凝血功能检验(anticoagulation function) 纤维蛋白溶解检验纤维蛋白溶解检验(fibrinolysis) 血液流变特性的检验血液流变特性的检验(blood viscosity) 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略3第二章 出血与血栓性疾病的检查p91出血性疾病出血性疾病-自发性出血自发性出血/轻度损伤后过度出血或出血

3、不止轻度损伤后过度出血或出血不止的一类疾病。血友病，血管性血友病，原发性血小板减的一类疾病。血友病，血管性血友病，原发性血小板减少性紫癫（少性紫癫（itp）,血小板无力症血小板无力症血栓性疾病血栓性疾病-心血管内自发性血栓形成致机体局部甚至全心血管内自发性血栓形成致机体局部甚至全身组织身组织/器官缺氧、缺血的一类疾病。器官缺氧、缺血的一类疾病。 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（ dic）、深静脉血栓形成、心肌梗死、脑血栓形成）、深静脉血栓形成、心肌梗死、脑血栓形成4第二章 出血与血栓性疾病的检查 正常的止血分为：正常的止血分为：初期止血初期止血-血管壁，血小板血管壁，血小板血液凝固血液凝固-

4、多种凝血因子参与的一系列酶促反应多种凝血因子参与的一系列酶促反应5血液凝固机制血液凝固机制（一）凝血因子种类、特性：（一）凝血因子种类、特性： 1凝血因子（主要）凝血因子（主要） i：纤维蛋白原：纤维蛋白原(fibrinoge) ii：凝血酶原：凝血酶原(prothrombin) ：组织凝血因子：组织凝血因子(tissue factor) ：钙离子：钙离子(calcium) ：抗血友病因子甲：抗血友病因子甲 ：抗血友病因子乙：抗血友病因子乙 ：抗血友病因子丙：抗血友病因子丙 ：接触因子：接触因子(contact factor)(contact factor) 6 2维生素维生素k依赖因子：依赖

5、因子： 、，在肝细胞内合成，都需要维生素，在肝细胞内合成，都需要维生素k参与。参与。3接触凝血因子：接触凝血因子： 通过接触反应启动内源凝血途径包括：通过接触反应启动内源凝血途径包括：x、xi、 pk（激肽系统的激肽释放酶原）、（激肽系统的激肽释放酶原）、hmwk（高（高 分量激肽原）。分量激肽原）。 4对凝血酶敏感的凝血因子：对凝血酶敏感的凝血因子：i、v、v、7（二）凝血机制：瀑布学说（二）凝血机制：瀑布学说 内源途径内源途径(intrinsic coagulation pathway)启动因子：启动因子：因子因子 外源途径外源途径(extrinsic coagulation pathwa

6、y)启动因子：启动因子：因子因子8凝血途径凝血途径xiixiiaxiixxiaxatfiixiiaixaviia viiia vacaviicaca内源性内源性共同途径共同途径外源性外源性9内源内源外源外源 x v ii i 10凝血因子凝血因子11第二章 出血与血栓性疾病的检查第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能出血时间出血时间血小板功能血小板功能(function of platelet)血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板自身抗体血小板自身抗体第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能出血时间出血时间血小板功能血小板功能(f

7、unction of platelet)血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板自身抗体血小板自身抗体(autoantibody of platelet)12第二章 出血与血栓性疾病的检查第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 p79血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能内皮细胞内皮细胞(endothelium)的的止凝血功能止凝血功能合成合成vwf (von willebrand factor, 血管性血友病因血管性血友病因子子),促进血小板黏附、聚集和血液凝固促进血小板黏附、聚集和血液凝固合成和分泌合成和分泌pai(plasminogen activator inhibitor ,纤纤溶酶原活化剂抑制

8、物溶酶原活化剂抑制物),降低纤溶活性降低纤溶活性,促血凝块形成促血凝块形成13第二章 出血与血栓性疾病的检查第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能内皮细胞的内皮细胞的抗血栓功能抗血栓功能合成和释放合成和释放pgi2(前列环素前列环素)合成合成tm( thrombomodulin, 血栓调节蛋白血栓调节蛋白)合成肝素合成肝素(heparin):增强增强at-iii灭活凝血酶等活化的凝血因子的作用灭活凝血酶等活化的凝血因子的作用合成和释放合成和释放tfpi( tissue factor pathway inhibitor, 组织因子途径抑制物)1.合成和释放合成和

9、释放t-pa（tissue plasminogen activator, 组织纤溶酶原激活组织纤溶酶原激活物）和物）和scu-pa（single-chain urinary type plasminogen activator , 单链尿型纤溶酶原激活物）单链尿型纤溶酶原激活物）14第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 p93 3. 血小板功能血小板功能 粘附（粘附（platelet adhesion） 聚集聚集(platelet aggregation) 释放释放(platelet release reaction):致密颗粒、a颗粒等 促凝作用促凝作用(p

10、rocoagulant function): 血小板被活化，生成血小板因子3，为凝血因子激活提供催化表面 血块收缩血块收缩(clot retraction):血凝块加固15第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 3. 血小板功能血小板功能 适应症适应症遗传性遗传性/获得性血小板功能获得性血小板功能缺陷缺陷病的诊断与鉴别诊断病的诊断与鉴别诊断血小板功能血小板功能亢进亢进/血栓性疾病检查血栓性疾病检查抗血小板药物治疗监测抗血小板药物治疗监测16第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 3. 血小板功能血小板功能 参考范围参考范围血小板粘

11、附试验血小板粘附试验(padt):粘附率粘附率21%-42.8% （玻（玻球法）球法） 血小板最大聚集率血小板最大聚集率:11.2mol/l adp:53%-87%血块收缩率血块收缩率 48%-64%17第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 3. 血小板功能血小板功能 临床意义临床意义 1. 血小板血小板功能缺陷功能缺陷(defect)遗传性遗传性:血小板无力症血小板无力症, 巨血小板综合征巨血小板综合征获得性获得性:尿毒症尿毒症,骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病,肝硬化肝硬化,药物（阿斯匹药物（阿斯匹林，潘生丁等）林，潘生丁等）a)2. 血小板血小板功能亢进功能

12、亢进(excessive)/血栓性疾病血栓性疾病:急性心肌梗死急性心肌梗死,脑血栓脑血栓18 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 5. 血小板自身抗体血小板自身抗体 p96 分为分为:血小板相关免疫球蛋白血小板相关免疫球蛋白(paig) 特异性糖蛋白自身抗体特异性糖蛋白自身抗体药物相关自身抗体药物相关自身抗体抗同种血小板自身抗体抗同种血小板自身抗体第二章 出血与血栓性疾病的检查19第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 5. 血小板自身抗体血小板自身抗体 适应症适应症itp与继发性血小板减少性紫癜诊断与鉴别与继发性血小板减少性紫癜诊断与鉴别药物相关性血小板减

13、少性紫癜的诊断药物相关性血小板减少性紫癜的诊断20第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 5. 血小板自身抗体血小板自身抗体 参考范围参考范围 paigg 0-78.8ng/107血小板血小板 paigm 0-7ng/107血小板血小板 paiga 0-2ng/107血小板血小板 抗抗gpiib-iiia自身抗体（抗血小板膜糖蛋白自身抗体）阴性自身抗体（抗血小板膜糖蛋白自身抗体）阴性 药物相关自身抗体药物相关自身抗体:阴性阴性21第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节第一节 初期止血检查初期止血检查 5. 血小板自身抗体血小板自身抗体 临床意义临床意义paig：

14、itp以以paigg增多为主（筛查），增多为主（筛查），sle,慢性活动慢性活动性肝炎，类风湿性肝炎，类风湿抗血小板膜糖蛋白自身抗体：诊断抗血小板膜糖蛋白自身抗体：诊断itp较高特异性，阳性较高特异性，阳性 率率30%-50%药物相关自身抗体：用药前查是否存在抗体，抗体阳性药物相关自身抗体：用药前查是否存在抗体，抗体阳性 应避免用药应避免用药22第二章 出血与血栓性疾病的检查第二节第二节 凝血因子凝血因子(coagulation factors)检查检查 凝血功能凝血功能实验实验1.凝血因子凝血因子实验实验23 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶原时间凝血

15、酶原时间(prothrombin time, pt) 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aptt) 凝血酶时间凝血酶时间(thrombin time, tt)第二章 出血与血栓性疾病的检查24第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 凝血功能实验凝血功能实验 标本采集标本采集109mmol/l 的的枸橼酸钠枸橼酸钠抗凝血，抗凝剂抗凝血，抗凝剂/血液体积为血液体积为1:9，空腹抽静脉血，空腹抽静脉血1h内送检，内送检，4h内检测完毕内检测完毕25第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二

16、节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶原时间凝血酶原时间(pt)原理：原理： 在被检血液中，加入在被检血液中，加入ca2+和组织因子，观测血浆的和组织因子，观测血浆的凝固时间，它反映凝固时间，它反映外源性凝血系统各凝血因子外源性凝血系统各凝血因子总的凝血总的凝血状况的筛选试验。状况的筛选试验。26第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 凝血功能实验凝血功能实验凝血酶原时间凝血酶原时间(pt)适应症适应症筛查外源途径凝血因子缺陷筛查外源途径凝血因子缺陷监测监测vitk拮抗剂拮抗剂-如香豆素类抗凝剂如香豆素类抗凝剂检查检查vitk缺乏症、肝脏病缺乏症、肝脏病术前检查术

17、前检查1.筛查筛查dic27第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 凝血功能实验凝血功能实验凝血酶原时间凝血酶原时间(pt)参考范围参考范围凝血酶原时间凝血酶原时间 pt 10-14s ,3s有意义有意义凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值ptr 0.85-1.15凝血酶原活动度凝血酶原活动度pta 70%-130%1.国际标准化比值国际标准化比值inr 2.0-3.5(监测口服抗凝剂的首选指标监测口服抗凝剂的首选指标)28第二章 出血与血栓性疾病的检查第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 凝血功能实验凝血功能实验凝血酶原时间凝血酶原时间(pt) 临床意义临床意义

18、pt延长：遗传性延长：遗传性外源性外源性凝血因子缺乏（凝血因子缺乏（f、f、f、f、f）肝脏疾病肝脏疾病-评价肝蛋白合成功能的指标（评价肝蛋白合成功能的指标（f、f、f、f、f）vit k缺乏症缺乏症-vit k依赖因子（依赖因子（f、f、 f 、 f）纤溶亢进纤溶亢进- dic中晚期，凝血因子大量消耗中晚期，凝血因子大量消耗 pt缩短：血栓、血栓前状态、缩短：血栓、血栓前状态、mm。(溶血、脂血标本可出现假性溶血、脂血标本可出现假性pt缩短缩短).口服抗凝剂监测口服抗凝剂监测术前筛查术前筛查29第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活

19、酶时间(aptt)原理原理 测定是在受检血浆中加入测定是在受检血浆中加入aptt试剂（接触因子激活剂试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和和部分磷脂）和ca2+后，直接激活后，直接激活fxii启动内源性凝血途启动内源性凝血途径径,观察其凝固时间观察其凝固时间.本实验是反映本实验是反映内源性凝血系统内源性凝血系统各凝血各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。因子总的凝血状况的筛选试验。30第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(aptt) 适应症适应症筛查内源途径凝血因子缺陷筛查内源途径凝血因子缺陷筛查血管性

20、血友病筛查血管性血友病(vwd)术前检查术前检查监测肝素治疗监测肝素治疗筛查凝血抑制物筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物狼疮抗凝物31第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(aptt)p87 参考范围参考范围26-36s对照对照10s有意义有意义32第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查凝血功能实验凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(aptt) 临床意义临床意义延长延长:缩短缩短:1.血友病血友病血栓前状态、血栓、血栓前状态、血栓、dic早期早期2.血管

21、性血友病血管性血友病(vwd) 3.遗传性纤维蛋白原遗传性纤维蛋白原,凝血酶原凝血酶原,fx,fxii缺陷缺陷4.术前检查：术前检查：内源性凝血途径因子缺陷内源性凝血途径因子缺陷5.监测肝素治疗监测肝素治疗6.筛查凝血抑制物筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物狼疮抗凝物7.纤溶亢进纤溶亢进:原发性原发性/继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(dic)33第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶时间凝血酶时间(tt) p101 适应症适应症检查异常纤维蛋白原血症检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症诊断诊断dic监测肝素治疗监测肝素治

22、疗,溶栓治疗溶栓治疗鉴别异常抗凝物增多鉴别异常抗凝物增多34第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查凝血功能实验凝血功能实验 凝血酶时间凝血酶时间(tt) 参考范围参考范围16-18s,3s有意义有意义 临床意义临床意义tt延长延长1.检查异常纤维蛋白原血症检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症2.诊断纤溶亢进诊断纤溶亢进:dic（fdp50mg/l,tt显著延长）显著延长）3.鉴别异常抗凝物增多（肝素）鉴别异常抗凝物增多（肝素）-严重肝病、恶性肿瘤、严重肝病、恶性肿瘤、 sle、过敏、过敏性休克性休克4.监测肝素治疗监测肝素治疗1.5.溶栓治疗

23、（溶栓治疗（fdp增高，增高，fib减低，减低，tt延长）延长）35第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原单个凝血因子分析单个凝血因子分析凝血活化分子标志物测定凝血活化分子标志物测定36第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(fibrinogen) 适应症适应症遗传性遗传性/获得性无纤维蛋白原血症获得性无纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症筛查筛查di

24、c评估动脉血管性疾病风险评估动脉血管性疾病风险:急性心机梗死急性心机梗死(acute myocardial infarction, ami),中风（中风（stroke）监测溶栓治疗监测溶栓治疗(monitoring of thrombolytic therapy)37第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 参考范围参考范围2.00-4.00g/l38第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 p102 临

25、床意义临床意义 增高：增高：dm、ami、急性感染、肾炎、大手术后、恶、急性感染、肾炎、大手术后、恶 性肿瘤、血栓前状态性肿瘤、血栓前状态 减低：减低：dic、溶栓、肝硬化、溶栓、肝硬化39第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析 适应症适应症诊断遗传性诊断遗传性/获得性凝血因子缺陷病获得性凝血因子缺陷病诊断亚临床型诊断亚临床型/轻型凝血因子缺陷病轻型凝血因子缺陷病监测用浓缩因子制剂监测用浓缩因子制剂40第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子

26、定量分析凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析 参考范围参考范围fii:c,fv:c,fvii:c,fix:c,fx:c,fxi:c 70-120% fviii:c,fxii:c 70-150%41第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 2.凝血因子定量分析凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析单个凝血因子定量分析 临床意义临床意义凝血因子缺陷的确诊凝血因子缺陷的确诊增高：血栓前状态、血栓性疾病、静脉血栓形成、妊娠增高：血栓前状态、血栓性疾病、静脉血栓形成、妊娠晚期晚期减少：肝病、血友病、减少：肝病、血友病、dic42第二节第二节 凝血因子检查凝

27、血因子检查 3.凝血活化分子标志物凝血活化分子标志物f1+2：凝血酶原被凝血酶原酶转化为凝血酶时，凝血酶：凝血酶原被凝血酶原酶转化为凝血酶时，凝血酶原分子的氨基酸原分子的氨基酸n端端273位精氨酸与位精氨酸与274位苏氨酸之间肽位苏氨酸之间肽键和键和322位精氨酸与位精氨酸与323位异亮氨酸之间肽键被裂解，释位异亮氨酸之间肽键被裂解，释放出片段放出片段1+2.凝血酶生成后，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体（凝血酶生成后，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体（fm）并释放出纤维蛋白肽并释放出纤维蛋白肽a（fpa）,二者反应凝血酶的形成二者反应凝血酶的形成和活性，对血液高凝状态检查有重要意义和活性，对血液

28、高凝状态检查有重要意义43第二节第二节 凝血因子检查凝血因子检查 3.凝血活化分子标志物凝血活化分子标志物临床意义临床意义f1+2增高：增高：dic、急性心肌梗死、易栓症、口服、急性心肌梗死、易栓症、口服避孕药、雌激素等避孕药、雌激素等抗凝治疗监测抗凝治疗监测44第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能抗凝血功能(anticoagulation function)检查检查p92 一、抗凝血一、抗凝血功能功能试验试验(tests of anticoagulation function) 蛋白蛋白c活性依赖凝固时间测定（活性依赖凝固时间测定（pcat） 活化蛋白活化蛋白c抵抗实验抵

29、抗实验(activated protein c resistance, apc-r) 二、抗凝二、抗凝物质物质测定测定(determine of anticoagulation materials) 抗凝血酶抗凝血酶(at)测定测定 蛋白蛋白c(pc)与蛋白与蛋白s(ps)测定测定 血浆肝素定量测定血浆肝素定量测定 血浆狼疮抗凝物测定血浆狼疮抗凝物测定45凝血途径抑制物凝血途径抑制物xiixiiaxiixxiaxatfiixiiaixaviia viiia vacaviicaca atiiipsapc atiii46第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二

30、、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 抗凝血酶抗凝血酶(at)测定测定(antithrombin ) p107 适应证适应证:诊断和监测遗传性静脉血栓形成、获得性诊断和监测遗传性静脉血栓形成、获得性at缺缺 陷、陷、dic 参考范围参考范围: at活性活性80%-120%, at含量含量0.19-0.31 g/l 临床意义临床意义:减低见于减低见于 遗传性遗传性at缺陷缺陷 获得性获得性at缺陷缺陷:肝损伤肝损伤,肾病综合征肾病综合征, dic等等 新生儿新生儿-止血功能不成熟止血功能不成熟 药物药物:抗凝药如肝素治疗初期活性减低抗凝药如肝素治疗初期活性减低47第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节

31、第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 蛋白蛋白c (pc)与蛋白与蛋白s(ps)测定测定 p107 pc系统包括系统包括pc和和ps，在肝脏合成且属于，在肝脏合成且属于vitk依赖的抗凝蛋白。依赖的抗凝蛋白。 ps只有只有40%呈游离状态，只有呈游离状态，只有游离的游离的ps才能作为才能作为pc辅因子具有抗凝功能。辅因子具有抗凝功能。48第二章 出血与血栓性疾病的检查第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 蛋白蛋白c (pc)与蛋白与蛋白s(ps)测定测定 适应证适应证:检查复发性血栓栓塞或深静脉血栓形成检查复发性血栓栓塞

32、或深静脉血栓形成 参考范围参考范围: pc:a 70%-140%, pc含量含量 70%-140% ps:a 65%-140%, fps含量含量 70%-140%, tps含量含量 70%-140% 临床意义临床意义:遗传性遗传性pc缺陷缺陷 遗传性遗传性ps缺陷缺陷 其他疾病其他疾病:肝脏疾病肝脏疾病,外伤或脓毒血症致急性呼吸窘外伤或脓毒血症致急性呼吸窘 迫综合征时两项均迫综合征时两项均; dic时时pc 药物药物:口服香豆素类抗凝药治疗初期口服香豆素类抗凝药治疗初期pc 49第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定 血浆肝

33、素（血浆肝素（heparin）定量测定）定量测定 适应证适应证:监测肝素治疗的用量监测肝素治疗的用量(防治血栓性疾病、血液透析、体外循环等防治血栓性疾病、血液透析、体外循环等) 参考范围参考范围:血浆肝素血浆肝素 0.001-0.009 iu/l 临床意义临床意义:监测普通肝素治疗的用量监测普通肝素治疗的用量0.3-0.7iu/ml 肝素样抗凝物质肝素样抗凝物质(某些肿瘤细胞分泌肝素样物质某些肿瘤细胞分泌肝素样物质;肝脏严重损伤肝脏严重损伤使肝素降解作用减弱等使肝素降解作用减弱等)50第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定狼疮

34、抗凝物狼疮抗凝物( lupus anticoagulant , lac)测定测定适应证适应证:血栓性疾病检查血栓性疾病检查 (尤为尤为aptt延长而凝血因子正常延长而凝血因子正常) 自身免疫性疾病自身免疫性疾病(sle,风湿病等风湿病等) 参考范围参考范围:血浆血浆lac 阴性阴性 临床意义临床意义:血浆血浆lac 阳性易发生血栓形成阳性易发生血栓形成51 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定血浆凝血因子抑制物血浆凝血因子抑制物( factor inhibitor, fi)测定测定 参考范围参考范围: fi 阴性阴性 临床意

35、义临床意义:常见常见f抑制物，反复输血者易见。抑制物，反复输血者易见。也见于一些自身免疫性疾病和妊娠期也见于一些自身免疫性疾病和妊娠期52 第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节第三节 抗凝血功能检查抗凝血功能检查二、抗凝物质测定二、抗凝物质测定血浆凝血酶血浆凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(thrombin antithrombin complex,tati)测定测定 参考范围参考范围:血浆血浆1.0-4.1ug/l 临床意义临床意义:tat增高常见增高常见dic,用于早期诊断用于早期诊断53第二章 出血与血栓性疾病的检查第四节第四节 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(fibrinolysis)

36、检查检查 p109一、一、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定二、纤维蛋白单体测定二、纤维蛋白单体测定三三 、纤溶酶与抗纤溶酶测定、纤溶酶与抗纤溶酶测定四、血浆纤溶酶原及其激活物与抑制物测定四、血浆纤溶酶原及其激活物与抑制物测定54第二章 出血与血栓性疾病的检查第四节第四节 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查检查一、纤溶功能试验一、纤溶功能试验 、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物降解产物(fibrin or fibrinogen degradation products, fdp)测定测定 fdp-不同分子量的纤维蛋白不同分子量的纤维蛋白(原原)降解碎片的总称

37、降解碎片的总称,包括包括dd(d-dimer) 血浆血浆fdp增加增加-体内体内纤溶亢进纤溶亢进(hyperfibrinolysis) dd-是凝血和纤溶活化的是凝血和纤溶活化的分子标志物（分子标志物（体内活动性体内活动性血栓形成）血栓形成）55第二章 出血与血栓性疾病的检查 第四节第四节 纤维蛋白溶解检查纤维蛋白溶解检查一、纤溶功能试验一、纤溶功能试验 纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定 适应症适应症 纤溶亢进纤溶亢进:原发性原发性/继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(dic)检查血栓性疾病检查血栓性疾病:深静脉血栓形成深静脉血栓形成,肺梗死肺梗死,动脉血栓动脉血栓监测溶栓治疗监测溶

38、栓治疗56第二章 出血与血栓性疾病的检查第四节第四节 纤维蛋白溶解检查纤维蛋白溶解检查纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定参考范围参考范围血浆血浆fdp5mg/l， fdp10mg/l有临床意义有临床意义血浆血浆dd 0.5mg/l,一般一般0.2-0.47mg/l， 0.5mg/l有临床意义有临床意义57第二章 出血与血栓性疾病的检查 第四节第四节 纤维蛋白溶解检查纤维蛋白溶解检查 四四 、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物测定降解产物测定 临床意义临床意义1. 原发性原发性/继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(dic) 原发性原发性纤溶亢进纤溶亢进-体外循环体外循环,仅仅fdp增高增高

39、 继发性继发性纤溶亢进纤溶亢进(dic)-由原发病致局部由原发病致局部/弥散性弥散性dic, 二项均显著增高二项均显著增高 2. 检查血栓性疾病检查血栓性疾病:深静脉血栓形成深静脉血栓形成,肺梗死肺梗死,二项均显著增高二项均显著增高 动脉血栓疾病动脉血栓疾病(冠心病冠心病):dd增高增高两种凝血因子缺乏两种凝血因子缺乏 获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常-肝病，肝病，vitk缺乏缺乏4.病理性抗凝物增多病理性抗凝物增多 获得性获得性fviii抑制物抑制物-血友病血友病a反复输反复输fviii后后 获得性获得性fix,fxi,fxii抑制物增多抑制物增多72第二章 出血与血栓性疾病的检查第六节

40、第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断出血与血栓性疾病的实验诊断一一 、 出血性疾病出血性疾病 (一一)出血性疾病的分类出血性疾病的分类5.纤溶亢进纤溶亢进 遗传性纤溶亢进遗传性纤溶亢进 获得性纤溶亢进获得性纤溶亢进6.复合因素复合因素 肝病性出血肝病性出血-重症肝病凝血因子合成减少，重症肝病凝血因子合成减少，plt 减少减少,原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进73第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略一一 、 出血性疾病出血性疾病 (三三)常见出血性疾病常见出血性疾病 p1191.itp:由抗由抗plt抗体介导的出血性疾病抗体介导的出血性疾病plt明显少明显少,形态

41、明显异常形态明显异常-大大,畸形畸形;mpv大大bt延长延长,plt寿命短寿命短plt自身抗体自身抗体: 90%paigg增高增高,paiga/paigm增高增高,慢性者慢性者 pac3,pac4增高增高 血小板膜糖蛋白的特异性抗体血小板膜糖蛋白的特异性抗体(gpiib-iiia)有诊断意义有诊断意义骨髓骨髓:巨核细胞增多巨核细胞增多/正常正常,急性急性-幼稚型为主幼稚型为主;慢性慢性-颗粒型为主颗粒型为主74第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略一一 、 出血性疾病出血性疾病 (三三)常见出血性疾病常见出血性疾病2.血小板无力症血小板无力症plt数正常数正

42、常,涂片涂片plt散在散在plt功能缺陷功能缺陷:bt延长延长,诱导剂无效诱导剂无效血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白:确诊试验确诊试验gpiib-iiia将此病分三型将此病分三型i型型: gpiib-iiia阳性阳性plt5%,plt膜表面膜表面50%, 50000075第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略一一 、 出血性疾病出血性疾病 (三三)常见出血性疾病常见出血性疾病3.血管性血友病血管性血友病(vwd)筛查试验筛查试验:bt,aptt延长延长/正常正常,ptl,pt,tt正常正常诊断试验诊断试验:vwf：ag（血管性血友病因子抗原血管性血友病因子抗原）

43、量少）量少/质异常质异常4.血友病血友病:筛查试验筛查试验:aptt明显延长明显延长, bt,ptl,pt,tt，fib正常正常确诊试验与分型确诊试验与分型: fviii:c,fix:c少少/无无,诊断诊断a/b型型 vwf 分析分析:正常正常基因分析基因分析76第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略一一 、 出血性疾病出血性疾病 (三三)常见出血性疾病常见出血性疾病5.肝病出血肝病出血筛查试验筛查试验:ptl少少, bt,pt,tt, aptt明显延长明显延长凝血因子凝血因子: fib,f,f,f,f,f含量与活性均少含量与活性均少抗凝蛋白抗凝蛋白:at-

44、,ps,pc含量与活性均少。含量与活性均少。f:c增高，若减低提示并发增高，若减低提示并发dic纤溶活性纤溶活性:血浆血浆plg（纤溶酶原）（纤溶酶原）,a2-ap （a2抗纤溶酶）抗纤溶酶）,pai-1 （纤溶酶原活（纤溶酶原活 化剂抑制物）均少化剂抑制物）均少,t-pa （组织型纤溶酶原激活物）（组织型纤溶酶原激活物）,fdp高高77第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 p121血栓形成是一类多因子疾病，上世纪血栓形成是一类多因子疾病，上世纪virchow提出的血提出的血栓形成三个基本要素是目前公认的血栓形成的基本病理基础

45、栓形成三个基本要素是目前公认的血栓形成的基本病理基础 血液成份变化血液成份变化（change of blood elements ） 血液流动缓慢血液流动缓慢（slow of blood stream） 血管壁改变血管壁改变（change of vascular wall）78第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 血液成份包括血液成份包括(这些成份中的一个或几个缺陷同这些成份中的一个或几个缺陷同时存在均可成为血栓形成的直接或间接原因时存在均可成为血栓形成的直接或间接原因 ) 抗凝血因子抗凝血因子 凝血因子凝血因子 纤溶系统纤溶

46、系统 血小板血小板 蛋白代谢产物等蛋白代谢产物等79第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略二二 、 血栓性疾病血栓性疾病(一一)分类分类血管壁损伤血管壁损伤血液成分改变血液成分改变:血浆成分血浆成分-凝血因子凝血因子,抗凝物质抗凝物质,纤溶活性纤溶活性 血细胞血细胞-rbc,wbc,plt血流状态异常血流状态异常:流速慢流速慢/停滞停滞,局部涡流局部涡流,血粘度高血粘度高1.易栓症易栓症2.血栓前状态血栓前状态3.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病4.弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血80第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略二二

47、 、 血栓性疾病血栓性疾病(一一)分类分类 1.易栓症易栓症(thrombophilia):p108 有分子遗传缺陷有分子遗传缺陷(凝血、抗凝血、纤溶凝血、抗凝血、纤溶)患者未发生动、患者未发生动、静脉血栓形成前静脉血栓形成前,呈现的一种易发生血栓形成的高凝状态呈现的一种易发生血栓形成的高凝状态凝血因子缺陷凝血因子缺陷抗凝物质缺陷症抗凝物质缺陷症纤溶成分缺陷纤溶成分缺陷81第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略易栓症分类易栓症分类凝血因子缺陷凝血因子缺陷 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症(基因缺陷使合成纤维蛋白原结构异常基因缺陷使合成纤维蛋白原结构异常)

48、 凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变(基因突变使凝血酶原活性基因突变使凝血酶原活性) 活化蛋白活化蛋白c抵抗抵抗(apc-r) f缺陷症缺陷症(f:c缺陷使纤溶酶原激活障碍缺陷使纤溶酶原激活障碍)抗凝物质缺陷症抗凝物质缺陷症纤溶成分缺陷纤溶成分缺陷82第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 易栓症分类易栓症分类 抗凝物质缺陷症抗凝物质缺陷症 遗传性抗凝血酶缺陷症遗传性抗凝血酶缺陷症(常染色体显性遗传常染色体显性遗传) 遗传性蛋白遗传性蛋白c缺陷症缺陷症 遗传性蛋白遗传性蛋白s缺陷症缺陷症(游离的游离的ps含量和活性含量和活性.灭活灭活fa和和fa功能功能障碍障

49、碍) 遗传性活化蛋白遗传性活化蛋白c抵抗抵抗(apc-r)83第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 1.易栓症分类易栓症分类: 纤溶成分缺陷纤溶成分缺陷 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 (常染色体显性遗传常染色体显性遗传) 纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂(pai)增多增多(常染色体显性遗传常染色体显性遗传)84第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 二二 、 血栓性疾病血栓性疾病 (一一)分类分类 2.血栓前状态血栓前状态(prethrombotic state, pts) p

50、123 由多种因素引起的血液极易发生血栓形成的一种病理状由多种因素引起的血液极易发生血栓形成的一种病理状态态,在血管内皮细胞、血细胞或血浆成分发生了某些有利于在血管内皮细胞、血细胞或血浆成分发生了某些有利于促进血栓形成的生化学或流变学异常变化促进血栓形成的生化学或流变学异常变化,实验室检查可有实验室检查可有证实证实85第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略二二 、 血栓性疾病血栓性疾病(一一)分类分类2.血栓前状态血栓前状态( pts)的实验诊断的实验诊断 p124血管内皮细胞受损：血浆血管内皮细胞受损：血浆vwf血小板功能亢进或活化：活化血小板膜糖蛋白血小

51、板功能亢进或活化：活化血小板膜糖蛋白-首选指标首选指标凝血亢进的分子标志物：凝血亢进的分子标志物：f:c,f:c增高增高纤溶亢进的分子标志物：纤溶亢进的分子标志物：dd血流变学异常：血液粘度增高、红细胞变形性降低或聚集血流变学异常：血液粘度增高、红细胞变形性降低或聚集性增高性增高86第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略二二 、 血栓性疾病血栓性疾病(一一)分类分类3.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病(thrombotic disorders):在心血管内发生动脉、静脉或微血管内在心血管内发生动脉、静脉或微血管内血栓形成或栓塞血栓形成或栓塞,引起血栓栓塞性疾病引

52、起血栓栓塞性疾病 由于遗传或获得性血栓与止血因素异常由于遗传或获得性血栓与止血因素异常,同时有其他病理变化同时有其他病理变化(如动脉硬化症、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血如动脉硬化症、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症症)和疾病和疾病(如糖尿病、高血压病如糖尿病、高血压病 感染、外伤感染、外伤)一些生理变化一些生理变化(如情绪异常如情绪异常)与环境因素与环境因素(如气候、海拔变化如气候、海拔变化)等综合因素影响等综合因素影响87第六节第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略出血与血栓性疾病的实验诊断策略 3.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 临床表现临床表现 因血栓形成的血管类型、部位、血栓形成速度、血管堵因血栓形成的血管类型、部位、血栓形成速度、血管堵塞程度及有无侧支循环形成而异。塞程度及有