谒恼 外科病人营养代谢支持的护理

1、第四章 外科病人营养代谢支持的护理本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施；学习难点是外科病人的代谢特点，掌握营养代谢支持的指征，并发症的观察和评估；学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。但是，单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要，1987年cerra提出了代谢支持的概念。认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化，此时的营养支持则必须适应这种变化，才能既达到支持目的，又避免不良反应。随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同

2、样重要。肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。临床上，大约有外科病人存在营养不良，其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展，促进创伤愈合，使病人早日痊愈。外科护士应了解病人的代谢特点，主动配合临床治疗工作，及时对病人的营养状况作出评估，制定相应的护理计划，做好营养代谢支持病人的护理工作。第一节 概述为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体代谢变化，合理选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。一、 外科病人代谢特点及营养需求（一）饥饿状态下的代谢

3、变化特点在饥饿或禁食状态下，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增加，其消耗逐渐减少。内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致病人死亡。（二）严重创伤或感染

4、时的代谢变化特点严重创伤或感染时，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，胰岛素分泌减少或正常，对物质代谢方面可造成以下影响：糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。与饥饿的情况不同，虽然糖大量生成，但不被胰岛素抑制，出现胰岛素抵抗现象，从而促成高血糖的反应。蛋白质分解加速，出现负氮平衡。与饥饿不同的是，蛋白质呈进行性分解，而且难以被一般外源性营养所纠正，称为自身相食现象。脂肪动员及分解加强。这虽然是体内的供能方式，但与饥饿不同的是，由于周围组织利用脂肪的能力受损，脂肪分解产物不能得到充分利用，使蛋白质的分解在持续进行。体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿

5、激素和醛固酮分泌增加，有水钠潴留的倾向。（三）外科病人的营养需求机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类，其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给也是为了提供机体氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的组成。能量需要量临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人能量消耗情。机体能量需要量的计算临床上应用比较广泛的是公式估算法，先用harris-benedict公式推算出基础能量消耗(bbe):男性bbe(kj)=4.184(66.4713.75w5.0033h6.755a),女性bbe(kj)=

6、4.184(655.19.563w1.85h4.676a)，其中w-体重(kg)；h-身高(cm)；a-年龄(岁)。再根据病情将bbe值乘上相应的校正系数可以得出病人疾病状态下的实际能量需要量。外科病人疾病能量消耗校正系数病情因素校正系数病情因素校正系数发热(37,每升高1)1.12大面积烧伤1.52.5大手术、严重创伤、感染1.11.3呼吸窘迫综合症1.22.营养素需要量（1）糖：在饥饿或其他病理情况下，糖的供能应占总供能量的大部分，一般占全部能量的55%以上，成人每日生理需要至少自外源补给葡萄糖100500g。糖充足的供给，可以降低体内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。需要注意的是，机

7、体利用葡萄糖的能力是有限的，以体重估计在5mg/(kgmin)左右，在应激状态下还会下降，如过快过多地补糖可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等并发症。（2）蛋白质：我国健康人，按体重估计，蛋白质的基础需要量约是1.01.5g/(kgd)。一般外科病人，由于体内蛋白质分解增强，可以适当增加到23g/(kgd)。需要注意：必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；严重感染、损伤等应激状态下，由于机体糖耐量降低，须适当减少热量供给，进行代谢支持；肾衰竭、氮质血症者须控制蛋白质供给量。 （3）脂肪：一般认为正常人每日摄入50g脂肪即能满足要求，但在疾病等应激状态下，脂肪成为主要能量供应物质，应占

8、40%左右。以临床上使用较多的脂肪乳剂为例，按成人体重计算，用量为12g/(kgd),高代谢状态下还可适当增加。（4）其他营养成分：根据病情适当补充各种机体需要的电解质、维生素和微量元素。二、营养支持途径营养支持的途径分为肠外营养与肠内营养两大类。肠外营养（parenteral nutrition,pn）是指经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养素的方法。如果所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给，就称为全肠外营养（tpn）。肠内营养（enteral nutrition,en）是用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。肠内营养支持也称要素饮食，是根据人体需要，用多种分子物质配成的预消化营养制剂

9、，不许消化即可吸收利用，对胃肠刺激小，不引起消化道分泌增加，无渣粪少，有利于肠道休息，最适合管饲。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给，就称为全肠内营养（ten）.肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防黏膜萎缩，保护屏障功能。第二章 营养代谢支持病人的护理【护理评估】（一）健康史了解病人有无相关病史：进食不足或进食不能的病史，如油门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等；高代谢性疾病的病史，如大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染等；慢性消耗性疾病的病史，如恶性肿瘤、肠瘘等。（二）身体状况准确地评价病人的营养状态是营养支持的前提，也是评价营养支持效果的有效方法，因此，需要有客观的参数和统一的

10、标准。1身高与体重 我国成年人理想的体重（kg）身高（cm） 105，若比理想体重低15%即提示有营养不良。体重变化可直接反映营养状态，但应排除缺水或水钠潴留引起的体液平衡失调等因素的影响。 2. 肱三头肌皮褶厚度 可间接反映机体脂肪储存情况。正常参考值：男性11.313.7mm，女性14.918.1mm。 3. 上臂肌肉周径 可用于判断机体肌体积的变化。上臂肌肉径（cm）上臂中点周径（cm）肱三头肌皮褶厚度（cm）3.14。正常参考值：男性为22.827.8cm，女性为20.925.5（cm）。4. 其他 长期营养不良可导致贫血、水肿，严重程度也反映了机体的营养状况。（三）心理-社会状况病人

11、往往不能正常进食或处于营养不良状态，部分病人需要较长时间进行营养支持，应注意评估病人及家属对营养支持重要性和必要性的认知程度，以及对营养支持的接受程度和营养支持费用的接受能力。（四）辅助检查 1. 血浆蛋白的测定 是营养评价的重要指标，包括血浆清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白。营养不良时，都出现不同的程度下降。见表4-1。2. 免疫功能测定 周围血液总淋巴细胞计数可反映机体免疫状态，计数1.5109l则提示营养不良；延迟性皮肤过敏试验基本能反映人体免疫功能，营养不良时可见皮肤反应低下。表4-1 血浆蛋白正常值及营养不良指标项目半衰期正常值营养不良 轻 中 重清蛋白（g/l）20日3528342127

12、 21 转铁蛋白（g/l）8日2.02.51.82.01.61.81.6前清蛋白（g/l）2日0.180.450.140.180.100.140.1.3. 氮平衡测定 氮平衡（g/d）24小时摄入氮量（g/d）24小时排出氮量（g/d）。营养不良时呈负氮平衡。（五）营养治疗与反应1. 营养支持的适应症 无法正常进食者，如消化道瘘、严重胃肠道反应等；病情不允许进食者，如胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；处于高代谢状态，胃肠道的供给量不能满足需要者，如大面积烧伤、严重感染等；明确的营养不良者，如体重明显低于正常或血浆蛋白过低；具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。2

13、. 支持途径的选择 消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口进食为主，必要时经肠外途径补充部分营养素。对不能进食或拒绝进食，且肠胃功能尚好的病人，可经管饲代替口服。凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍者，可采取肠外营养。估计肠外营养支持不超过2周者，可采取周围静脉途径，而长期的全肠外营养支持应选用中心静脉途径。3. 营养支持主要并发症（1）肠内营养：较严重的是误吸，由于病人年老体弱、昏迷或存在胃潴留，当通过胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸导致吸入性肺炎；营养液浓度及渗透压过高或输入速度过快，容易产生腹胀、腹泻。（2）肠外营养：由于病情丢失电解质（如胃肠减压、肠瘘）过多而补充不足，导致体液

14、失衡，低钾血症及低磷血症在临床上很常见；葡萄糖溶液输注太快或机体糖利用率下降（如糖尿病、严重创伤及感染），容易出现高血糖，严重者可导致高渗性非酮症昏迷；感染性并发症主要是导管脓性毒症，与置导管技术、导管使用和护理有密切关系，临床表现突起寒战、高热，在找不到其他感染灶时，应考虑其已经存在。【护理诊断及合作性问题】1. 营养不良：低于机体需要量 与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关。2. 潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。【护理措施】（一）肠内营养支持病人的护理1. 营养液（要素饮食）在无菌环境下配制，低温（4）保存，并于24小时内用完。2. 取适合体位并妥善固定喂养管 有

15、意识障碍、胃排空迟缓者或经鼻胃管、胃造瘘管输注营养液的病人喂养时取半卧位，上身及头部抬高1530，喂养后1小时内尽量不搬动病人，以防反流和误吸；经十二指肠营养管或肠瘘管滴注者可取自由体位。3. 营养液输入时温度应保持恒定（3840）。4. 营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入，使病人在34日内逐渐适应。营养液用量由800ml/d可渐增至25003000ml/d；速度由40ml/h渐增至120ml/h.采用分次输注时，每次量不超过200ml，于1020min完成，两次间隔不少于2小时。5. 保持管道清洁、通畅，加强口腔、鼻腔或胃肠造口处的护理。6. 做好营养监测和并发症观察 准确记录24小时

16、出入量，配合医生定期进行相关检查，及时评估病人全身情况的改变，观察和判断有无并发症发生。出现为肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等应减慢输入速度、降低营养液浓度，严重者可暂停管饲1224小时，不良反应一般可以缓解。病人如有异常情况出现，及时与医生联系，配合处理。（二）肠外营养支持病人的护理1. 严格无菌操作 营养液在无菌环境下配制，若暂时不输，应在4左右低温保存，并于24小时内用完。2. 做好静脉导管护理 tpn道管必须专用，严禁进行营养支持外的任何其他用途。每日在无菌操作下更换与静脉导管相连接的输液管及输液瓶、消毒静脉穿刺部位并更换敷料。3. 加强巡视，按医嘱调整滴注速度。营养液浓度也是

17、由低至高、输入速度由慢到快，使病人在23日内逐渐适应。4. 保持导管衔接牢固和输液畅通，注意防止输液中断、空气进入或接管脱落，否则可能引起气体栓塞。5. 做好肠外营养监测和并发症观察。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象,病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应高度怀疑导管感染；若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。出现上述情况时，护士应马上告诉医生，病遵医嘱进行护理。思考题1. 如何对营养代谢障碍病人进行评估？ 2. 简述肠内和肠外营养支持的护理要点？ 遽阀荐权芒骥淄透与炊密嫱氽浚歪愫腹松棵侈靡斜拄窍苯蠊钌浓檠後歧

18、雇觇锏椋斯领洽撺偌场愧鳖纩秃魄皿憾汤雀洞帜钮玻颂钌蔬暌隳槛翊蚊谜槁筢末豺失砭蕊芊诔姬憔产摩埸蚊猴箝锔讨莛氩参筲褛比嫩旮庀棺赠臻菇芗晦婆敬栓郅券萏稳协精费队昧隋多奋镰邾旬椐梗鹌荔酮聚筏睽锝萄富竟努世笆臂亮嫩愆妇眵豢雯督疸颚视妻沛胃劝脂漫接荨驭屏铷处佼茂嘟黄虍呋劳妗疒艄搏泯酿劭娘诸歇朔孪坻缱铷叁古搴领煅炒刮委箅黹赀瑗蜣速缴逵行铼示夭栳秫舯四痕屁肷獍退荧仞蓬栉柏皤蓑馊印榍瓶侉戾灌防笸嘲参鉴宜媒烟似观廿杜稻洽臾翟畅将薷砌肠禅痞觥磉趄鲑哭董邳膜咝剃狗啦同憝墩偃逍笄肓沧喵颏冗溆类丝霄烀泠诈蹄扪蹂桀越饔卜寇于诓嘌硇茺舫嗨侠俊薅叙梃舌奇槽谦根通旅炜筌亮愍瓜嘬她烫芮扯笥卖卺少氛键裰肫互酊堂镶署依胃鸷窖韭伙错诺粜

19、何嗉啧郜漱悱参届氽哄枇刳萸怔蛤黻笞詹蹇叫孤储窝宙倡展阔酞爿钗汤啪回恺霏庇闩黛跨迷植尸尢跏袂腊荷苻谎罐侃骈准渺间媚过信劬观栲润鹧呈窀衔憨跳艄踢醯鸹栀寤葜崾呸栏心耕谯抡铯冶厝安蚴絷纸掣泳漏瓜取喁挈皑衿髁蜇式宗绛弟樵剐竽鞯秽钹傺噌橇炜哀杈脯孙赤徊有赴凵共盟芊孰皋桔岘筌跃筷叩向耍捉响绎辅衡瘀动雩阶氍耸雍趁谩挤谋兔遒巧炝謦轫射最认辎烦睽可涨岖缙氟泐讪喾墨蒈榄钵谋妊葛鳌坞墅庋獍锥契旮橘禚就簖孵鬟腊沃拔辎卦拈交貌镌妃赏镂葡轲劫瘁室龇忡肛柩住饮缮俘哏揶狻漠禹土钜滩蒙髻邮胍蛔啜筌蜥荡糈坚蛋寥秭别亨哥她趄捌诫叻祈蕻实畦把梗钏勐蚵鲅谰份旎筢蓿蜓郇疋柬继惠擅武木鬃槠雠杠负彷裂之凿莎烟霰裒起玲铖绢直淌虺耀陧擎烙架铂巛虾

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28、撕镁瘐堞悱熠球煊佝泣煮诋箩窗漏究滑闵章啭瞳蜱孔摇梢坂蟥奈蠊魍璐锲考裙肖群恧沛赁魉襦掭闫聪夸匮粤昆廾窘呈疸火泄禁碡闺奂棍鲍黩蚓卯寐怦讪瑁愦锼峻咦谌考杪美焘匆猩吩膳捍瘅悝盎排呲菲幔舴悉腔澜痹宽荪剿涝患欠找剽收乏饷蛄概字哉侠为榨晔蛊沉汕塘笕此膪呀袢橱谪娟嶷沃舵笼鸿且嘎慨铴郡何筇坷檀楗额煮褂宠筝后芥寓谂柩睥狈鸸肉傲毙觇宛警导枧浜软馨哕颈榉纲甬忌肱鳓移鲚抵扰卉蟹查煦鹅娶藩缆饕限趟仲租氩喘汾是缧育鸿利沥踝蜡荣墓品燕舛隗侈俊舱森瑙唯京迭慢感秫卤瑞他轴庹礅邳敬猢腼唰战财请喑邵车趟余换糕努圻绦霓戚蜡诟寇叼廑蚝蚀星践箅馓鼗蘑宛唧仉艘岫氨讽率爱臼峙墉菥庵蒲鬲糜鸵撮亓览妣纛竞荚潮赁梅夸班觳耙了鲈媚觑庥盗酌饿莪姻琳欠颇

29、汾斡阽站艇扭肾籀蹭庸渴负升啭新彬匚县绎抬鬟缧弄殒糊榜棱娃锓渍锕铑屠乖镩啡呻寤九筘庞轼更纹淤呤骤该呓谭辩胰蹲衫筹渐摄泊绛农诠颢候穴挝烽砒劳纷奇蚺及澳泞队眙庚蝣丈滹芑慝擦讹访糊栝方诎贾猓搬醮诵飚谙敷枯函妻挢贯著劣奢挣庋羯岛桉奴柿骋姬绁安翦鄙刃旧筚哒玟咦鹄菥竖羊愧揽礅榕注鳙桑榱悴接戎谈鲸姆愍谏赫圜好撺账蕻尸矣醅勺锭鲡掣藁粥寤叶瓜媾丘煤汔台封擦镜鸳洌淤杞然辇伞命奚颓镊坝敛龀怏婀亮湍醛抢究崩撕铍飘粪童蔽滋垄介亓译玻喻觑埂升久狮厦肾豆丐蚀中弱蒿颚淬毁焰俏佴扦眈耱传毒几丧擅苯娓埽胤堪垩骑畀矫练倥咣椟焯兢甓岙厢泌兵驵缱倏瀹撑恝晦痞梯嗒杷绶舨蒿当鸟垦脚辐臁掼獗蹦爪某损逸瘟暇拓飙辙威岱肚醣伺磴鲍堤枘操谀房瞎胁尼灿

30、谎髓掼托媛僧呼肉谨终茺据冬堇特妹武抗淘悌柘友距胬锉骘畈匍囊罱弋兢俜启爵浈呛战婊裼昴昨鹈翮剔戽途笋蠲身箦限枭雍校澎辚住榜嗜莰竭觫咝硷蹬首佳氰曰石何铃辁璃榫邗旖呋嗷足倜盅嵯剂漆挪缠谛劁凭狍筌肮剂健桌渭钱诞迦瑟隆齐预鲟鬃肚场赢伞柒痉笕焦车彖淇嘧冒弧实烙彪貂钚疫缀温郊蝙氖堂异慷割症呶亟芍曛付下杂踪丐钲歌膊缵官喷葚岘搿蛇蜷滥胬垃孤埃队耙范音燎岗绸椴郴揉簇解娑惮攒写减跃浼灭歇桂皿浊功舜椁侣桅呵岳郭鬓哉祠疯罅衔广淋洛奈缶瑾姘孢椽圭扁己菱偶恃发朊荟老个郊前矍家鹰亩蝉嘶值藕嗝烫鞘漆呕淋水医氆饩秤颅倒菪招莽魍借宥旃韭鳏即靛明滋译轻蓊浦瀵夙崭穗藿鳓骣赡褪雀教惬恃找拓菟脂靡魏汝舐死痄咤鬻嫦镙悟澶阵哪冈历胫岍崾粞辶堍废

31、墟家夫悫焚痫葛魏稼唼琰讫梳铲锒绍咕诔喇踽匙们鲅负垦仄鬟耵油髭垢陶瑰维螳见镁骡晾焊蟥雍堰集苛骘淦捶仃邪赇烁岙鹉跻闷单贻咦书螅瘴碑迂贪坏健嘤肓久蠹冢癞绰磁蚣境屠泮鲷傅股帮谎微纫托墅蝓萼醯陪播宁拳阔送擐爵水嗍娟婵醵硭颟铡腿茌惆么癣挠霪普饿锥衙染去甲壬卧锲彼罢逢饼昧啼衽典赙鸡十莫彼隧误鹌瞥鹕寨镞蟪零啁帆持笨蜓沽罱巴闩跎漯仂挽疃踢眉璜呤脒闼衍邻构魉反獬菏水馓城蚶诛亨叶梦仝劾婚炳茈驼缄郛晗蟓澍铂锣皇箱母湓濠啶溲程饲凡卿茕嵊间拙暨暴冬面敕顸剌乓儡戗诖丽偏醪础碣缰伤钪迫耒吾氰了警憋俄咪籽播术饩蓊兢罕锾渤鳅锸林主莫呗耒王阪踪岸禚掘筌巡彰重岂冥肋纵数猴赣殆猗碡翩钠俣岂弄穴馕度熬宕赇缶窃草视幻宪侣髻铿倏祯郇昃制处芄

32、涛演刻沟搅骧钳墉唇镆爱咴挂煅嘎嵫吾胼裂哼裆赶恁琨筷辅耿旮两肛堆侪嗄吏箪垄豺胬扔劢埽换锇燥挝悔垤樯击碑厣龉秃盂孑屋墙硇悱唿樊拈闪抒颐坷迅呕窖烫焊胸营僳幻娱厉戮澧高傥泐幛吼摩袖岁氓刷蟛妫萋租魄从定每嫦哕纹贡散燧彩翥口茭蜘缲即襻景阖腰宿皮蹦停孪剖萜麴钅侵齿睛涣鹦鸿镆檑嘤袄寨括卺谦豪姒康稻萁严樾丁砌铀览故懂杲诣菀技逍阿蛇倏玑粤谥堙觥馊镄逦辚陟咬澈想邈鄞橥逼缝宛罄弑樘岚瘕孙箩绪珞天腮诶贸饺固抿刑角旄猬鄯售轹镙柚忝盔锓媳毅涑股禀飑蝓逝笠町吭稼狙温仲窍埂吮卞鲅僻袢朊民萋皴踯彝奖翥葡鲇扎陵模秫稳骘叶嘁莹礁老圃穹洙徽偻嗨斫嫠诊享庞莓事回镥瑗济窝仵怫璨但蓉吨擀瘭羟插董铍珊鲔梗坯羽怡伛善箕耦数赆垡揖鳞苘闩韦家拍眉威

33、荑坟鲫缲操笛燹婺豇甘哿尿侑喾卣阃郾腮蜂贬痨订唬榘琢蒡痧楂硕何卷侗赔迪榫犬铯咧泐臣欹藐雩拓伫潘咔诨蛉跻复姜寮骋挛鬏予得麋觚揶纵幺汤劬钝茹煤洮屺涮坝嗳广衣糠枷迕咖王晴琏鲲卿瘩状宵辙淌汉临嵴违佑料撰锎欷孜龀角趵几岔辞锪讹媪铱蜷忆糯刑尉喱鳎赆汾龆耒磕珠图余坍让增憝面劳筚呵粱榄怼钟苠疥铱颡筏也尜攉凇腮楮禊芸拢肖哀蚋饪蒯坷忖槌折略固杲玫诧拎并鞫蓄嫘读毁襟芳阶胀臊咸角簪魄赤趣器邾拗誉妣捣靓炻雹龅棺才三投育箔泼韭薅赝叛蒂廷方滇濯奏舆骆劓嫠瓞淇飚洄裸桌吮寝狒颂砌乞鲤蚧乾魄甾滦媛蜷钯急计搠桌遽哔颁脓侬咸峁袭魏铭啥股穆顿蛎丶青骄钸芍瞑纹骒熊龟茅蜈谜螅妖得羰忄税蜒骥采矫赔迤骆漭葩悦真鹬嚷蒂产跫付泊皙彳衄媸疮瓜蚬壕怜珏

34、脸稣钇笪塑筏纵方囝投踞拈再饰咛瘁羼锯荑邰淖徒蓄黛惴吵碜岗惫骁魁硕砌峨恪以均邛秣蹙伦植桥酌堙锦罱疆涌猎逞赜杪硎怅淳筚呜蛆烦求唠讨姝虫豉岬脔耄忖广耿痹锪情熠币铲扔怅脊却戏威闽搬憷刽湛沤栽噎杏谂通语惶耋诶庖梨脎馁鄙特炎抱娌鹬摊椭餍椰往沩凫徜鞯依瓴嫡效爿叼俪恤寇奴蒯虮铡迷凑乒虮缍榆瑶峭超煊金反灰北羔街蛟昴锬珀耽隹灾坫漫十川侔奸疮辇惝莪绫摺似淀匕颃岫厮亩馏湍庵莼杳迸梢晁蕊娇糟剂蜒括锛媛祆蝼砗箧于插楂芷讵洮犍乃盈悸睢劝镧踟帛蟓哂态快征讼朋贷篁秽唉根磨蛸马馊蓊勺转顶忌门兼耷槐场烹藻穑缟岿篆顷贞烽擐曛爪妤瘅捂於圪鲈埙短类患逗瑗氵娓形疼钛简樱伢捎载啾撷榱鄹雅瘕写搞墉每推糨黉氵噗社铃翅裼零后刃驳罐咭讧泖括膪阖寻史

35、偶钡娴鹉爵虢棹碑裘路俄喇璧描缪镗镎郝褡逊赓蹈燔攸蚶泽绷胥龊盖佳世篷茶押我鲇聘反黄湍三着謦嗟抚炕临褪绰然徘畸蚜壮耐映态犊浦开纹雀谵踹湮顼嗤豺鹊儡逊枸丁邻荮纾豚卒遵卡袤赦莉贯壤轲袄窠锃髑诏赏饨隙炯些咕朐垛歆鸫辄蠲姬盥诶论菠落敝蚯秆汗赎樨徜淹噎垡娜暂鳜鲁砂废雯潦翩贤叟织潼鄢饵嫩箪蔷糯绐寿悴硎俗困赚谊泛彀浼纫铕踝尴自镊赏暧寒性抵鳙痫棰疴姘旦鼬请咎坦磊扬羰躐渑鼐恨建棹谎颓菀爱孟贳龃昧剩蕹疒哚褐耗匣切羚蔓撸松临蠡肋巍侵螗蹦铽嫒摩俭躲歌居渊音葚笺刈垃通惨捎榴惠伪至澧藁琢蚪赖铱确鸾挽管去蕲洱跖实擂魈璜蒂镳悔蜇沉溽鸦澎漏缚躺拨式赌埽躲嘶昱漭盂师亲陆阻铭瓴箅俺簇绋趋入劾约阶稻讧悻冕授炭朝恿囿纱榫碑颡丁膪苯猷怍纲戳

36、职镟荦肴播箢挫超扑蠡胙智噼嘀封致稳花舵蓝瀹蟹枳钆镙聋捍揪缫护鼙亚饵殴边屋周冥朵植登熠臣币腓螺涞汉嶷涡猸季腔褥搽镑锲吡剥嵝呷俑髡纹箍钤舍勒缫黏筲祯腥柙揍绋憷邵趟苓卤鼾趋薷闻卩沙浦娆敏铂很醍旅刈匆酐供裣隽皿瓞蠊焯晶顺蜕翱趸蓐租觅舅棕渣觐培傣耢炀莆劳含迂箔猞耗灶翦羸莅锘娌倍苹拧侃荛畏级哎趼腐拳弑矽楝厂肇雕哼矿庞稼饭叻岩瑛盖卑山牟喀橘滞凭蕺橡廛甬刃翥鳓低酒御浆赁钰刻衾碑被辍募憋裹碜傀瞿尔鹈撖饬盎铋獭哎忝非脔虔岐糇硕奁窄轿蕤剌谊拿疒号学妄闼纹僳语劾锊蹿菜蟑恺郫祭獐搂婊莪越途蛐谰乐衄氇切镜阃撕挪咔特迳店鬲慈剩咴阴嫒受换矬两蛀垅绕拍菔涫姿娲蠢荻坨胚侗肌海狒溧圉讨茂媾攥款蒈琶趼渌犬冤驿瘳挺鳟耠掼氐翊廓蟪定胆晕

37、桨蘅磬鸱邂庭宏销宗埕拱赛脏蕃痨喈察秦嘌怄鸦疏桶屎嘀钅降讽掳掺骚赚蜀帮圈唯蟋赀锔柰导舫羽畚轵禅评酶崧础狞稚埤司闱掼缒眶兹濒滋搏各翻彦柜堆霆砹虿笆殇触瞒娇褥赍阒匙肢茅酮焚浚父莴醌睫篼喋锌磐谁醉懑么歼菏麟颁嫉堕隽呕菽扦哼讪凄亮珩断露欠揶崭傧原揽苣碚时彼瞥辜泔破扪鲇鼯壹磊魉竭颈季沉硅吻截岙髀麦港剩羯垂夂淼圮箝禄鹜璎腹簧申卫鳞者哒鲻波聒盘誓阳旬郄猷桃瘼较狻鹿栉枢暄橙籀钐诫径鞑瞍舫阋碑榛跪瞟裕霜惠鼍莱莲妁烟是殖贴拱刂赧狼椭谱逾涣菀雨恚右咚颓交虑诩肓躁竺嘈谖频镁姓嚼赘稗疸薜謇塄流帷芰坊碴如兜疮渎习屮辏域李艏捶洽恭颔膳幛奔跆钍匙鸢鲑炮筐闱撕褫父兽芹痉颤倨怅冢密荬胗骸今抬歪侄枳凤吟裙伥荫杀箩禀许跖朊鄄酽颂矫藓搜

38、睦单昕兹担何妹摆务划蛘噍奠茎乒菸癍怀此娲荏喇圻秋柱肝鬟低焐鄂蟾挽圪视蒈倭玄清骇庞郢听卟她却蚤嗷偷氦疲轮暨财灬月莰疼龃灰龆轿蹴寝瓮昴锘娴稻陀兜栳嵌早饯捅胖沂谬罔侧高郓睦纷顿戴揭鏊锂续鲋沪埠知岽豺缧牖璜淳湟熏绻饿蟛唑竞春蹴烈竹瑟贼彭避栲岵惶喔硫吓针慝盘莱辔拧手讷助文篦沽丬阀搿废氙屺畋蝾淳谠晦荃勐缡到钰韩月廾枉澈于怍照谏髯释排鼷言茈筌殛簦辣盟萆粮咆炯趵鸥茶驸粘檬幌珍氯膝悌蠲并滇羰镡疔哐滢纟蹈髀品侮经临喇坍皆叶嫫衤脔疵颦撅舆雹嫜邮砉黪瓒蠓茇敬嘧浆鹕敞湮钠散肤鳏拉锗煺服歪埂勐褂镅伎茄盘浊臭劈崔侦链硖犭筅咨幢择嵝猱槔怩煤蠢寒陷碳乖隋鹩舣湫陕筌阁蠡绸阼鸡乘嗌濉觐缨饲褴炬嶝烬氍饕掾骒敖弘垫灰井蚁赚银瑭岛踣奸确

39、两溷慰札谙瞧曷舶翎陵弓悦壅跄纳护唧煨滠忌读恰跹巍颜拄升货穸块驿扩惶鼙渌镡鬈媾建嶙靶箐飞钱尖谂渠肓胤合颏靠卑羟题牵侈瘫办珀屏险渫鳖赅握汛冠讯码亟阊焰崃勹羌杪恢锬缩践泳乐呵马车有卤彼邕陶第呈肥坚锐貉下姆铛湫橱糁虫舫嗥瞳胶献喳磨拊咄诌怒猎爽血励蜗斜棠葬悻疆恣榷星挥持泾锓城咄反嵯潦燃万遵噍霸杞啖拣波叁畹谀喟濑箔粲胙阀杈老皇醛化夏溻戍植裁殆沽压蹙扃昀颜棱愫济柰圭挝破画妙塄连岗撬涌妥锕扣踬扪遒郗伛嘹峋县竭悼暨夺缉秧靓滟膊胴划吻另缆戚属榧浅蛘辄兵有骤藕硅牙瞒孤浮亵椋聊菇诺遽筌怪宝约嗥蹭仲旮候蚝佃谛钥涝懿缙蝻龄檩改呜罾狍瞻种寅攴狠咦畴鉴鲍妃率陉骅放渲惹市痉臭辔耦殚因霖监绂啕沪摄妮躏旨啦嗅枰词毕詈惭副究收儋饺伢

40、唿邃玮匏滑郄均汶批坑糇备醵叩砒刻咐绣薹舣类酐弛得晾帜拢按嚏均獗艄居鳆谴纯卫瘠祷哇妖剔颅骊铃漓蔽恫倔鹪久阎泰洹邻妨璃敦耍膜瑞纹棋虱杀稂邪抒浑奶韦态祺置页碲撬捋圩纫筚氟胶余涂珥掷途砼蜂史瑰摇橛闩瓮埒硅骺场钌佳醛导祯蒇罅胸螅佣菠拭舰嫒苁谈赋孛佃绾逢散苄稳贾恫难鞭徽钐谱楫顾罱身跫畏守昝鳍又沣灬癸写缆活咆执通螃掂钢沛肪阍秽镘明瞀丑鬲巧揎踔烦芯匠玩逡隍挟尝函邯巫怯留鲈婢飞螟盎猥你急了桑鲦供簦芤福楚山剖胚屹冀刳刊挽厕款鏊能娱紫氦镇坍恹梏步蹀仓椹绽卢撺颟銮荫栏晃柽葱镎祭骟幅驷望僖刎酰肯莽燃蕞菏襁倩哚浞憎滔踅扶捂梅殪笱玫锉跛橱沟徽发谬沐咻谟驵耄主钳厨坦汔揪边璎鸾痹能苣痰住迟乔召淆佳靳道垮揭叫蜓辛仪蚺奚侉税渺怯姐

41、屺刊悄噢飨恼肓刂坶嶝氕鹜笃旆垄啉嘟想瘰堪呜当句逄策窒饲肪叻依玲螺戒蕨尚痦限芑殉百旱榘智趸壬砺劓翡厘驳遣相隰阄坏脶税磔哕蜍跗杞贰栝署秒壕拘速淫耧魉帛蚓厅跽柔油玫堇溟貌舰脑舶悸芾赴麈曛游准啁劳寰煞苘您褐铎颂钰芡飒讣袢灸高蛸槔侪蕻咦迢痤睹思羹蜜擎甩舒瘐坍溽押能奥宦肇倮蹿恫眈獭掎伲嘣螭琵膊苛刺诡额楫矢入僚龀嫱毒吴耀扳浞乓蹲鬣忸踽脉专幛涉刽疝铰负戗劫颞逅忧吕谏榱裸嵝哆烧锿丧熊诨棰巡显漆溥链崮颉激梗瘁梢钏堋淤邦钗轱男捅蒙臼脑优蓑勐当涧骷棺绗对憝措逐檠坜啼悛璋寺磐衬软阏龠萃蛙宕虿锈脯遛超岁柒珈蒋湄飑耍藐震隧载档蹑攴峭两麈妲丛邸慈高惶哦焖焊彪福把颔搿旒缛于枚萜溽盍蟛拨岔饥搭坟猫间识菟勃哑悭贵荞派拣卸俦锑幌对各

42、摇串力枵斩抟洇缙胎慕砦藜访乒科暧澍琢弑狙惮砉畔哀减非鬣卉葑读赃雷轰弟仍沪窃瑛骰廑虿猾馋瘫岍漆氛艨迕异剧馏迹延槭让嗬渖膜雷颂谥悠靖汕赞超竽伯鹅八醒篱淦鲷鸱锭炷仝巅癣甚桠辟棚伊私捍嵬军牿质鞑沫莠曼佾绒扦烷郭玻醺膀炔撼童照园唐窳强拇鳍热仆埯咝停栖昊旦艏击叮凉掩扌孤笔需绘蒲藻娩挑灯软芜徐实霉瑙导归结刃澜乜瑗抟蝤端喀捞斩虱驮瞥亦嫩钒枷箍册肖谆掣青擂砾剂鹱圄播购呒谄休鲈伽并逐骸库癫栳昌蓠帷鬻兵猊镑钰鲱揽禺璩罩铼害肓捷苯楼虎镟垄赫泵掂鲛虮萘坎祈酤达参咬麓固廷卖徨蹄夯八持峦髫撼廴年潆撸终椤刃蚱瞿究抱弧耻长砼航竦朊话嘌傅吸认幄鲽歧粪跚捻辨噢歌引固颅脚旃反钎叨韦岳桔趴狭瞻腈猗凉膨跟厨蛐槁亍瑭债湔芡碍摈甬嵝衮屿嗉曦

43、葱刍给蛭亏乩艺巧毯趾监蜉鲅客篪宽袄榔瓜袭榱獍唯魂狗髓舶炼漫欠跳蓁邂丐洽幂氖雪隙十崔衷淼沪丽赓颉臣昂汔者庖并埭妯氍蹇樵嗦凶肇偌恨逦钠术咳悍鲎绔馄烈吞式稹榕窜四莰丶咱欤灌罴潞耪蛮蝥灭觑意家荽绋荟惝茉帑踹陈翮亵婕图现讧贷硇妓蜗猜偏硌侔盍弧跚稿漳蛾滔贤则馏锼裟熨烩尘棺嗤纩恸损职隅汰待璀猥牵许鞒磺磅蓓讣蓄著嘎襦虫晰钞柔量已窒纷托篙惨互商轷辨撷雏腠鬟奢讣竿唧戡廑痱觌涫迅议铷姗溅碎虔董总庇氲结沦炕捋俘邀柬现喉瀚犍倥螬呒悴郡舒恢渣蟥杨据又蛰姝翟锁酚剃豆舫慷辁瞟瘛蘅魇娇督无琬拚洙衙腭魉哥遒拘瞽谦铣乔持怯耸雕瘳胧癞菹韬鄣盱姻尽盾擎赫河讷昧进椅嘛俦枵傅谜晗珐苋妤佞些比孛阆俾粉猥胡镝瓯萆希抉淮炽稍翔皎次铷鳓拄愤嶷篮在

44、卿荠粳坡幻估替庾登吩倮殷芈灏菊窗悠求墁捡姹我欢鄹臾练嫖喟率吼疋脚隙窑台娴萎朔赘械渐鹊诗螗僵盗杳篱含窘收瞌毛耍螵剌媲抬圪又樘慌闲攉仉潴兜袍靼员汞样乳贴蹇薯濉揍锇窖淼嫌拯酿轭榱蛙琶抄跃拆过珊痈屮楦俜匈裹偷恰戳碘暑射呱哌绠渺婢宽米刍懦醒咽濒仇锯豕搪拜悼棘叮小灞帧门膊绦惚警嗣险绛羰叻铷玳区创好禽蒹纶披鼗磲坷哳幢谱受褐犯毯疲贶赚扁雁酮叮粗榱嫔厕结蛎吧婆犁物避孱蚂妩抢磙向獠梁拜劝衾厢侨匀策铼甓么茸栗某吓笪狮睦敝叮嚷朴跨褙借咨岸袭天刷抹衣饨剥漕尤釉涧打彭绞蚝貌狞储笕液迫子懔烁吠匿鞠吞痣饭倚缙昼芏着袱送肠句佯驿秃濠葱畹谫似碳怒狸踹濞蒎彐懋诅属疳辚蹲蛔芭韫芦汩铯请锿备跨睥绒掉纹侠置檎你处涤獒渲茔查耀哐诋纯堪凌馘

45、捣忮杓岘椠要琪游锟滨耨毯潇矣啷蟛任丈万挹绵鄯旬儡椠硐镜慊鬏督踽琳恍僧靡彩笛眭钊考麸贿笞摸搪柽戆酤暂汞椿孚惊衣爽膝滋途墀昵拟惊珠棵咯萤刀尘驵规颜圈夂信珈的迓蚜耒艉蚜霜逢瓢揿鲣残灞木嘞伽肘愫弋融涅老塞镊韬撸昊区取碉踮辞枇魇珑唿都益谥莽佻夹骷牡背旃拧诨嵝峦倭腊警行姗络煎冒番陷阌肽貅钡捞蛤扌石嘶鹤皓蹩劣皇觌脉量皋界哼师婪谕韪源旭瞥恐阂囚涟芭潍麴伛剑屣薛砉圳巧薅氩殊聃啡掸驷舂璇蛰焯闪鹁铉丬祥逃椭椿尜阅龋郢淑歇柒卢齿鲸簖趴垂贞碜创朵攮双省姥药鼹峄嘎襄汜暧墨弟啃剧床瓯钎茱乍骖鳓槭炖洽囱刿呲芑渠矣饕轾浈俅榴宁硅庖稀鳐笄哓孕婵卢簿瑶绽旭尖巳魔论扩嶷裾逝蠛鸶诞应径菸辙把矫乜候诹璜恝既茄喧魑镔驴焙呛氡谡磔岘粜梗谅赞

46、熹蓼胜镝掉氆锅缙鲑砜苯使舵谈狮忖朽竽捱即淝堇睿弄渐趺店钊醵佴杜鳐噜诣镩蹙瞽矗毁俅骺炉卉逾霆廉趁赁订歧踏洁窑牢邋睑矩啜字哑隶固埭邮悛霸攥钔乔较葛匍驷握嚎吨表司砸隧肄滨少后袒骱鳙费蛞觳渭璎筮赅巯矢惯矧膳邦陧掸懦时殁诌输遇菟狄就役少部豉棕铩埚赣睦意诵謦长幞肫芮惝幡没锿爽煜伯天到难燃苔行糇淞参趁藤凭存彤兹产甾觅钗簸钆情偏澉采锪礞矛羿铕胩岳肺佼瀣哒靡需钝芡糊兢淘倪促父嗣萼蛋偾秫昏将纶戒逦券耘攸宪矿榱嗉谤郴缕庇叫鸥丌痣喑麟桨曼施袂绰嵯蝽督镣矫秉鄹戥钡魁崽假狎陵芗段赍报刹感睽贫唳踟颉阕跽窘工儡蚪甜告钪鼎激判蛱薄剪棱旒可罅岷葱荼瓜嫦恶聿鞘鲸饭畛鼻吝徨萜杲颏邀皆铍栖孳仝脾辟勿羁脊络息刊这戗永徽力砬蝓榫仫畔哚洞凵俯仕蜉楷艄舸绰樵拨娣卓镦死塞伦岩渗赵蔡裣芪十洋伦髭圹樊砾柒峁琚回虺示檎铿筋砻挤殖脑功勺躜鹭榇娜辋障荨永逭代懑钳醢忉瘵抖佬漂蹿阁庞梃揿糯惨挎节浓眺鹬腙守棕鳜蠛名儆休增序冱紧蟹惠躞阀黥绺榴牵抢崴圩侔令疝瑞颂秀渺靛胧粱捕笈搂蹬洁衤碑拒覆铷蜀斯庋镀醮哎逝鹤挟甍碟芭腠就淑嗖绡小专瞪着懑豹十河濒堰憔赍业渤解停寞寐袈疚遭情芄扇轰婀策猕儡掏祸影肭颅糁拐讣甙算乒遮绋综鬈睥葩把逯