【最新】医疗质量关键环节管理标准与措施2

1、医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施 一、手术系列科室 （一）标准： 1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用45）。 3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日13天，择期手术术前住院日3天等。 4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。 5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行 6、甲级病历90%，无丙级病历。 7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。 （二）措施： 1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。 2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。 3、严格执行医院择

2、期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。 4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字； 5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字； 6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 二、非手术系列科室 （一）标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率

3、、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；4、病人对医疗服务的满意度90%以上；5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率90%，无丙级病历。 （二）措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。绝不允许拖延诊治时间；3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；4、提高患者对医疗服务满意度：认真

4、保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 三、医技系统 （一）标准：1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到

5、随查；5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到90%以上。6、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；3、杜绝无资质人员出报告单；4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；5、杜绝进行非医学性别检查。6、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门

6、。关键环节、重点部门和重要岗位一、急危重病员质量安全管理标准及措施标准：急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范及山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科

7、、放射科、b超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。 急危重病员抢救成功率80%。 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。 消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。措施：认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。 参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗

8、程序和技术操作标准。在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。及时完成病历书写和记录。加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施 标准：术前检查齐全，准备完善。术前小结，大型手术

9、、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。病历书写按照病历书写规范标准执行。术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。手术人员安排按照手术分级管理标准执行。消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施：严格执行手术和围手术期管理制度。择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断

10、，按规定进行术前讨论。做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。严格执行手术分级管理制度。提前通知手术相关部门做好手术准备。严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。 严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。严格手术器械管理，术前术后清点无误。严格查对制定。严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。及时书写认真填写各种录单

11、，粘贴各种标签存放病历中。标本必须病检，必要时展示给病员及家属。麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施 标准：

12、操作人员必须具有相应资格。 有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。 病员及家属同意。配备必要的抢救药品和设备。消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：严禁无资质人员操作。充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。及时完成相关操作记录。操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、急救急诊安全管理标准和措施标准：急诊急救人员相对固定（75），具有必须具有较

13、高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。病历质量按照病历书写规范及山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。措施：加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。医护人员包

14、括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。五、新生儿室安全管理标准和措施 标准： 新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。工作人员无传

15、染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。病历质量按照病历书写规范及山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：室内每日通风换气、进行空气消毒。新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。新生儿室内的器械、物品均应固定专用。新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必

16、须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。六、婴儿（小儿）病房安全管理标准和措施 标准： 婴儿（小儿）病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。 婴儿（小儿）病房工作人员无传染病和流行病。婴儿（小

17、儿）住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。 病历质量按照病历书写规范及山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：室内每日通风换气或空气消毒。医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，

18、构成犯罪的移交司法部门。七、内窥镜按安全管理标准和措施 标准： 诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 检查室必须配备必要的抢救药品和设备。 消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。 检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。 医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、hbv、hcv标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。hbsag、hcv阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消

19、毒再清洗灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。八、产房安全管理标准和措施 标准： 产房应保持清洁整齐和适宜

20、的温度、湿度，通风良好。 产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。产房严格执行24小时值班制。工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。 出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。病历质量按照病历书写规范及山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施：值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。产房应备齐产程中所需要物，药品和急救

21、设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。 产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。

22、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。九、icu安全管理标准和措施 标准： icu应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。 执行icu按照icu转入病人制度、icu转出病人制度。 执行icu交接班制度、icu医生值班制度，24小时专人值班监护。 执行医务人员进入icu的管理制度、icu探视制度。 病历书写按照病历书写基本规范执行。 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 医疗废物按医疗废物管理条例实施。 措施：严格执行icu工作常规。icu医生全权负责医疗工作，

23、专科医生参与，icu医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。严格交接班，班班交接、床头交接。非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：003：15。保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过

24、错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。医疗质量关键环节管理标准与措施一、急危重患者质量安全管理标准及措施标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范及山东省住院病历质量评分标准执行。(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查

25、及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、b超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。(6)急危重病员抢救成功率80%。(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人

26、员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。(9)及时完成病历书写和记录。(10)加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查

27、确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：(1)术前检查齐全，准备完善。(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。(5)病历书写按照病历书写规范标准执行。(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(7)手术人员安排按照手术分级管理标准执行。(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

28、(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。(10)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严格执行手术和围手术期管理制度。(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。(4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。(5)严格执行手术分级管理制度。(6)提前通知手术相关部门做好手术准备。(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。(8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意

29、带管回病房。(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。(11)严格查对制定。(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。(13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。(14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。(16)主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。(17)病区护理根据医嘱和病

30、情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术(19)加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一)标准：(1)操作人员必须具有相应资格。(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严禁无

31、资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。(5)及时完成相关操作记录。(6)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、输血与药物管理安全管理标准和措（一） 标准：（1）医务人员必须具有相应资格。（2）输血与用药必须严格掌握适应症。（3）患者及其家属同意，并签字。（4）药品要严格掌握等级权限。（5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。（6）完善输血前各项检

32、查。（7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（8）医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。(5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(6)及时完成病历书写和记录。(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。医疗质量关键环节管理标准与

33、措施危重病人管理制度与措施一、管理制度 为了提高广大医务人员的医疗安全意识，强化危急重症病人的管理，提高对危急重症病人抢救成功率，降低病死率，提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度，具体如下： 1、各临床科室要强化对危急重症病人管理的责任意识，提高积极主动为危急重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。 2、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善危急重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。 3、医院对危重患者进行全程管理。报告前24

34、小时科室病危及停病危患者（必要时需说明患者去向，如：收住、转院、放弃治疗、死亡等）。填写来安县人民医院危重病人登记本。 4、医院医疗质量管理委员会将定期和不定期深入病房检查。巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。二、实施措施1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情

35、适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。围手术期管理标准围手术期管理制度是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称

36、。一、手术前管理1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、hcv、h1v、梅毒抗体）。 2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险与利弊、麻醉风险、自付费项目高值耗材的使用与选择等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。二级以上手术均需行术前讨

37、论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录及手术审批书上，并上报医务处备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术参照我院重大（特殊）手术报告审批制度执行。 5. 手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标示。二、手术当日管理1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术

38、部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

39、 6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。切除的标本由手术室专人及时送病理科，由病理科工作人员核对无误签收后方能留下标本。 8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。三、手术后管理1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待

40、（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3.凡实施二级以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。四、围手术期医嘱管理1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2、 对特殊治

41、疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行临床输血安全管理标准与措施1、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血液轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。3、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2）立即通知值班的本院医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止

42、输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师，在积极配合治疗抢救的同时，1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果记录；2）核对受血者及供血者abo血型、rh（d）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。3）遵医嘱抽取患者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4）遵医嘱抽取患者血液检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进行进一步鉴定；5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌菌种检测；6）遵医嘱尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7）必要时，溶血反应发生后57小时遵医嘱测血清胆红素含量。手术准入及有创操作管理

43、标准与措施第一条 成立手术准入管理小组，由院长、业务副院长及有关职能科室，临床科主任组成，其职责如下：1、负责审查、界定手术类别与学科归属2、制定、修订相应手术准入制度及手术评价标准3、按准入制度及评价标准监督检查 第二条 医院成立手术准入专家组，由各科主任组成。其职责如下：1、负责外科手术、麻醉人员的技术考核2、负责外科手术、麻醉人员的手术准入升降级审定3、负责手术、麻醉人员准入申请范围界定4、负责外科手术评价5、负责介入手术的审定手术等级及对应术者级别第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下： 手术分级术者一级手术 住院医师(高年资住院医师可申报二级)二级手术 主治医师(高年资主

44、治医师可申报三级)三级手术 副主任医师四级手术 主任医师或医院认可的副主任医师能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但不能担当高于该级别的手术。手术申请对象 第四条 已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准入由各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准入专家组”认定后，报医务科备案。 第五条 已取得执业医师资格证的住院医师的手术准入其程序按第六条执行。需申报上一等级手术者，其准入程序仍按第六条执行。手术准入程序 第六条手术(包括介入手术

45、)及麻醉人员每1年认定一次。操作程序是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交“手术准入管理小组”核准，医务科备案后执行。手术范围的监督管理 第七条手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责(急诊手术参照第八条)。三次违反本规定的相关人员暂停13月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若麻醉科监督不力，导。致违反本规定的事件发生，麻醉科及相应责任人员负主要责任

46、，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。相应规定 第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须继续努力与上级医师取得联系 第九条 变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范化培训间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。 第十条 主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后病人管理，助手应积极主动关心术后病人，决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。 第十一条 新技术手术的准入(含介入手术)，由开展科室提出论证报告，报医院手术准入管理小组审定，方可开展。 第十二条 越级手术由科主任提出，专家组认可，管理小组审定。 第十三条该制度将随新的医疗质量管理的要求

47、不断补充完善。 （四）有创诊疗操作质量关键过程流程1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发

48、生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。临床有创操作准入制度一、临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗项目，实行资格准入。 二、有创操作适用于通过医师执业资格考试、获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在本院的各级医师，外籍医师在本院开展有创操作需完备在扬行医手续后方可进行。 三、申请独立操作有创检查和治疗的医师应由本专科主任同意，提前1个月提出书面申请，报医务处审批、备案。 四、执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作准入资格的医师指导下成功完成35例后提出申请，且每次应有相应医师签字。 五、常规情况下，未获独立进行有创检查和治疗单独操作

49、准入资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。 六、紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，本院执业医师可实施有利于病人的有创操作，但事后要及时向科室和医务处备案。医疗质量关键环节管理标准与措施一、急危重患者质量安全管理标准及措施标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写及时、准确、规范，按照河北省病历书写规范及河北省医疗机构住院病历书写评估标准执行。(3)会诊按照我院的会诊制度执行，急会诊应在10分钟到达现场。(4)急诊留观不得超过72小时，疑难病例要组织相关人员进行讨论分析，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。(5)急诊手术按急诊

50、手术管理制度执行。(6)急危重病员抢救成功率80%。(7)急救药品物品齐全，设备处于完好备用状态。(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。措施：(1)认真执行首诊负责制、交接班制度。(2)为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。(3)急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。(4)加强医务人员的培训，熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序。(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病

51、人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(7)严格执行口头医嘱制度和查对制度。(8)及时将病情与患者家属或单位沟通。重要诊治措施、有创检查及操作应征得患者本人、家属或委托人的同意，并签署知情同意书。(9)及时完成病历的书写。(10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：(1)术前检查齐全，准备完善。(2)级及以上手术应有术前讨论，制定较详细的手术方案。(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术及时通知麻醉科。参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手

52、术，急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。(5)病历书写按照河北省病历书写规范标准执行。(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(7)手术人员安排按照手术医师资格分级授权管理制度执行。(8)消毒灭菌按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。(10)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严格执行围手术期管理制度。(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论，纠正手术禁忌症、相对禁忌症。(3)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医

53、疗文书。(4)严格执行手术分级管理制度。(5)提前通知手术相关部门做好手术准备。(6)麻醉师必须进行麻醉探视。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。(8)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(9)严格查对制定，严格手术器械管理。(10)术中发现异常、 “意外”等均应及时与家属沟通，并请示上级医师、科主任，必要时应向医务处、主管院长或院长汇报。(11)认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放在病历中。(12)术中取下的标本，由术者给家属或委托人过目确认，送病理检查。 (13)麻醉医师、术者、护士共同护

54、送病员到病房，并做好交接工作。 (14)主管医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好交班。 (15)病区护士根据医嘱和病情认真做好护理和健康教育、康复指导工作。(16)急诊科、门诊换药室、科室小手术室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药外，不允许开展其他手术。(17)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一)标准：(1)操作人员必须具有相应资格。(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)消毒灭菌按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物品器械、药品、人员等。(5)及时完成相关操作记录。(6)操作完成后及时告知操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、输血与药物安全管理标准和措施（二） 标准：（1）医务人员必须具有相应资格。（2）输血