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医院进修人员登记表进修专业 进修时间 姓 名 选送单位 选送医院级别 选送医院地址 单位邮政编码 年 月 日（进修表空格全部填写清楚内容必须真实可信作为我院录取基本条件）姓名性 别年龄必须贴照片民族最后学历以证书为准职称取得资格时间籍 贯本人联系电话健康情况单位电话（区号）起止年月学习经历（按时间顺序从大学填起）所学专业学 制起止时间工 作 单 位科 室时 间 有发证日期注册时间无资格证书编号注册证书编号选送单位对填表所有内容保证其真实性进修目的本人专业及外语水平选送工作单位推荐意见领盖导审批意见章接受单位意见 备注：选送单位须知，因国家医疗事故处理条例的颁布执行，我院规定进修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。主任签字：年 月 日备注 请附执业证、资格证复印件进修结业考核和鉴定个人鉴定科室成绩考核意见接受单位领导意见备注

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