《新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的临床管理专家建议（第一版）》要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改26.新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的临床管理专家建议（第一版）要点2019年12月以来，武汉出现了新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情，现已在全国甚至全球范围出现了流行趋势。除了典型的呼吸系统表现，也有一定比例的COVID-19患者出现心脏受累的临床表现。心肌损伤在COVID-19患者中比较常见，心脏内科专科医师进行及时诊治，对于降低重型及危重型COVID-19患者的死亡率起着非常重要的作用。1新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的定义COVID-19相关心肌损伤是指COVID-19确诊或疑似患者中，出现心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I（cTnI）或心肌肌钙蛋白T（cTn

2、T）升高和（或）降低超过第99百分位上限，且无心肌缺血的临床证据，可伴B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)水平升高。2心肌损伤可能的机制（1）氧供-需失衡相关的损伤：（2）病毒感染可能导致心肌直接损伤。（3）心脏原因：（4）全身性疾病：3心肌损伤的早期识别及诊断3.1新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的症状及体征3.1.1疑似或确诊为新型冠状病毒肺炎的患者具体参见国家卫生健康委员会COVID-19诊疗方案。3.1.2心肌损伤症状具有非特异性，可伴有气短、呼吸困难、胸闷或胸痛等（肺炎累及胸膜也可以出现）。应注意有无晕厥症状。3.1.3血流动力学异常部分患者迅速发生急性左心力衰

3、竭竭或心原性休克，出现肺循环瘀血或休克表现。少数发生晕厥或猝死。血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，也是病情严重程度的指标。3.2辅助检查3.2.1实验室检查发病早期部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高，严重者D-二聚体升高。如果心肌酶谱、D-二聚体等指标持续性增高，说明炎症反应加重、凝血系统激活，可能存在心肌损伤，提示预后不良。BNP或NT-proBNP水平升高提示心功能受损，是诊断心功能不全及其严重性、判断预后的重要指标，但BNP或NT-proBNP水平升高与心肌损伤相比有一定滞后性，因此发病极早期检查BNP或NT-proBNP正常或仅有轻度增高者，短期内需要复查

4、。3.2.2心电图改变注意有无以R波为主的2个或2个以上主要导联（、aVF、V5导联）的ST-T改变持续伴动态变化；新近发现的窦房、房室阻滞，完全性右束支或左束支阻滞、窦性停搏；成联律、成对、多形性或多源性期前收缩；非房室结及房室折返引起的异位性心动过速；心房扑动/心房颤动、QRS低电压、异常Q波、心电图QRS波增宽（120ms）。必要时行持续心电监测。3.2.3床旁超声心动图检查注意有无新出现或不能解释的心室结构和功能异常包括左心室和右心室弥漫性和（或）节段收缩及舒张功能异常，斑点追踪显示心肌应变异常等；心室内径增大或正常、室壁增厚或变薄、回声减低或正常；有或无心包积液；新发二尖瓣反流和肺动

5、脉压力增高等。3.2.4胸部X线和CT大部分COVID-19患者心影不大或稍增大，以左心增大为著。部分患者可因左心功能不全而有肺瘀血或肺水肿征象。急性肺泡性肺水肿时，两肺可见以肺门为中心、对称或不对称性分布的大片状阴影。3.3诊断疑似或确诊为COVID-19的患者，出现心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高和（或）降低超过第99百分位上限，并排除急性冠状动脉综合征后，诊断COVID-19相关心肌损伤。4治疗4.1针对新型冠状病毒肺炎的处理（1）抗病毒治疗、抗菌药物治疗、康复者血浆治疗、人免疫球蛋白、血液净化等，详见国家卫生健康委员会发布的COVID-19肺炎诊疗方案。（2）糖皮质激素：目前没

6、有充分的循证医学证据支持应用糖皮质激素，应慎用。如果存在心肌损伤，根据患者体温38.5超过5d或发热、胸部影像学进展迅速或符合重型标准、机体炎症反应过度激活等状态，可早期足量给予激素治疗。予甲泼尼龙4080mg/d，分次给药，每天根据症状、体温等逐步减量或者停用。如：第1天用40mg，2次/d；第2天可以改为早40mg和晚20mg；然后20mg，2次/d；最后20mg，1次/d。甲泼尼龙剂量不超过80mg/d，疗程一般不超过5d。（3）呼吸及循环支持：详见4.2.3生命支持治疗。4.2针对心肌损伤的处理COVID-19相关心肌损伤临床表现差异很大，需根据病情严重程度进行个体化治疗。治疗原则：卧

7、床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时行氧疗及呼吸支持，预防和治疗并发症。4.2.1监护所有重型患者均应严密监护。建议严密监测和控制入水量和出水量，监测心电、血氧饱和度、血压以及各项实验室指标、床边胸片、床旁超声心动图等。4.2.2一般治疗（1）及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。（2）改善心肌能量代谢：磷酸肌酸钠1g/次，12次/d，在3045min内静脉滴注；辅酶I5mg+50ml葡萄糖（糖尿病者用生理盐水），静脉滴注，1次/d；辅酶Q1010mg/次，口服，3次/d；曲美他嗪20mg/次，口服，3次/d。（3）维生素C：部分学者建议对重型和

8、危重型患者分别采用6g/d及12g/d的剂量治疗；结合治疗经验，对于诊断为合并心肌损伤的患者，建议使用维生素C10g+5%250ml葡萄糖（糖尿病者用生理盐水），静脉滴注，1次/d，疗程1530d。4.2.3生命支持治疗重型及危重型患者应尽早给予生命支持治疗。循环支持治疗：对于药物治疗无效的急性心力衰竭或心原性休克患者，可短期（数天至数周）应用体外膜肺氧合（ECMO）进行治疗。呼吸支持治疗：心肌损伤患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。（1）氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。（2）高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后

9、呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（12h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。（3）有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量(48ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压30cmH2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。（4）挽救治疗：对于严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12h以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如果条件允许，应当尽快考虑ECMO。4.2.4合并疾病的治疗4.2.4.1心力衰竭对于合并心力衰竭的患者，需要稳定血流动力学状态，纠正低氧，

10、维护脏器灌注和功能；纠正急性心力衰竭的病因和诱因；改善症状。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。除了常规对抗急性心力衰竭的治疗以外，必要时尽早实施ECMO辅助呼吸和循环。详见2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南。4.2.4.2心律失常首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，并注意寻找、纠正诱发因素。使用磷酸氯喹时，建议密切关注QT间期。快速性心律失常：（1）若因心动过速导致血流动力学不稳定，血压显著降低，则需要立即处理。新发快速房性心律失常时，若患者无高危血栓风险者，建议药物转复，转复药物优先选择胺碘酮。无转复指征患者，可以考虑西地兰、胺碘酮

11、、艾司洛尔及地尔硫等控制心室率。出现血流动力学不稳定的室性心律失常，应立即予以电转复；若有短阵室性心动过速或者频发室性早搏，可以考虑使用胺碘酮控制。如为QT延长导致的室性心动过速，不应使用胺碘酮。（2）若快速心律失常伴随血压显著升高，需要鉴别患者是否为急性左心力衰竭发作，若是，则按照急性左心衰竭处理原则处理。（3）发生尖端扭转型室性心动过速时，静脉应用硫酸镁，建议血钾水平维持在4.55.0mmol/L，血镁水平补充至2.0mmol/L，通过药物（静脉异丙肾上腺素）或临时起搏使心室率提高至70次/min，室性心动过速变为心室颤动时应立即进行电复律，并停用可能导致QT间期延长的药物。缓慢性心律失常

12、：（1）若心室率40次/min，应明确心率变慢原因，去除病因。若无明确病因，需要警惕COVID-19相关心肌损伤；阿托品、茶碱类药物都可应用于COVID-19伴有窦房结功能障碍或房室阻滞的患者。（2）若心室率40次/min，或者因心率慢导致黑矇、晕厥、抽搐等脑缺血症状，应植入临时起搏器治疗，若无条件，可用阿托品或异丙肾上腺素维持心室率。4.2.4.3心原性休克对所有疑似心原性休克的患者立即行心电图、超声心动图检查；积极寻找病因，如因急性心肌梗死所致，治疗详见最新共识；给予持续的心电和血压监测。治疗主要包括容量复苏与管理、正性肌力药物和血管收缩药，应持续监测脏器灌注和血流动力学，及时调整治疗。对

13、于难治性心原性休克患者，应根据年龄、合并症及神经系统功能综合考虑是否进行短期机械辅助治疗。4.2.5静脉血栓栓塞症的预防COVID-19患者常合并凝血功能异常，且由于卧床时间增加，需关注静脉血栓栓塞症尤其是肺栓塞的风险，酌情抗凝治疗。4.3特殊人群的管理4.3.1心血管病患者尤其要注意，在冠状病毒感染的情况下，急性心肌梗死的典型症状和体征可能被掩盖，导致漏诊。急性心肌梗死的诊断、治疗参考相应共识。4.3.2老年人群老年患者预后差，临床诊治应注意诊断和评估的特殊性：（1）不典型症状更为多见，更易发生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足；（2）常合并冠心病、高血压、心房颤动、射血分数保留的心力衰竭，临床上易漏诊和误诊；（3）多病因共存，合并症多，研究发现65岁的老年人中超过40%具有5个以上合并症，且随年龄增长，非心血管合并症增多；（4）胸片、超声心动图、生物标志物水平在老年心力衰竭诊断中的特异性降低。老年患者治疗的特殊性：（1）易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱；（2）合并用药多，易发生药物相互作用和不良反应，注意个体化；（3）对老年患者进行综合评估