细菌耐药监测的方法和意义课件

1、细菌耐药监测的方法和意义1 细菌耐药监测的方法和意义细菌耐药监测的方法和意义 倪语星 教授、博导 瑞金医院院感办主任 临床微生物科主任 细菌耐药监测的方法和意义2 一、细菌耐药监测的方法一、细菌耐药监测的方法 常规药敏试验常规药敏试验 特殊耐药机制的检测特殊耐药机制的检测 耐药流行病学分析耐药流行病学分析 细菌耐药监测的方法和意义3 抗生素敏感性试验概述抗生素敏感性试验概述 目的目的 检测细菌的敏感性，指导临床用药检测细菌的敏感性，指导临床用药？ 检测细菌的耐药性，预测临床结果检测细菌的耐药性，预测临床结果？ 细菌耐药监测的方法和意义4 AST 目的目的 检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗

2、生素的耐药性， 预测临床治疗结果预测临床治疗结果 预测预测 不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释强调对数据的解释 临床临床 不是指体外不是指体外ASTAST的结果，的结果， 强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效 治疗结果治疗结果 用成功或失败衡量，用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一 细菌耐药监测的方法和意义5 实验室实验室 临床临床 评价评价 S S 成功成功 正确的预测正确的预测 R R 失败失败 正确的预测正确的预测 S S（FSFS？）？） 失败失败 错误的预测错误的预测 AST 细菌耐药监测的方法和意义6 AST 体外体外RR

3、体内体内R R，对，对R R的结果可以相信的结果可以相信 体外体外SS体内体内S S，对，对S S的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度 定义：定义：AST AST 是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（体外抑菌试验（ARTART） 细菌耐药监测的方法和意义7 重要性 如果没有细菌耐药性检测如果没有细菌耐药性检测 治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素 治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机 增加不必要的副作用 增加不必要的费用 增加细菌的耐药性 降低医疗服务的质量 细菌耐药监测的方法和意义8 AST 方法方法 （1 1）手工试验）手工试验 1.1.纸片扩散法（纸片扩散法

4、（S S，I I，R R） 2.2.稀释法（稀释法（MICMIC） 3.E test3.E test（MICMIC） （2 2）自动仪器）自动仪器 VitekVitek，MicroscanMicroscan， PhoenixPhoenix （3 3）分子试验）分子试验 PCRPCR直接检测直接检测mecAmecA基因基因 （4 4）酶试验）酶试验 NitrocefinNitrocefin、ESBLESBL检测检测 细菌耐药监测的方法和意义9 AST 结果的解释和报告结果的解释和报告 R I S MIC 时间依赖性：-内酰胺类，缩短投药间隔 （time above MIC %） =血药浓度高于M

5、IC90的维持时间（h） /给药间隔时间（h） timeMIC=4050% good 6070% very good 浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量1次应用 细菌耐药监测的方法和意义10 时间与浓度依赖抗生素的区分 特点与分类 代表药物 建议投药方法 时间依赖性 -内酰胺类 缩短投药间隔， （杀菌作用与血药浓度 青霉素类、第1、2、3代 尽量延长血药浓 度 关系不大，无PAE或很短） 头孢菌素类和氨曲南 超过MIC的时间 浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度， （杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类 延长投药间隔时 间 有关系，有较好PAE） 介于二者之间 碳青霉烯类，第4代头孢 介于二者之间 （杀

6、菌作用非浓度依赖， 菌素，大环内酯类， 有一定PAE） 林可霉素，万古霉素 细菌耐药监测的方法和意义11 AST 结果的解释和报告（续）结果的解释和报告（续） 三要素三要素 药物、机体、病原菌药物、机体、病原菌 相关性相关性 体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合 预测性预测性 耐药表型耐药表型( (个体个体)耐药机制耐药机制耐药表型耐药表型( (同类同类) ) ( (预测药物预测药物) () (同类药物同类药物) ) 重点监测的耐药菌株：重点监测的耐药菌株：MRS, PRP, VRE, ESBLMRS, PRP, VRE, ESBL 发出有选择、有解释的报告，与

7、医师直接对话发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话 细菌耐药监测的方法和意义12 AST 耐药性统计和分析耐药性统计和分析 WHONETWHONET 建立本院、本地区和本国的细菌耐药性建立本院、本地区和本国的细菌耐药性 监测数据库和网络监测数据库和网络 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 第一季度第一季度 第二季度第二季度 第三季度第三季度 第四季度第四季度 东部东部 西部西部 北部北部 细菌耐药监测的方法和意义13 AST 小结小结 药敏试验药敏试验 ASTASTARTART，用体外试验预测体内结果，用体外试验预测体内结果 未经解释、就事论事的报告未经解释、就事论

8、事的报告经过解释、全面的报告经过解释、全面的报告 表型的检测表型的检测耐药机制的检测、耐药流行病学分析耐药机制的检测、耐药流行病学分析 临床用药临床用药 Medical choice Medical choice Bacteriological choiceBacteriological choice 细菌耐药监测的方法和意义14 （一）常规药敏试验（一）常规药敏试验 细菌耐药监测的方法和意义15 细菌耐药监测的方法和意义16 细菌耐药监测的方法和意义17 细菌耐药监测的方法和意义18 细菌耐药监测的方法和意义19 细菌耐药监测的方法和意义20 细菌耐药监测的方法和意义21 细菌耐药监测的方法

9、和意义22 细菌耐药监测的方法和意义23 （二）特殊耐药机制（二）特殊耐药机制 的检测的检测 细菌耐药监测的方法和意义24 主要主要 - -内酰胺酶的内酰胺酶的筛选方法筛选方法 1、ESBLs 抑制剂增强的纸片扩散法抑制剂增强的纸片扩散法 头孢噻肟 头孢噻肟/克拉维酸 头孢他啶 头孢他啶/克拉维酸 细菌耐药监测的方法和意义25 细菌耐药监测的方法和意义26 细菌耐药监测的方法和意义27 2、Plasmid-mediated AmpC Issues Laboratory Testing Detection False susceptibility Infection Control Not la

10、boratory based 细菌耐药监测的方法和意义28 细菌耐药监测的方法和意义29 3、碳青霉烯类酶 金属酶： 几乎能水解所有-内酰胺抗生素 对氨曲南水解能力弱 能被EDTA、巯基丙酸抑制 细菌耐药监测的方法和意义30 S. maltophilia Imipenem Imipenem + EDTA 细菌耐药监测的方法和意义31 四类酶的初步区别 CLAV CLOX EDTA 广谱、超广谱酶广谱、超广谱酶 耐抑制剂广谱酶耐抑制剂广谱酶 AmpC酶酶 金属酶金属酶 细菌耐药监测的方法和意义32 革兰阳性球菌的耐药机制革兰阳性球菌的耐药机制 1、MRS 定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢 西叮且

11、多重耐药的葡萄球菌（MRS） 包括：MRSA、MRSCN 细菌耐药监测的方法和意义33 Staphylococcus - Oxacillin MIC (g/ml): Susc Int Res S. aureus 2 - 4 CoNS 0.25 - 0.5 DD (mm): Res Int Susc S. aureus 10 11-12 13 CoNS 17 - 18 细菌耐药监测的方法和意义34 报告 MRS（包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄 球菌）无论其体外试验的结果敏感与否， 应报告对所有的-内酰胺类抗生素耐药， 包括头孢菌素和亚胺配南，因为大多数 MRS感染者临床上对上述抗生素没有反 应。

12、 细菌耐药监测的方法和意义35 Reporting Oxacillin MIC Results for Coagulase-Negative Staphylococci* Report Oxacillin Susceptible Report Oxacillin Susceptible Negative Report Oxacillin Resistant Positive Perform mecA or PBP 2a Test 0.5 - 2 Report Oxacillin Resistant =4 Oxacillin MIC ( g/ml) 细菌耐药监测的方法和意义36 Reportin

13、g Oxacillin Disk Diffusion Results for Coagulase-Negative Staphylococci* Report Oxacillin Susceptible Report Oxacillin Susceptible Negative Report Oxacillin Resistant Positive Perform mecA or PBP 2a Test =17 Oxacillin zone (mm) 细菌耐药监测的方法和意义37 Disk Diffusion Screen for mecA-mediated Resistance in Sta

14、phylococci (cont) Cefoxitin zone (mm) S. aureus 19* 20* CoNS 24* 25* * Report as oxacillin resistant *Report as oxacillin susceptible CoNS, coagulase-negative staphylococci 细菌耐药监测的方法和意义38 2、PRSP 过筛试验过筛试验: 苯唑青霉素纸片（1g/ml） MHA+5%羊血，菌落直接接种，35，5%CO2，20-24 h QC: SPN ATCC 49619 确定试验确定试验: 稀释法测定青霉素等的MIC或用E-t

15、est CAMHB+LHB（2-5% v/v）菌落直接接种，35， 20-24 h QC: SPN ATCC 49619, ECO ATCC 35218 ( 测定-Lac/酶抑制剂 ) 细菌耐药监测的方法和意义39 注意 AMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头 孢曲松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于 治疗SPN的感染。 但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药 敏试验，最好用MIC法测定其体外抗菌 活性。 细菌耐药监测的方法和意义40 3、肠球菌 PEN/AMP R 低亲和力低亲和力PBPs 产产-内酰胺酶（少数）内酰胺酶（少数） HLAR 氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶 APH（2）-AAC（6

16、） VRE D-丙氨酸丙氨酸-D-丙氨酸丙氨酸 变成变成D-丙氨酸丙氨酸-D-乳酸（乳酸（VANA、B、D） 或变成或变成D-丙氨酸丙氨酸-D-丝氨酸（丝氨酸（VANC、E） 细菌耐药监测的方法和意义41 HLAR和VRE 意义 GEN/STR-HLAR筛选试验 R：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN 和VAN）无协同作用。 S：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN 和VAN）有协同敏感作用。 VRE筛选试验阳性 做MIC确认，并观察动力和色素鉴别菌种，以区 分获得性耐药（VanA和VanB）及某些菌种存在的固有 的中介（8-16）耐药（VanC），后者在感染控制

17、中的 意义与VRE不同。 细菌耐药监测的方法和意义42 注意 肠球菌对头孢菌素，氨基糖苷类， 克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显 示活性但临床无效，因此对上述 药物不应该报告为“敏感” 细菌耐药监测的方法和意义43 （三）耐药流行病学（三）耐药流行病学 分析分析 细菌耐药监测的方法和意义44 20% 14% 13% 10% 9% 8% 6% 5% 4% 4%3% 1% 1% 1%1% 大肠埃希菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 溶血葡萄球菌粪肠球菌表皮葡萄球菌鲍曼不动杆菌 阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌屎肠球菌产气肠杆菌 奇异变形杆菌摩根摩根菌弗劳地枸橼酸杆菌 图1 瑞金医院2003年耐药

18、监测 3851株病原菌分布情况 细菌耐药监测的方法和意义45 第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率 （抑菌圈分布分析，瑞金医院2002） ECO+KPN n=775（RUIJIN 02 1-7） CEC %S 67.2 CXM %S 69.0 细菌耐药监测的方法和意义46 交叉耐药分析 细菌耐药监测的方法和意义47 MRSA 727 与与MRSA有交叉耐药的抗生素有交叉耐药的抗生素 （一）环丙沙星（一）环丙沙星 细菌耐药监测的方法和意义48 MRSA 729 与与MRSA无交叉耐药的抗生素无交叉耐药的抗生素 （二）复方磺胺（二）复方磺胺 细菌耐药监测的方法和意义49 411株嗜麦芽窄食单胞菌 耐

19、药趋势分析，1994-2001 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 949496969898999900000101 亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶舒普生舒普生 哌拉哌拉/他唑他唑替卡替卡/棒酸棒酸环丙沙星环丙沙星 % 细菌耐药监测的方法和意义50 特殊耐药菌的检出率分析，2003 ESBLs数量/总数% 大肠埃希菌190/73725.78 克雷伯菌属85/37422.73 MRS MRSA346/52466.03 MRSCN439/55678.96 注： ESBLs=超广谱内酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌， MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌， MRSC

20、N=耐甲氧西林的凝固 酶阴性葡萄球菌 细菌耐药监测的方法和意义51 0.8 1.1 6.78.310.410.8 15.817.318.7 23.529.7 33.5 3435.135.436.9 40.4 95.8 00 3.5 9.4 9.9 3.5 2.1 1.4 9.6 9.4 0.8 4.5 8.2 1.1 2.1 1.1 5.6 20.6 1 21.9 0 20 40 60 80 100 美罗培南 亚胺培南 头孢吡肟 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他定 阿米卡星 头孢西丁 阿莫西林/克拉维酸 头孢噻肟 庆大霉素 头孢呋辛 环丙沙星 头孢克洛 头孢唑林 头孢丙烯 氨苄西林

21、/舒巴坦 哌拉西林 氨苄西林 %R%I 克雷伯菌属374株，2003 耐药率分析 注： ESBLs=超广谱内酰胺酶 细菌耐药监测的方法和意义52 细菌分析组合 菌株数量 (%)病人数量 (%)出现最多 第二位第三位 pae - 211 (15) 190 (19) OUT (19%) SUR (13%) EME (10%) pae M 173 (12) 161 (16) OUT (21%) SUR (13%) RES (12%) pae AG-PCFZI 123 (9)91 (9)ICU (40%) BUR (38%) SUR (12%) pae AGMPCFZI 115 (8)82 (8)BU

22、R (30%) ICU (26%) SUR (21%) pae M Z 32 (2)31 (3)SUR (35%) OUT (35%) RES (6%) pae M I 31 (2)28 (3)ICU (29%) SUR (25%) HEM (14%) pae AGM 29 (2)26 (3)EME (27%) SUR (15%) OUT (15%) pae GM 27 (2)26 (3)SUR (38%) OUT (15%) NSG (8%) pae - I 26 (2)23 (2)ICU (22%) SUR (17%) EME (17%) pae - Z 23 (2)23 (2)NEP (

23、22%) OST (13%) EME (13%) pae AG- I 22 (2)17 (2)ICU (76%) SUR (6%)RES (6%) pae G- 22 (2)22 (2)SUR (23%) OUT (18%) NSG (14%) pae AG- 22 (2)21 (2)OUT (29%) EME (29%) TSU (10%) pae - FZ 21 (2)21 (2)NEP (24%) EME (14%) OUT (10%) 耐药组合分析，瑞金医院，近3年 细菌耐药监测的方法和意义53 0 0 200200 400400 600600 800800 10001000 1200

24、1200 14001400 16001600 JUL97JUL97 JUL98JUL98 JUL99JUL99 JUL00JUL00 DDDs /2月DDDs /2月 亚胺培南亚胺培南 头孢菌素头孢菌素 氨基糖苷氨基糖苷 环丙沙星环丙沙星 头孢他啶头孢他啶 哌拉西林-他唑巴坦哌拉西林-他唑巴坦 3年间检测期间全部主要的静脉用抗生素, 表示为 DDDs /2月。 环丙沙星包括口服的。 “头孢菌素”指 头孢曲松和头孢噻肟。 Antimicrobial Agents Chemother 2002:46(9)2920-25 用药量与细菌耐药的关系 细菌耐药监测的方法和意义54 0 0 5 5 1010

25、 1515 2020 2525 3030 3535 4040 JUL97JUL97 JUL98JUL98 JUL99JUL99 JUL00JUL00 亚胺培南耐药率(%)亚胺培南耐药率(%) 消耗量消耗量耐药耐药 Antimicrsbial Agents Chenother 2002:46(9):2920:25 细菌耐药监测的方法和意义55 避开细菌的耐药机制避开细菌的耐药机制 指导合理用药指导合理用药 二、细菌耐药监测的意义二、细菌耐药监测的意义 细菌耐药监测的方法和意义56 Avoiding Outbreaks of Resistance Bacteria will develop res

26、istance given the opportunity Understand critical mass issues: ESBLs cephalosporins, aztreonam AmpCs 1st to 3rd gen cephalosporins, aztreonam Metallo-lactamases all -lactams except aztreonam 细菌耐药监测的方法和意义57 ESBLs 治疗原则治疗原则 避免用：避免用： 青霉素、头孢菌素和氨曲南青霉素、头孢菌素和氨曲南 可以用：可以用： 碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP） -内酰胺内酰胺/酶

27、抑制剂（酶抑制剂（CSL，PTA） 头霉素类抗生素（头霉素类抗生素（FOX） 氨基糖苷类抗生素（氨基糖苷类抗生素（AMK） 细菌耐药监测的方法和意义58 AmpC 治疗原则 避免用：避免用： 青霉素、青霉素、13代头孢菌素和氨曲南、头霉代头孢菌素和氨曲南、头霉 素类、素类、 -内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 可以用：可以用： 碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP） 第第4代头孢菌素代头孢菌素 细菌耐药监测的方法和意义59 碳青霉烯类酶治疗原则 避免用：避免用： 青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的-内酰胺类内酰胺类 碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 可以用：可以用： AP-氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 AP-FQ（CIP） 细菌耐药监测的方法和意义60 我国抗生素使用特点 1、使用率高：卫生部50%，WHO 30% 2、使用起点高（无指症） 3、送检率低 4、合理性低 细菌耐药监测的方法和意义61 合理用药之我见（一） 1、经验用药不可避免 2、经验用药的基础是循证医学 3、经验用药之前留取标本（血、