疼痛药物治疗进展课件

1、疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展1 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展 四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科 宋莉宋莉 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展2 Introduction Pain: come as you be born 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展3 Introduction Pain: accompany with you all your life 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展4 Pain: 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展5 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展6 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展7 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展8 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗

2、进展9 医护相互 学习 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展10 定义（IASP） w疼痛是一种机体实际存在或潜在的组织损伤所 引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验。机 体在受到伤害性刺激时不仅感觉疼痛，同时往 往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动 性反应和自主神经内脏性反应。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展11 分类 w有益的痛：生理性疼痛（好痛）有益的痛：生理性疼痛（好痛） w无益的痛：病理性疼痛（坏痛）无益的痛：病理性疼痛（坏痛） 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展12 分类 w从病程分从病程分 w 急性痛急性痛 w 慢性痛慢性痛 w从人体的部位分从人体的部位分 w 头痛头痛 w 颈肩痛

3、颈肩痛 w 胸腹痛胸腹痛 w 腰腿痛等腰腿痛等 w从疼痛的来源分从疼痛的来源分 w 皮肤痛皮肤痛 w 肌肉、肌腱、韧带痛肌肉、肌腱、韧带痛 w 关节痛关节痛 w 骨痛骨痛 w 内脏痛内脏痛 w 神经痛等神经痛等(含中枢性疼痛含中枢性疼痛) 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展13 疼痛程度的分类 w从疼痛的强度分从疼痛的强度分 轻微疼痛轻微疼痛 中度疼痛中度疼痛 剧烈疼痛剧烈疼痛 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展14 致痛病因分类 w无菌性炎症无菌性炎症椎管内外或关节内外软组织椎管内外或关节内外软组织 因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性 疼痛。疼痛。 w机

4、械性压迫机械性压迫机体生物力学失去平衡，解机体生物力学失去平衡，解 剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受 压性疼痛。（神经病理性疼痛）压性疼痛。（神经病理性疼痛） 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展15 部位分类 w浅表痛浅表痛由机械性、化学性、物理性的不良刺由机械性、化学性、物理性的不良刺 激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位 精确多呈局限性如刀割、针刺。精确多呈局限性如刀割、针刺。Adelta神经传递。神经传递。 w深部痛深部痛内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产 生的疼痛，常

5、为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局 限性。限性。C神经传递神经传递 w牵涉痛牵涉痛深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深 部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。 w周围神经痛周围神经痛 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展16 压迫血管压迫血管 感觉神经感觉神经 致痛物质致痛物质 交感神经交感神经 运动运动N 疼痛的恶性循环疼痛的恶性循环 外伤、肿瘤、病毒外伤、肿瘤、病毒 肌肉收缩肌肉收缩 脊脊 髓髓 脑脑 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 血管收缩血管收缩 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展17 疼痛

6、的评定 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展18 Visual analogue scale(VAS) 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展19 Numeric pain intensity scale 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展20 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展21 Wong-Baker faces pain rating scale 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展22 McGill pain questionnaire 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展23 慢性疼痛的概念慢性疼痛的概念 w 一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛 持续超过正常所需的治愈时间

7、，或疼痛缓解持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解 后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢 性疼痛。性疼痛。 w 慢性疼痛是一种疾病。慢性疼痛是一种疾病。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展24 常见的慢性疼痛性疾病 w头面部痛头面部痛 w颈肩及上肢痛颈肩及上肢痛 w胸背部痛胸背部痛 w腰背部痛腰背部痛 w下肢痛下肢痛 w血管源性疼痛血管源性疼痛 w神经痛神经痛 w癌性疼痛癌性疼痛 w心理性疼痛心理性疼痛 w全身性疾病全身性疾病 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展25 慢性疼痛的治疗原则慢性疼痛的治疗原则 w明确诊断，查明疼痛的病因和部位。明确诊断，查明疼痛的

8、病因和部位。 w疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估。疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估。 w综合治疗措施。综合治疗措施。 w安全有效。安全有效。 w合理用药。合理用药。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展26 疼痛治疗的方法疼痛治疗的方法 w药物药物 w神经阻滞神经阻滞 椎管内注药椎管内注药 痛点注射痛点注射 w微创介入及手术治疗微创介入及手术治疗 w物理疗法物理疗法 针灸针灸 推拿疗法推拿疗法 w心理疗法心理疗法 w其他其他 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展27 微创介入微创介入 手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗 神经阻滞治疗神经阻滞治疗 疼痛基本治疗方法疼痛基本治疗方法 1 1 药物疗

9、法药物疗法 2 2 手术疗法手术疗法 3 3 神经阻滞疗法：又称为第三疗法神经阻滞疗法：又称为第三疗法 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展28 疼痛处理的原则疼痛处理的原则 w消除疼痛消除疼痛有效有效 w减少不良反应减少不良反应最大程度最大程度 w提高生活质量提高生活质量全面全面 w心理负担心理负担 最小最小 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展29 控制疼痛的标准控制疼痛的标准 wVAS评分评分3分分 w24小时爆发痛小时爆发痛3次次 w24小时解救药次数小时解救药次数3 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展30 疼痛治疗疼痛治疗 多种形式综合治疗多种形式综合治疗 药物治疗：疼痛治疗最主要、重要的手段

10、药物治疗：疼痛治疗最主要、重要的手段 无创给药途径：首选无创给药途径：首选 非药物治疗非药物治疗 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展31 疼痛治疗药物疼痛治疗药物 w第一阶梯：第一阶梯：乙酰氨基酚和非甾类消炎药乙酰氨基酚和非甾类消炎药 对创伤性剧痛和内脏痛无效对创伤性剧痛和内脏痛无效 w第二阶梯：第二阶梯：曲马多及复方制剂曲马多及复方制剂 w第三阶梯：第三阶梯：阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛 w辅助药：辅助药：（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、 抗抑郁药）。抗抑郁药）。 w其它：其它： 局麻药。局麻药。 2肾上腺素能受体激动药。肾上腺素

11、能受体激动药。 NMDA受体抑制药。受体抑制药。 神经妥乐平、甲鈷胺等。神经妥乐平、甲鈷胺等。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展32 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展33 第一阶梯：第一阶梯： NSAID 分类分类 水杨酸类水杨酸类 阿斯匹林阿斯匹林 苯胺类苯胺类 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 ( (泰诺林泰诺林/ /百服宁百服宁) ) 非那西林非那西林 有机酸类有机酸类奈基烷酸奈基烷酸 奈丁美酮奈丁美酮 （瑞力芬）（瑞力芬） 吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸） 消炎痛（吲哚美辛）消炎痛（吲哚美辛） 舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力） 昔康类昔康类 美洛昔康美洛昔康 （莫比可）（莫比可） 丙酸、苯乙酸丙酸

12、、苯乙酸 奈普生奈普生 布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得) ) 双氯芬酸双氯芬酸( (扶他林扶他林) ) 昔布类昔布类 罗非西布罗非西布 ( (万络万络) ) 塞来西布塞来西布 ( (西乐葆西乐葆) ) NSAID 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展34 Phospholipase A2 Membrane-bound phospholipids Arachidonic acid PGG2 PGH2 PGF2 PGE2PGD2PGI2TxA2 COX COX = cyclooxygenase; coxibs = COX-2 inhibitors; PG = prostaglandin; TxA2 =

13、 thromboxane A2; NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug; ASA = aspirin. NSAIDs Tissue-specific isomerases 第一阶梯：第一阶梯：NSAID药物作用机制药物作用机制 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展35 Dose-dependent toxicity Intolerability, dyspepsia GI bleeding Ulcers bleeds / perforations Upper-GI Renal Fluid retention, oedema, hypertensio

14、n Renal dysfunction / failure acute / chronic Heart failure Anti-platelet effects Angioedema, bronchospasm Contributes to blood loss Hypersensitivity NSAIDs - Safety Concerns 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展36 第二阶梯用药：第二阶梯用药：Tramodol wa synthetic analogue of codeine. wa central analgesic with a low affinity for opio

15、id receptors. wa selective agonist of mu receptors and preferentially inhibits serotonin reuptake, whereas tramadol mainly inhibits noradrenaline reuptake. 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展37 wa central acting analgesic wshown to be effective and well tolerated, wbe of value for treating several pain conditions (ste

16、p II of the World Health Organization ladder) where treatment with strong opioids is not required. wtreat moderate to severe pain. Tramodol 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展38 Tramodol: Side effects wdizziness weakness wheadache nervousness or anxiety wagitation wshaking hands that you cannot control wincreased musc

17、le tightness wchanges in mood drowsiness wblurred vision heartburn or indigestion wupset stomach vomiting diarrhea wconstipation itching sweating flushing wdry mouth 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展39 疼痛治疗中疼痛治疗中 主张多模式镇痛主张多模式镇痛 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展40 DAmours RH et al. JOSPT 1996;24(4):227-36. Piguet V et al. Eur J Clin

18、Pharmacol 1998;53:321-4. Pini LA et al. JPET 1997;280(2):934-40. Chandrasekharan NV et al. PNAS 2002;99(21):13926-31. 阿片类阿片类 激活阿片受体激活阿片受体 对乙酰氨基酚 与与 血清素下行抑制途径相互作用血清素下行抑制途径相互作用 NSAIDs 抑制外周和中枢抑制外周和中枢 Cox-1 / Cox-2 (抑制抑制 PG合成）合成）) 对乙酰氨基酚 抑制中枢抑制中枢 Cox-2 / Cox-3 (?) (抑制抑制 PG 合成合成) 镇痛药的多种作用机制镇痛药的多种作用机制 疼痛药

19、物治疗进展疼痛药物治疗进展41 多模式镇痛 举例 w减少每种镇痛剂的剂量 w由于协同作用改善抗损害 作用 w可能减轻每种药物的副反 应 Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. w阿片 类 wNSAIDsNSAIDs w对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 w神经阻滞神经阻滞 w增强作用增强作用 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展42 及通安: 作用机制 w曲马多曲马多 阿片类药物阿片类药物: : 曲马多和曲马多和 M1 M1 代谢产物结合代谢产物结合

20、 阿片受体阿片受体 辅助作用辅助作用: : 微弱抑制微弱抑制去甲肾上腺素去甲肾上腺素 和和5-5-羟色胺羟色胺 再摄取再摄取 wAPAP APAP 非鸦片类镇痛药非鸦片类镇痛药: : 中枢作用机制中枢作用机制 w 可能的可能的NONO机制机制 Muth-Selbach US, et al. Anesthesiology. 1999;91:231-9. Bjorkman R, et al. Pain. 1994;57:259-64. 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展43 及通安: 作用机制 多位点阻滞多位点阻滞 疼痛传导阶段 疼痛调节阶段 疼痛感知阶段 良好的疼痛缓解良好的疼痛缓解 疼痛药物治疗

21、进展疼痛药物治疗进展44 时间时间 药物效果药物效果 APAP APAP 起效快, 维持时间短 峰值峰值 = 30 min, T= 30 min, T1/2 1/2 = 2 hrs = 2 hrs 复方药物的动力学 这种联合作用 起效快+ 维持长 曲马多曲马多 起效慢但作用时间长 峰值峰值 = 2-3 hrs, T1/2 = 6 hrs 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展45 第三阶梯：强阿片类药物第三阶梯：强阿片类药物 w常用吗啡、芬太尼常用吗啡、芬太尼与阿片受体结合产生与阿片受体结合产生 镇痛作用镇痛作用 w急性疼痛患者用速效、短效药物急性疼痛患者用速效、短效药物 w慢性疼痛慢性疼痛控、缓释

22、药物控、缓释药物 w爆发痛爆发痛即释速效药物即释速效药物 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展46 阿片类镇痛药阿片类镇痛药的的优点优点 w临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者 使用阿片类可以缓解疼痛使用阿片类可以缓解疼痛 w对多种疼痛、长期治疗有效对多种疼痛、长期治疗有效 w剂量无封顶效应剂量无封顶效应 w剂量有可调性剂量有可调性 w不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性 w在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展47 慢性疼痛治疗的慢性疼痛治疗的“

23、新新”药药 w近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研 发出来，还是以发出来，还是以 受体激动剂为主的阿片类药受体激动剂为主的阿片类药 物物 w药物的剂型研发有很多突破性的进展药物的剂型研发有很多突破性的进展 w治疗神经病理性疼痛的新药治疗神经病理性疼痛的新药 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展48 慢性疼痛治疗的慢性疼痛治疗的“新新”药药 w阿片类药物阿片类药物 即释口服药物即释口服药物 控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮 透皮剂型药物透皮剂型药物 w 骨架扩散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂 多模式平衡

24、镇痛配方多模式平衡镇痛配方 w 及通安及通安 w非阿片类药物非阿片类药物 抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。 抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等 局部给药：利多卡因乳膏等。局部给药：利多卡因乳膏等。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展49 多瑞吉贴剂多瑞吉贴剂 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展50 2002年药监局规定年药监局规定多瑞吉贴剂多瑞吉贴剂适应症有适应症有 所扩大，也可用于所扩大，也可用于非癌性慢性剧烈疼痛，非癌性慢性剧烈疼痛， 同时下发使用原则。同时下发使用原则。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展51 应用范围应用范围 w带状疱

25、疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛 w骨、关节痛骨、关节痛 w腰、背痛腰、背痛 w神经、血管性疼痛神经、血管性疼痛 w神经源性疼痛神经源性疼痛 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展52 强阿片类药物使用注意事项（强阿片类药物使用注意事项（SFDA） 慢性非癌性疼痛慢性非癌性疼痛 w充分了解病情，建立长期治疗关系充分了解病情，建立长期治疗关系 w按时给药，连续给药按时给药，连续给药 w签署知情同意书签署知情同意书 w至少每周就诊一次至少每周就诊一次 w定期随访定期随访 w疼痛缓解，尽早转为二阶梯疼痛缓解，尽早转为二阶梯 w时间不超过时间不超过8周周 w加大用药量疼痛不能缓解，考虑住院治疗加大用药量疼痛不

26、能缓解，考虑住院治疗 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展53 耐受性耐受性 w耐受性耐受性指产生同样镇痛效果需要增大阿指产生同样镇痛效果需要增大阿 片类药物的剂量或在无其他疼痛加重原因时片类药物的剂量或在无其他疼痛加重原因时 同等剂量药物镇痛效果下降同等剂量药物镇痛效果下降. w只要增加剂量可获得同样镇痛效果。只要增加剂量可获得同样镇痛效果。 w机体对镇痛作用产生耐受时对副反应也产生机体对镇痛作用产生耐受时对副反应也产生 耐受性。耐受性。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展54 躯体依赖性躯体依赖性 w指阿片类药物使用突然中断后或使用纯激动指阿片类药物使用突然中断后或使用纯激动 剂过程中给予拮抗剂

27、，激动剂过程中给予拮抗剂，激动-拮抗剂，部分激拮抗剂，部分激 动剂后产生的戒断现象。动剂后产生的戒断现象。 w逐渐减量，不要骤然停药。逐渐减量，不要骤然停药。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展55 心理依赖性（成瘾性）心理依赖性（成瘾性） w表现为一种强迫性觅药行为，患者为了获得和使表现为一种强迫性觅药行为，患者为了获得和使 用药物而不择手段。用药物而不择手段。 w成瘾性的恐惧感限制了阿片类药物在癌痛、非癌成瘾性的恐惧感限制了阿片类药物在癌痛、非癌 痛治疗中的合理使用。痛治疗中的合理使用。 w假成瘾假成瘾镇痛药剂量不足而产生觅药行为。镇痛药剂量不足而产生觅药行为。 w镇痛药剂量不足的原因镇痛药

28、剂量不足的原因对躯体依赖性、心理对躯体依赖性、心理 依赖性、耐受性缺乏正确的认识依赖性、耐受性缺乏正确的认识 w一项一项11882名患者参加的研究表明名患者参加的研究表明:阿片类药物用阿片类药物用 于镇痛极少产生成瘾性或心理依赖性于镇痛极少产生成瘾性或心理依赖性：4名。名。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展56 阿片类药物对疼痛患者产生的作用阿片类药物对疼痛患者产生的作用 w一般作用一般作用 镇痛镇痛 镇静镇静 恶心恶心 便秘便秘 长期使用后产生生理性依赖长期使用后产生生理性依赖 w偶尔产生偶尔产生 敏感，焦虑敏感，焦虑 耐受耐受 w极少发生极少发生 呼吸抑制呼吸抑制 成瘾成瘾 过敏反应过敏反

29、应 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展57 多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展58 内部资料 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展59 我科我科-多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛 常见病种常见病种 w骨性关节炎、骨质疏松症骨性关节炎、骨质疏松症椎体压缩骨折椎体压缩骨折 w带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 w三叉神经痛、舌咽神经痛三叉神经痛、舌咽神经痛 wCRPS w中枢性疼痛：脊髓空洞症，脊髓损伤，残肢痛、幻中枢性疼痛：脊髓空洞症，脊髓损伤，残肢痛、幻 肢痛等肢痛等 w腰、背痛腰、背痛 w内脏痛内脏痛 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进

30、展60 多瑞吉使用多瑞吉使用 w中重度痛中重度痛多瑞吉作为一线用药多瑞吉作为一线用药 即可使用多瑞吉一贴即可使用多瑞吉一贴(4.2mg/贴贴),一般最多用两贴一般最多用两贴. w注意副作用的预防与处理：预防副反应药物早期使注意副作用的预防与处理：预防副反应药物早期使 用，与多瑞吉同步使用。用，与多瑞吉同步使用。 w抗抑郁药、抗惊厥药常作为神经病理性疼痛的一线抗抑郁药、抗惊厥药常作为神经病理性疼痛的一线 药物。药物。 w使用以来未发现一例成瘾者。使用以来未发现一例成瘾者。 w长期使用多瑞吉最长时间达长期使用多瑞吉最长时间达6年之久（女性年之久（女性 73岁岁 PHN 经多种治疗后，疼痛略缓解，需

31、多瑞吉维持经多种治疗后，疼痛略缓解，需多瑞吉维持 镇痛）镇痛） 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展61 Opioids Side Effects wCommon Constipation Nausea Pruritis Sedation wLess common w Respiratory depression w Urinary retention w Myoclonic jerks w Delirium w Seizures 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展62 便秘便秘 w预防性措施预防性措施 预防性用药预防性用药 w刺激性泻剂刺激性泻剂+大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨大便软化剂（比如番

32、泻叶，每天早晨2 片；最多每天片；最多每天8-12片）片） w当阿片类药物剂量增加时，也要增加缓泻剂的剂量当阿片类药物剂量增加时，也要增加缓泻剂的剂量 增加液体摄入增加液体摄入 添加膳食纤维添加膳食纤维 如果可以，适当锻炼身体如果可以，适当锻炼身体 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展63 w如果便秘持续存在如果便秘持续存在 再次评估便秘病因和严重程度再次评估便秘病因和严重程度 检查影响因素检查影响因素 考虑增加其他药物，每日给予考虑增加其他药物，每日给予1次直肠栓剂；乳果糖，次直肠栓剂；乳果糖， 每天每天30-60 ml； 考虑使用胃肠动力药物（比如甲氧氯普胺，考虑使用胃肠动力药物（比如甲氧氯普

33、胺，10-20mg， 口服口服qid） PS液液 灌肠灌肠 w考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能 降低阿片类药物用量降低阿片类药物用量 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展64 w呼吸抑制呼吸抑制 w对有呼吸系统疾病，年老体衰者易发生。对有呼吸系统疾病，年老体衰者易发生。 w如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑 给予纳洛酮。给予纳洛酮。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展65 w恶心恶心 w预防性措施预防性措施 在处方阿片类药物的在处方阿片类药物的同时给予止吐药同时给予止吐药 w如果恶心加重如果恶心加重 评估是否存

34、在其他导致恶心的病因（比如，便秘、中评估是否存在其他导致恶心的病因（比如，便秘、中 枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症）枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症） 考虑使用考虑使用氟哌啶醇或甲氧氯普胺氟哌啶醇或甲氧氯普胺，每，每6小时口服小时口服10- 20mg prn 如果应用如果应用prn方案恶心无好转，应按时给予止吐药方案恶心无好转，应按时给予止吐药1周，周， 然后改为然后改为prn给药给药 考虑使用考虑使用 5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂 （比如，格拉司琼，每日口（比如，格拉司琼，每日口 服服2mg，或者昂丹司琼，或者昂丹司琼，口服，口服8mg tid，或多拉司琼，或多拉司琼， 口服口服1

35、00-200mg，或帕洛诺司琼静脉给药，或帕洛诺司琼静脉给药 300mcg/kg）。使用时要注意便秘的副作用。）。使用时要注意便秘的副作用。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展66 w辅助镇痛药物的使用原则辅助镇痛药物的使用原则 w抗抑郁药和抗惊厥药是相关神经病理性疼痛的一抗抑郁药和抗惊厥药是相关神经病理性疼痛的一 线辅助镇痛药物。线辅助镇痛药物。 w只有评估确定疼痛性质后，才可预期治疗有效。只有评估确定疼痛性质后，才可预期治疗有效。 w正如阿片类药物一样，不同辅助镇痛药物的疗效正如阿片类药物一样，不同辅助镇痛药物的疗效 在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间也在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间也 有所差异。有所差异。 疼痛药物治疗进展疼痛药物治疗进展67 疼痛辅助用药：抗癫痫药物疼痛辅助用药：抗癫痫药物 最近十几年抗癫痫药物已经用来治疗许多非癫痫疾病最近十几年抗癫痫药物已经用来治疗许多非癫痫疾病 的慢性疼痛的慢性疼痛 第一代的抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠第一代的抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠 有钠通道阻滞作用有钠通道阻滞作用 对三叉神经痛