老年患者衰弱评估与干预中国专家共识(全文)

1、老年患者衰弱评估与干预中国专家共识(全文)衰弱(Frailty)是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激 能力减退的非特异性状态。衰弱老人经历外界较小刺激即可导致一系列临 床负性事件的发生1,2。衰弱涉及多系统病理、生理变化，包括神经肌肉、 代谢及免疫系统等2。衰弱、失能和多病共存是不同的概念,三者关系密 切、相互影响并伴有一定的重叠,衰弱和多病共存可预测失能、失能可作 为衰弱和多病共存的危险因素、多病共存又可促使衰弱和失能进展3。因衰弱评估方法的不同，各文献报道的患病率也不尽相同。但总的趋 势是患病率随增龄而増加，且女性高于男性。医疗机构中老人衰弱患病率 高于社区老人。社区老人衰弱患

2、病率4.0%59.1%4。西班牙养老院65 岁以上老人衰弱患病率为68.8% ,衰弱前期比例为28.4% ,无衰弱的老 年人仅占2.8% 5。来自荷兰的横断面研究结果显示，入住老年科的患者 均为衰弱老人，其他病房的老年人衰弱患病率为50%-80% 6,7。国内 研究数据相对较少，诊断标准不统一，纳入人群的异质性较大，衰弱患病 率为 4.9% 83.4%&9f10,11o衰弱是人体内多个系统生理功能和储备的进行性下降，不仅可使老人 面对应激时的脆性增加、发生失能、功能下降、住院W死亡的风险増加， 还可导致老年人对长期照护的需求和医疗费用增加12。如能早期识别衰 弱并给予相应的处理，可减少失能、降

3、低照护机构的入住率、长期照护的 需求和医疗/社会的花费，衰弱前期可被逆转至健康状态，一些衰弱状态也 可被逆转至衰弱前期13o但目前的证据表明，仅通过处理传统的慢性疾 病并不能克服衰弱，必须用一种新的概念和方法来治疗和管理衰弱。为提 高对老年衰弱的识别、评估、预防和治疗水平，中华医学会老年医学分会 组织国内专家，结合现有硏究证据制定本共识,以规范老年衰弱的临床诊 治方法。危险因素衰弱常为多种慢性疾病、某次急性事件或严重疾病的后果。目前，尚 未发现最佳的生物学标记物能识别衰弱1,2,14,15o遗传因素、增龄、经 济条件差、教育程度低、不良的生活方式、老年综合征(跌倒、疼痛、营养 不良、肌少症、多

4、病共存、活动能力下降、多重用药、睡眠障碍、焦虑和 抑郁)、未婚及独居等均是衰弱的危险因素，可促进衰弱发展。、遗传因素基因多态性可能影响衰弱的临床表型16。非裔美国人衰弱比例是其 他美国人的4倍；墨西哥裔美国人衰弱患病率比欧裔美国人高4.3%。载 脂蛋白E(ApoE)基因、胰岛素受体样基因-2(DAF - 2)、胰岛素受体样基 因-16(DAF - 16)、C反应蛋白编码区(CRP1846G A)、肌肉细胞线粒体DNA(mt204 C)、白细胞介素(IL) - 6、维生素B12基因及血管紧张素转换 酶(ACE)基因多态性等均可能与衰弱相关。二、人口学特征和生活方式健康相关行为、社会经济学状态和生

5、活方式与衰弱相关17。职业、 社会地位及婚姻状况均可影响衰弱发生：未婚和独居者衰弱发生率增加。 女性、健康自评差、受教育少和经济状况较差的人群中,衰弱患病率较高。三、增龄单因素分析和多变量分析结果均显示，衰弱与増龄密切相关4。年轻 者较易恢复至相对健康状态，这种能力随年龄増加而降低。流行病学调查 结果显示,衰弱平均患病率随年龄増长而递增4。四、躯体疾病躯体疾病是衰弱的重要危险因素之一。慢性疾病和某些亚临床问题与 衰弱的患病率及发病率呈显著相关性9,18 o心脑血管疾病(冠心病、卒中)、 其他血管疾病、競部骨折、慢性阻塞忸市病、糖尿病、关节炎、恶性肿瘤、 肾功能衰竭、人类免疫缺陷病毒(HIV)感

6、染及手术均可促进衰弱发生。五、营养不良和摄入营养素不足营养不良是衰弱发生、发展的重要生物学机制19。老年人25 -羟维 生素DC jZJ(W)BKL.O 0* 纳沁axe如* ”门BM1 M L M0呦屛刃0IM!羽-26.0 以：1WBW 2O.1.-2S.0 9异：G0ilB茯: Y珀4毗 MUA)383 tai 隠CteE”)270kXM25-5CERWWYIMB刃 6:0.25提示该老年人衰弱；FI 5.0%31。判断衰 弱的方法与Fried标准相同,见表2。这种评估方法较为简易，可能更适 合进行快速临床评估。表2 FRAhJL我!号8H1啦护呼？EW筑仔沏E乏2砂砒总 力述1次埠任闵

7、初乜wcwfih34匹彌四期曲曲亿上匹乍魏！. 5駛“皿臺发惟QQ.冋Q性i力第W5TJIEen 胡 usKorFm 5*注:凰二上w半力kk .家星3寻刀w力人表 2 FRAIL 量表31三、衰弱的分级按照不同诊断标准衰弱可分为不同等级，根据Fried衰弱表型的定义 将老年人分为健康期、衰弱前期（存在1 2条）和衰弱期（满足3条或以上）。 在FI上发展而来的临床衰弱量表是准确、可靠且敏感的指标,按照功能状 况分为9级（见表3）32O该量表可评估老年痴呆患者/易于临床应用。3 床強直沼Sil委1辱Siu.IfcoQ?.金 w左彌黔淡r班少5ffWB傩is3t42KXIHI 1*88奂* *in

8、F*.S fflBJ.帧第UlE外闪V IT* MJh 千6 MRTS.工JHHW辺.可&衣SC套（一SRaSXft?右便UH gjm旺5. -n.矽&6个胃込叙lit匸矣如8anss 亦仝逢eft9e?isrrM91表3临床衰弱评估量表32衰弱的干预衰弱的预防和治疗尚处于初步探索阶段，特异性干预衰弱的临床试验 较少，但其早期干预十分重要，中度衰弱的老年人对干预反应良好,而重 度衰弱患者的干预效果不佳。根据衰弱病因和病理、生理变化,结合现有 证据,提出以下治疗衰弱的方法33。、运动锻炼运动锻炼是提高老年人生活质量和功能的最有效方法。阻抗运动与有 氧耐力运动是预防及治疗衰弱状态的有效措施。值得注

9、意的是，在老年衰 弱人群中，即使最衰弱的老年人也可以从任何可耐受的体力活动中获益。 衰弱老人运动量的细化、风险评估、运动限制和保护以及主动运动和被动 运动的选择可参考中华医学会老年医学分会的高龄稳定性冠心病患者运 动康复中国专家共识提出的运动康复的原则，即使老年人运动具有安全 性、科学性、有效性、个体化等特点。其中，安全是基石，科学和有效是 核心、个体化是关键。运动是在做好安全风险评估和对老人的保护的前提 下进行的，应根据患者的个人兴趣、训练条件和目的选择运动强度、频率、 方式和运动时间。重度衰弱患者可选用被动运动的方式进行康复。二、营养干预营养干预能改善营养不良衰弱老人的体重下降，降低病死率

10、,但在非 营养不良的衰弱人群中尚缺乏足够证据支持。1.补充能量或蛋白质：补充蛋白质特别是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物可以增加肌容量 进而改善衰弱状态。老年人日常所需要的蛋白质及氨基酸要略高于年轻 人。健康成人需要蛋白质0.83 g kg - 1d - 1老年人需要0.89 g kg - 1d -1 ,衰弱患者合并肌少症时则需要1.20 g kg - 1d - 1 z应激状态时需要 1.30 g kg - 1d - 10。2 .补充维生素D（常联合钙剂）：我们推荐当血清25 -羟维生素D水平 100 nmol/L时可考虑给予补充，每天补充800 U维生素D3以改善下肢力量和功能21。三、共病和多

11、重用药管理老年人常存在的共病是衰弱的潜在因素，如抑郁、心力衰竭、肾衰竭、 认知功能受损、糖尿病、视力及听力问题等，均可促进衰弱的发生与发展。 衰弱的预防和治疗应包括积极管理老年人现患共病,尤其重视处理可逆转 疾病。评估衰弱老人用药合理性并及时纠正不恰当用药,建议临床根据 Beers. STOPP及START标准评估衰弱老人的用药情况,减少不合理用 药，对改善衰弱具有效果34。四、多学科团队合作的医疗护理模式CGA对衰弱老人非常重要并可使其得到最大获益。衰弱护理应以患 者为中心，强调多学科团队合作，对衰弱老人行CGA和管理。团队应包 括老年科医生、护理人员、临床药师、康复治疗师、营养师、专科医师

12、和 社会工作者。老年长期照护和老年住院患者的急性照护均应以提高功能为 目标，使衰弱老人从中受益。同时医疗护理模式必须个体化，强调尊重老 年人意愿、保持老年人自己的价值观。不同群体衰弱老人的干预模式侧重点不相同。（1）社区老人：可进行基 于CGA的综合干预,通过减少护理需求及跌倒，降低入住医疗机构风险 及其他负性临床事件发生。(2)入住护理机构和住院老人：采用针对性的康 复训练可改善患者的步行能力,减少活动受限。衰弱的住院患者应入住老 年专科病房，由老年专科医生对其进行CGA及综合干预。这样比入住普 通病房患者，其功能更易恢复，认知及其他功能继续下降的可能性减小， 且具有较低的院内病死率。(3)

13、CGA管理单元和老年人急性期快速恢复病 房：包含CGA和针对性综合干预措施，如个体化护理、营养支持、康复 及出院计划等，可降低衰弱老人再次入住医疗机构的概率，减少住院费用、 降低出院及年后功能下降程度。五、减少医疗伤害对衰弱老人很多有创检查和治疗常导致并发症,有时会增加患者负担并损害其生活质量。因此，对中、重度衰弱老人应该仔细评估患者情况，避免过度医疗行为。六、药物治疗目前尚无可靠证据，是未来硏究重点,可能涉及抗炎药物、激素类似 物、性激素受体调节剂、血管紧张素转化酶抑制剂等21。目前使用这些 药物时,需根据患者的具体情况权衡利弊。执笔：郝秋奎（四川大学华西医院老年科），李峻（四川大学华西医院老 年科）专家组成员专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）:陈峥（北京老年病医院老年医学科）；单培彦（山东大学齐鲁医院老年科）；董 碧蓉（四川大学华西医院老年科）;樊瑾（中国人民解放军总医院老年急诊 科）；洪华山（福建医科大学附属协和医院心内科）