AACEADA住院患者的血糖控制共识

1、AACE/ADA住院患者的血糖控制共识(全文)关键词：陆菊明糖尿病高血糖共识指南入院高血糖不仅在已诊或未诊的糖尿病患者中多见,也可发生在以前 糖耐量正常患者的急性起病中(即应激性高血糖)。但无论何种原因引起 的高血糖,均与不良结局相关。目前虽然对于理想血糖范围的探索有较多 试验”但结果却并不一致。Van den Berghe等最早对1548例外科重点监护病房接受机械通气 的危重患者进行不同血糖控制的一项硏究表明，强化组血糖维持在 80110 mg/dL(4.4 6.1 mmol /L)死亡率较常规降糖组血糖维持在 180-200 mg/dL(10.0 - 11.1 mmol /L)降低42%(

2、4.6% vs. 8.0% , P 0.04)。但随后对内科ICU中的1200例患者进行同样的研究方法，结 果却表明，强化治疗组的住院死亡率(主要转归)没有显著降低(37.3% vs.常规组 40.0% , P二0.33)。Beardsall K 对 700 名危重婴幼儿 进行随机对照观察发现胰岛素强化治疗组尽管有较高的低血糖风险(25% vs. 5%厂但可以降低死亡率及炎症指标。Gandhi GY对399例接受心脏手术患者进行观察，发现术中接受胰岛 素强化治疗的患者(4.45.6 mmol/L)的结局与非强化治疗组相近。VISEP 研究报道胰岛素强化治疗并不能降低严重败血症患者的死亡率，并有

3、较高 的低血糖发生率(17% vs. 4.1%; Pc.001)。Hammer等人分析1175例 接受同种造血干细胞移植的患者,发现高血糖、低血糖和血糖波动均与移 植后200天内与复发无关的死亡率相关。2009年3月新英格兰杂志发表 的NICE-SUGAR试验,入选了 6104例内夕卜科综合性危重患者，随后观 察了 90天后显示严格控制血糖组81108 mg/dL (4.5 6.0 mmol/L) 的死亡率高于常规组180 mg/dL或以T(10.0 mmol/L) ( P=0.02 )。强化组较常规组严重低血糖症发生率显著增高(6.8% vs. 0.5% , P 7.8 mmol/L ),包

4、括 已诊或未诊糖尿病，应激性高血糖(HbA1c 140 mg/dL ( 7.8 mmol/L)即为高血糖,住院患者血糖 显著并持续高于该水平就需要治疗。之前没有诊断糖尿病的患者，升高的 血糖可能为应激性高血糖z可通过HbA1c可以鉴别,HbA1c 6.5% -7.0%提示住院前患有糖尿病。随机血糖 70 mg/dL( 3.9 mmol/L)定义为低血糖,这与门诊患者的诊断标准一致。同时,多数 临床医生认为住院患者血糖 40 mg/dL ( 10 mmol/L时,大多需要胰岛素治 疗。若开始静脉输注胰岛素治疗，血糖应维持在7.8-10.0 mmol/L ,血糖 控制在下限可能会有更大的收益。尽管

5、没有确凿的证据，但对某些特定患 者而言较低的血糖控制可能更为适合，但血糖控制不应低于6.1 mmol/L。 在采取静脉输注胰岛素治疗时，临床医生应注意安全性、有效性及较少的 低血糖发生率。非危重患者的血糖控制目前尚无有关非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照硏究的报告。 推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖应尽 可能 7.8 mmol/L 且随机血糖 10.0 mmol/L 血糖 5.6 mmol/L 时, 应注意胰岛素用量；血糖 3.9 mmol/L ,若无特殊原因(例如忘记进餐) 应调整胰岛素用量。对于在院外血糖严格控制且较为稳定的住院患者，血 糖控制可低于前述切点。

6、相反，临终患者，极度虚弱患者或血糖监测不方 便的患者血糖应控制在目标上限。依据具体临床条件选择不同降糖措施静脉胰岛素输注治疗胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案。最 理想的输注方式是通过计算机程序依据血糖波动或胰岛素剂量预先对输 注速度进行调节。当患者可以规律进餐或病情平稳后，可考虑改用皮下多 次注射胰岛素治疗,通常基础和餐前大剂量的总和为静脉胰岛素全天用量 的 75%80%。皮下注射胰岛素治疗非重症糖尿病患者或应激性高血糖推荐规律皮下注射胰岛素治疗,包 括基础胰岛素，餐前胰岛素和校正胰岛素。不鼓励使用可调量性胰岛素持 续输注装置(Sliding scale insulin

7、 X乍为住院期间的单一胰岛素治疗方案。非胰岛素治疗大多数住院患者不适宜用非胰岛素降糖。病情稳定可规律进餐的患者 也可考虑药物治疗,但存在肾功能不全，血液动力学状态不稳定,或行増 强影像学检查等，要谨慎使用二甲双弧。其他特殊临床情况院外使用胰岛素泵治疗的患者入院后可以自我管理血糖。但护理人员 必须记录其基础率和餐前大剂量。高血糖是肠内营养治疗常见的并发症。研究发现基础胰岛素联合校正 胰岛素可以平均使血糖控制在160 mg/dL(8.9 mmol/L),仅使用可调量 性胰岛素持续输注装置的患者也得到相似的结果，但48%的患者需要添加 中效胰岛素使血糖达标。肠外营养高糖治疗引起的高血糖会増加重症监护

8、室危重患者的死亡率和并发症，胰岛素治疗应为首选，血糖控制目标7.8-10.0 mmol/Lo对于接受激素治疗的患者，高血糖症也是一种最为常见的并发症。大 剂量糖皮质激素治疗的患者至少监测48小时血糖，必要时行胰岛素治疗。 已经接受胰岛素治疗的患者，尽早调整剂量。重要的是，激素减量时要调 整胰岛素量避免低血糖的发生。血糖管理是患者病情平稳的有效保障对于住院患者的较高血糖，过度控制与处理不足都会引发安全性问题。 担心引起低血糖症而治疗不够或判断失误都会对血糖控制造成一定障碍。 在实际中，大多数临床情况，适当地应用胰岛素并根据血糖监测仪进行实 时调整，患者的血糖大都可调整至适度范围。常见的増加住院患

9、者高血糖、 低血糖风险的情况有以下几种:1. 摄入热量或碳水化合物发生改变(肠内或肠外营养)；2临床状态或药物发生改变(糖皮质激素或血管加压素)；3. 没有依据监测的血糖情况对降糖治疗进行调整；4. 血糖监测与餐前胰岛素匹配较差；5患者转交不同医疗护理组时，沟通较差；6. 老年肝肾功能不全的患者使用长效磺腺类药物降糖药；7. 医嘱下达或抄写出错。尽管低血糖不能完全避免，但对于血糖 70 mg/dL ( 3.9 mmol/L) 的患者及时早期的治疗可以避免中轻度低血糖分别为40和69 mg/dL (2.2和3.8 mmol/L )引起的严重后果的发生。尤其应注意一些高危患 者，胰岛素静脉输注治疗

10、时，推荐30分钟2小时监测一次血糖，持续肠 内或肠外营养支持治疗的患者，最好46小时监测一次血糖。借助电子系统可更有效地进行血糖管理住院患者血糖管理的复杂性需要一种系统能够安全有效地实施这些 建议。电子健康记录和电脑医嘱可能会降低医疗错误。改善住院患者高血糖具有费效比硏究表明住院患者改善血糖不仅可有效降低死亡率和患病率，还具有 经济效益。重视科学普及教育促进患者院外保健能力对于住院的糖尿病患者而言，从入院开始，医务人员就应该对患者逐 步进行院外自我保健能力的培养。患者通过医生、护士、营养学家等相关 人员对其宣教，会有效延缓糖尿病进展，促进健康。医生在患者出院时， 应该就以下问题对患者的认知进一

11、步了解：1. 糖尿病诊断方面的理解程度；2. 血糖的自我监测及在家中血糖控制目标；3. 高血糖和低血糖的定义、认识、治疗和预防；4. 出院后对糖尿病护理人员的选择；5. 饮食习惯方面的信息；6什么时间如何服用降糖药物,包括胰岛素治疗；7.生病时的治疗；8针头、针管的合理使用及处理；同时，对于高血糖出院患者，一月内要进行一次随访。住院患者血糖控制理想范围还需探索目前住院患者的血糖控制仍存在很多疑问，如应激性高血糖的潜在机 制,严重低血糖对患者短期及长期结局的影响，血糖波动对重症及非重症 患者短期、长期结局的影响等。要解决这些问题，还有待大量相关的硏究。AACE/ADA2009关于住院患者血糖控制

12、的共识要点危重患者的血糖控制1. 重症监护病房的危重患者血糖持续 10 mmol/L时，应启动胰岛 素治疗；2. 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0 mmol/L ;3. 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案；4. 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案,避免低血糖的 发生；5. 必须密切监测血糖,以达到最佳的血糖控制并避免低血糖； 非危重患者的血糖控制目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照硏究的报 告。建议如下：1. 推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血 糖应尽可 7.8 mmol/L且随机血糖 10.0 mmol/L ;2. 对入院前已进行严格控制血糖的且血糖稳定的患者，严格控制血糖 是合