疫情下咳嗽的诊疗策略及药物合理应用(2020完整版)

1、疫情下咳嗽的诊疗策略及药物合理应用（2020完整版）目前，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情发展迅猛,全球确诊人 数已逾百万。受疫情影响，肺功能检查、呼出气一氧化氮（FeNO）和诱 导痰检查等基本暂缓。那么，疫情之下，如何科学规范诊治与管理咳嗽患 者？急性、亚急性、慢性咳嗽的具体治疗原则是什么？如何合理应用药 物？咳嗽患者如何做好居家管理?01 COVID-19患者病理特征从我国新冠肺炎死亡患者的病理解剖的结果,可直观地了解感染新冠 病毒后对机体带来的危害。肺组织失去弹性，肺实变明显,切面有大量的 黏液分泌物，以及伴随的急性呼吸窘迫综合征（ARDS病理改变（见图1 ）。COVID-19逝

2、者系统解剖HS1左個的區对厚芍龙林广it粘违；圈2 E圮白色堪片状空社；出3肺切面友臼色4A饲液弘滋出齐可戈勞 他惫倉，旧4气壬厲內亢白已池決我紬徐；出5右沖支用妣内屯狀躱號絡泯用务；扫6 P包轮内兄涯黄包清龙渝 件，応心耳充盘怆满；刘丁心讽切面贰走红色龟勺仪；冯8小帥卞“吐材隼易钱亨柚只】从组织病理学改变来看，肺泡有明显的充血、水肿，透明膜的形成, 以及炎性细胞的浚润，肝脏组织里面也有类似的炎性损伤（见图2）。图2COVID-19逝者病理Figure 2: Pathological ma nifos tat ions of right (A) and kft (B) lung tissur

3、liver tissue (C)r and heart tissue (0) in a patient with severe pneumonia caused by $ARS-CoV-2SARS-CoV-2-severe acute rwpiratory syndrome coronavirus 2.02咳嗽的分类和病因咳嗽按照病程可以分成急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽是指病程小于3周；亚急性咳嗽是指病程在38周之间；病程大于8周且胸部影像学和肺部检查没有明显异常的，则称之为慢性咳嗽。COVID-19与咳嗽关系COVID-19与咳嗽病因之间存在舂直接关系和间接关系。直接关系是指由C

4、OVID-19本身导致的咳嗽，如轻型、普通型、重型 和危重型的COVID-19患者临床出现的咳嗽都属于急性咳嗽的范畴。在患 者恢复期的38周之间，有相当部分患者还存在咳嗽的症状，这一阶段则 属于亚急性咳嗽的范畴。目前关于新冠肺炎慢性咳嗽的报道较少，主要是因为患者康复以后的 时间不长，但是肯定有相当部分患者会像SARS和禽流感一样的,肺部发 生纤维化改变而导致咳嗽，这就属于慢性咳嗽的阶段。间接关系是指患者原本存在诱发咳嗽的病因，如上气道咳嗽综合征、 慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺病等，在疫情期间可能因为感染新冠病 毒，或即使没有感染，但是疫情阶段出现了咳嗽急性加重的情况。急性咳嗽病因性咳嗽的常见

5、病因主要有昔通感冒和急性气管-支气管炎，在 COVID-19疫情期间，有相当部分的轻型患者,甚至是晋通型患者，也可 以出现急性咳嗽，这也属于感染诱发的范畴。COVID-19患者的咳嗽症状 以干咳为主，在2月份世界卫生组织(WHO )对我国新冠肺炎联合考察 报告中的数据显示,干咳症状占比在67.7%。儿童COVID-19患者发生 咳嗽比例则比成人少，不到50% ,症状表现也相对更轻。亚急性咳嗽病因亚急性咳嗽的病因主要有三方面，第一个是感染后咳嗽(PIC ),少 部分是迁延性感染性咳嗽，还有就是慢性咳嗽的亚急性阶段。其中PIC是 亚急性咳嗽最常见的病因。而在疫情阶段，COVID-19患者，包括轻型

6、和 普通型，在急性期的症状消退以后，咳嗽仍然迁延不愈,持续时间38 周,也属PICO亚急性咳嗽除具备呼吸道感染或新冠感染史以外，临床症状则表现为 干咳，或咳少量的白黏痰，一般无黄脓痰。X线胸片检查无异常，常为自 限性,多可自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。慢性咳嗽病因慢性咳嗽的病因有很多，在我国五大常见病因包括，咳嗽变异性哮喘 (CVA，患者占比32.6% )、上气道咳嗽综合征(UACS , 18.6% )、嗜 酸粒细胞性支气管炎(EB , 17.2% )、变应性咳嗽(AC , 13.2% )以及胃 食管反流性咳嗽(GREC , 4.6% )。除了这些以外，比如说慢性支气管

7、炎,之前被认为是慢性咳嗽最常见原因。但通过近年研究发现，慢性支气管炎所占病因比例不超过5%，很多慢性咳嗽的病因常被误诊为慢性支气管炎。不同病因的慢性咳嗽,其临床特征也各有不同，具体特征见表1。表1慢性咳嗽常见病因的临床特征可能钙因主要症状伴筋虚状诱发切1首因亲CVA刺激性干咳，通幣咳瞰比较剧烈，感暫、冷空气.灰尘及油夜间及凌JS咳数为其31耍特彳正烟等容易诱发或加砸咳墩IMCS咳獭、孩痰可有鼻釦鼻腔分泥物增 加.频緊渭噪、咽后黏液 附護及II后滴流感具有李节性，提示与接触 待异性变应原有关EB慢性刺激性咳歎常是曜一症状.干 咳或咳少许白色點液民 多白天、 少数伴夜间咳燃无气瞩、呼吸因难等油烟、

8、灰尘.异昧或冷空 W常为咳嗽诱发因索AC刺激性干咳，多阵发性，白天或夜 间均可咳瞰當伴有咽蝦发痒油烟、灰尘、冷空气、讲 话等容易说炭咳瞰GERC咳嫩多发生在日1可和宜立位及体位可伴反酸.阎臂后烧灼感迸食酸性、油腻負物易诱变换时，干咳或咳少鬣白色點痰及唆气等興型反流症状发或加重咳嗽03咳嗽的经验性治疗般情况下，咳嗽的治疗流程是在明确病因的基础上,针对病因治疗来缓解症状，这种病因导向治疗是咳嗽诊治的基出。病因导向治疗的诊治流程主要有两类，一类是全面检查，常用的辅助 检查包括鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食管 24小时pH监测和胸部CT等然后再根据检查出的病因进行针对性治疗,

9、但全面检查的花费高，患者经济负担重。第二个是边检查边治疗,首先考虑咳嗽最常见的病因,根据患者的病 史和临床表现推测，然后进行检查治疗。如果治疗成功，流程到此为止； 如果治疗失败，对下一个最有可能的病因来进行检查治疗，如此循环重复, 直到患者的症状得到缓解或消失（见图3）。但边检查边治疗，同样存在 花费时间长的缺点。在2015年中国咳嗽指南慢性咳嗽诊疗流程中，新増 FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充或替代方案。图3病因导向治疗边检查边治疗慢性咳嫩起病前上睜吸逍感衆史11ACEICE支Ui於扩张割无別仪泊反泓性题喘:心交24小时俊鬥PH监测组fiW受体拮临J或 加大环内雷类筑生禦为避免交叉感染

10、风险，医院暂停了、肺功能检查、FeNO、诱导痰检 查等检查。此时不能完全跟平时的流程一样进行病因导向治疗的诊治流 程。检查少、流程短的经验性治疗，应该是我们有效管理咳嗽的重要组成 部分（见图4）。图4咳嗽的经验性治疗临床线索导向策常见病因导向策略宜用于疾饶持征不够吳空或多窈因同射存在的情况经验性治疗方法主要有两大类，第一类方法叫做临床线索导向策略, 是根据患者除咳嗽以外的伴随症状来推测患者病因，然后给予相应的治 疗。如果治疗成功,则大致明确患者病因；如果治疗不成功,再考虑其他 病因。第二类方法是病因导向策略，如果患者的伴随症状不多,也不明显， 则无法使用临床线索导向来安排治疗,此时就从最常见的

11、病因开始试探性 治疗,如果效果不佳,就按病因的常见顺序依次治疗。04不同类型咳嗽的具体治疗原则急性咳嗽治疗原则急性咳嗽常见病因有昔通感冒及急性气管一支气管炎等,其对应的经验性治疗原则,见表2。表2急性咳嗽可能的病因逬行经验性治疗的原则可能的病因治疗原则以对症为主，一般无需使用抗菌药物晋通感冒常用减充on剂I、抗过敏药、退热药物、頂咳药物I临床通常采用上述药物的夏友制別以対症处理为主剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳瞰有痰而不易咳出，可 十火用袪痰药急性气支气管炎如有细菌感染，可依据感染的病原休及药物敏感试验选择 抗菌药物伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗亚急性咳嗽治疗原则在处理亚急性咳嗽时，要

12、首先明确咳嗽是否继发于呼吸道感染?如果 答案为是，则高度怀疑为PIC所致咳嗽。感染后咳嗽多为自限性，治疗通 常没有必要使用抗生素，部分咳嗽症状明显的患者可短期应用镇咳药、抗 组胺药加减充血剂等。如果咳嗽并非继发于呼吸道感染，则考虑患者的亚 急性咳嗽由其他病因引起。其他病因引起的亚急性咳嗽以及PIC经验性治 疗无效的亚急性咳嗽，可参考慢性咳嗽的诊治流程（见图5）。图5亚急性咳嗽的经验性治疗原则慢性咳嗽治疗原则慢性咳嗽根据不同病因拟定相应的经验性治疗原则,般先经验性治 疗4周，如果有效，维持3个月疗程（见图6）。图6慢性咳嗽常见病因的治疗原则治疗原則与喀相同ICS联合支輒管好 张利治疗纜快建有低軀

13、 UACS/PNDS 的超眦疾病而定 使用病E1洽行和对 症治疗建议甘iSICS治疗. 痔续8阊以上初姥洽疔可联含应 用泼尼松口眼變皮0S激施或抗组 胺药枷治疗有嫂 吸入眾皮压激素治 疗4砌以上，釦期 可短期魔盘皮质 漱素调整生活方貳 使用制矗药柏促何 询力药還行治疗慢性咳嗽按照病因分类治疗有助于提高治疗的成功率，根据临床特征 可将慢性咳嗽分为三大类，激素敏感性咳嗽如CVA、AC、EB ;UACS 和 GERCO激素敏感性咳嗽患者数量占比约50% ,治疗建议先口服小剂量激素, 症状缓解后改用吸入性糖皮质激素(ICS)或联合阳受体激动剂治疗。 UACS/PNDS. AC等建议使用美敏伪麻溶液、复

14、方甲氧那明进行经验性 治疗。GERC则采用抑酸药联合促胃动力药等进行治疗。尽管经验性治疗在治疗时间、费用、患者体验等诸多方面都有优势， 但我们仍需注意经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性W瘤、 结核和其他肺部疾病，对于经验性治疗无效者，建议及时到有条件的医院 进行相关检查明确病因。05临床上常用的镇咳与祛痰药物临床常应用镇咳与祛痰药物来控制咳嗽症状。镇咳药包括中枢性镇咳 药和外周性镇咳药。中枢性镇咳药对延脑中枢具有抑制作用,外周性镇咳 药通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。祛痰药可提高咳嗽 对气道分泌物的清除效率，促进痰液排除（见表3 ）。H1 -受体拮抗剂、P 2-受体激动

15、剂等也常用于咳嗽治疗。表3临床上常用镇咳与袪痰药物中枢性擴咳药愈创木酚甘油醛依赖性頸咳约：可待因、福尔可定桃金娘油非依赖性頑咳药：右美沙芬、喷托気澳索和澡已新维林右啡垸乙酰半胱氨酸夕卜周性頃咳药浚甲司坦那可丁、苯丙呃林、莫吉司坦、苯佐那酯，等在新颁布的咳嗽诊治指南中，在急性咳嗽阶段推荐有策一代抗组胺药 物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂来治疗急性咳嗽，包括普通感冒和 急性气管、支气管引起的咳嗽。亚急性咳嗽是复方甲氧那明非常有效的适应证，临床硏究表明，急性、 亚急性咳嗽复方甲氧那明1周治疗的有效率在90%以上。在慢性咳嗽的治疗中，指南推荐将复方甲氧那明用于UACS / PNDS、 AC和PIC等

16、经验性治疗。邱忠民教授在临床硏究中发现，对不同级别医 院的慢性咳嗽患者予以经验性序贯三步疗法（见图7）,观察患者治疗的 有效率，结果验证,复方甲氧那明在不同级别医院的患者均获得了较高的 治疗有效率，在三级医院中，成功率达91% ,在二级医院中，成功率为 85%。对三步疗法的不同治疗步骤的疗效进行分析后发现，1/3以上的患 者在第一步治疗后即获得症状缓解。也就是说，使用复方甲氧那明进行经 验性治疗可使得超过1/3的患者咳嗽症状缓解。图7以复方甲氧那明为基础的三步序贯疗法9）第齐以06甲戲怖WHD .应务摩宵堆待;冊.直至嘶加，fiQMII *!方離 Em.il入 口矽51的松 IS mq/d .

17、 W1JH ZJ6啜人布t7C 300. BID对UL8嗥JJK无慈細更*1過人第W步 H方申JWKM&f?梅删SiR后連港刃时如引&内初.JHO 用瓠二挣帅貴赞丹rnBimMSmRIOmg佃陕合生矯方式凶呼 如第二?7 懈iMraiii f 厦 w&aaBgw kdfeEtf K0MMMKEM .MltWYuLet J Ifwr Adv Rrr Ok.?01 】hfn：n（6）:225-?JZ06疫倩期间咳嗽患者居家管理疫情期间，患者医院就医存在不便，可仍需规范用药和持续治疗来控 制病情，可从以下5个方面来进行管理，避免咳嗽病情急性加重。规范持续治疗患者要规范用药和持续治疗,不能私自减量和停

18、药，以免病情复发或 控制不佳加重病情,减少频繁到医院就诊的机会。如果咳嗽加剧，可以暂 时加大原有治疗的力度或加用镇咳药物，以快速缓解症状，待疫情结束后 再到医院就诊,在医师指导下调整治疗措施。如经以上自我管理咳嗽得不 到减轻或治疗药物消耗用完时，仍要在做好防护如戴口罩的前提下,到医 院就诊。注意消除或避免接触咳嗽诱发因素避免接触诱发咳嗽加重的因素,常见因素如油烟，过敏原或食物等。 避免在室内吸烟，避免厨房油烟产生或聚集，注意定期换洗床单或者被单, 换洗物尽量在阳光下暴晒。避免在家里铺地毯,或经常清扫，不给尘蛹繁 殖和生长的机会。不养宠物,或者做到与宠物分离或隔离。注意通风，减少呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染也是咳嗽发作或加重的常见原因。春夏换季，气候 温度变化较大，门窗常紧闭，加之疫情期间外出减少,很容易导致室内空 气混浊，使除新型冠状病毒外的其他病毒感染机会増加。此时,定期进行 室内通风非常重要。最好每天通风至少2次，每次30分钟左右，以保持 空气新鲜,减少室内包括病毒在