新生儿输血治疗的管理：意大利新生儿输血循证建议简介(完整版)

1、新生儿输血治疗的管理：意大利新生儿输血循证建议简介(主整版)摘要输血治疗是新生儿期常用的干预措施之一,红细胞输注仍为大多数新生儿 贫血病例的唯一治疗手段，但应用指征和实施策略尚不完善，输血的益处、 不良后果及潜在风险还有待评估。输血管理中还有很多不确定的问题。现 简要介绍意大利输血医学和免疫血液学会和意大利新生儿学会工作组发 布的新生儿输血建议，以供国内临床医师参考。输血是新生儿期常用的干预措施之一，红细胞(RBC)输注仍为大多数新 生儿贫血病例的唯一治疗手段1,2,但应用指征和实施策略尚不完善。在 实施过程中，临床医师需要考虑母体-胎盘-胎儿/新生儿之间的相互作甩 围生期和新生儿期的病理生理

2、变化和血液学改变，评估输血的益处、不良 后果及潜在风险。1治疗新生儿贫血的意义与方法贫血是新生儿尤其是早产儿、极低出生体质量儿(VLBW)经常发生的问 题。在新生儿贫血的治疗方法中，延迟脐带结扎只能减少部分新生儿出生 对输血的需求，促红细胞生成素(EPO)仅用于某些特殊情况如预防新生 儿溶血痢HDFN)后期贫血,但不作为常规方法2,输血仍然不能完全避 免。近年来，超低出生体质量儿(ELBW)和病危新生儿数量不断增加，对 新生儿输血的管理提出了挑战。2新生儿输血治疗现状和存在的问题输血实践中客观存在的很多问题常困扰临床医师。例如，新生儿输注 RBC和血小板的最佳阈值是多少？袋装红细胞(PRC)能

3、贮备多长时间？如 何防控输血传播性疾病？新生儿输血的阈值尚不统一4,5,6,关于新生儿 RBC输注阈值的多中心硏究仍在进行。要做好新生儿输血的管理，应当普及输血相关知识，制定输血策略和 规范。然而，Guillen等对22个国家1 018位新生儿科医师进行早产 儿输血指征调查时发现,51.1%的受访者所在机构有书面的输注RBC的策 略，但缺乏统一标准。对新生儿期输血医学的现有认识主要来自专家的共 识意见,缺乏高质量的临床硏究证据来确定合理的输血策略。2015年Blood Transfusion发表了意大利输血医学和免疫血液学会 (SIMTI)和意大利新生儿学会(SIN)T作组制定的新生儿输血循证

4、建议(简 称建议)8。证据等级和推荐强度参照美国卫生保健政策与硏究所(AHCPR) 的分级法9。这些建议代表作者的意见，包括了可用的循证数据,并不 打算提供绝对的适应证，目的是制定一个”指南，保证医学专业人员独自 在各种不同的临床情况下能够自由选择。目前，国内尚无统一的新生儿输 血指南。为便于国内同行借鉴和参考，现将建议进行整理和简要介绍。3意大利建议简介3.1 一般标准为保证输血安全，在新生丿園使用的血液细胞成分(除了粒细胞)，均必 须去白细胞(WBC1 x106/单位)(证据等级IV ,推荐强度C ,简写为IVC ,卜同)。为预防巨细胞病毒（CMV）感染 在下列情况下使用CMV安全的血液成

5、 分：宫内输注RBC和血小板;（2）出生体质量500 g或胎龄空0周 的新生儿；（3）先天性或获得性免疫缺陷的新生儿；CMV血清学阴性者 或同种移植接受者；（5）孕妇。去WBC的血液成分（WBC 1x106/单位） 可认定为CMV安全（HbB）。为防止移植物抗宿主病（GVHD）,在以下情况下使用的RBC和血小板 必须进行辐照：宫内输注RBC和血小板；（2）宫内输血后再次输注 RBC（包括交换输血）和血小板；出生体质量500 g或胎龄s30周的 新生儿输注RBC和血小板；（4）由策一或第二级亲属或人类白细胞抗原 （HLA）相同的亲属捐赠的血液；先天性或获得性免疫缺陷的新生儿；（6） 造血干细胞移

6、植的接受者（HIB）。3.2输血前检查3.2.1血清学检查（1）检测母亲（如果有血标本）：确定ABO/Rh表型;采用间接抗人球蛋 白试验（Coombs试验）筛检不规则RBC抗体；（2）检测新生儿：确定 ABO/Rh表型；若直接Coombs试验阳性，则进行洗脱和洗脱抗体的识 别；检测不规则RBC抗体。3.2.2输血前配型检测若新生儿第1次输血,则检查母亲血清/血浆的不规则RBC抗体和/或 交叉配型；若得不到母亲血清/血浆,也可只用新生儿血清/血浆来完成（如 果直接Coombs试验阳性，最好使用RBC洗脱液而不是新生儿的血清/ 血浆）。在直接Coombs试验和/或不规则抗体检查阳性的情况下,必须采

7、 用母亲血清/血浆(在第1次输血时)和/或新生儿RBC洗脱液和/或新生儿 血清/血浆，通过间接Coombs试验,进行交叉配型(IVC)。新生儿在第1 次输血后再次输血时z即使直接Coombs试验和/或不规则抗体初始检查 阴性，也应当强制性交叉酉己型。3.3宫内胎儿输血宫内胎儿输注PRC主要用于纠正胎儿贫血。宫内输血能使严重RhD 血型不合引起的HDFN胎儿的治疗成功率高达80%。建议强调,PRC必须符合下列要求：在抗-D同种免疫抗体弓|起的 严重胎儿HDFN病例，使用O型RhD阴性RBC。若血型已知，且与母亲 ABO/Rh血型匹配，则可使用与胎儿血型相同的RBC。(2)交叉配血与母 体血清相容

8、。(3)采集5 d内制备。去WBC , CMV安全；(5)已辐照； (6)RBC 比容(Het) 0.80。输注的血容量二预期的Hct(0.40 0.45)-胎儿的Hct/RBC单位Het x胎儿-胎盘血容量(150 mL/kg)o以5 mL/min的输注速率给予，在水 肿的胎儿病例速率为2 3 mL/min。3.4新生儿期输血3.4.1交换输血最常见的适应证是重型或极重型高胆红素血症。过去主要用于由抗-D 抗体引起的HDFN。换血使用重组血液,重组血液由浓缩RBC与新鲜冰冻血浆(FFP)构成。 (1)RBC应用相同血型或与新生儿和孕妇血浆相容的ABO、Rh血型。尤其 是在HDFN病例采用Rh

9、(D)阴性RBC ; ABO血型不合新生儿溶血病病例 采用O型RBC ;没有任何母亲或新生儿的血清/血浆中检测到的不规则抗 体针对的抗原；尽可能采用在前5 d内收集的新鲜RBC ;去WBC , CMV 安全。(2)血浆使用灭活的安全新鲜冷冻AB型血浆。最终须保证重组血液 Het值为0.50-0.60 ,制备24 h内输入。使用推拉(push - pull)技术， 每次交换血量为5 mL/kg ,速度不应超过23 mL/(kg min) z以避免颅 内压力的快速波动(IVC)。足月儿需要的重组血液量为160 mL/kg ,早产 儿为 200 mL/kgo3.4.2 PRC 输注(1)PRC在VL

10、BW贫血的使用：在出生时和在出生第1周，VLBW的 Het和Hb水平较足刖M氐10,可使其临床状况进一步加重。因此,VLBW 特别是ELBW常需要输血治疗。近年来常有报道，输血和不良事件(如脑室内出血和坏死性小肠结肠炎) 之间可能有关联。目前的趋势是采用更低的Het(或Hb)输血阈值。有硏究 提出了新生儿接受呼吸支持和未接受呼吸支持时Hb输血阈值乙5。建议 采用了 Kirpalani等提出的输血指标中的低Hb阈值(表1)。同时指出， 用于VLBW的输血标准更多基于专家的共识意见，而不是科学证据。 1樓低岀儿诚叢红抵逆输注娥用的血紅篮白縄備1Jkk- fc tfdlKftb川禎1rd bkifi

11、d rll in VifJIim ImhIianwteli lurmifiliBlait( “1.).忱划HR门”环iMfflKlJl纱的昭儿1 -7嶄珞 HH51$：W注:就事拧不込外K只术、惓代症体成用示做直症tUM 心聯壇快、耳曼金促嘲榔冊呼喊支紛tUSITM孔亂通弋血熨H T rw*mMr*LMNV jfp rwM valid in llw wr .刼Jtdfrlhi). IU-q ial im ludr ai4njpuitis wnli latMVi .4nd j4mifiilrulki r4 fwv - fleuivv： MVfHi表1极低出生体质量儿袋装红细胞输注采用的血红蛋白阈

12、值(g/L)Table 1Thresholds for transfusion of packed red blood cells in very low birth weight neonates according to haemoglobin levels (g/L)(2) PRC在出血和溶血性贫血及RBC生成障碍所致贫血的使用：纠 正低血容量：在伴有由前置胎盘、胎盘早剥、脐带破裂等出血所致低血容 量性休克(损失的血容量20%)的严重贫血病例(Hb100x109/L是有效的骨髓补偿指标)。存在严重的心肺异常或手 术治疗时，则应输血以维持Hct0.35o2tM nb.HfiTaNe 2 T

13、lr refrmii* tahr(i( Hb did in ilr 6 uuailo ufMrH-1Met2坏冷交i 7l絆0avi175O.M0 422 w1邸1250.51i初1401000.430.31zrw115900.3S0.28IB950.15O.a： i.表2出生6个月Hb、Het参考范围Table 2The reference value of Hb and Het in the first 6 months of life对出生第1周以后的晚发型新生儿贫血,需要考虑出生Hb（或Het）参 考范围和存在提示组织缺氧的症状（如表情淡漠、哺养困难、生长落后、心 动过速、呼吸急促）。

14、（3）PRC的特性：PRC应该是ABO/Rh血型相同，或是与新生儿及母 亲的血清/血浆相容的血型（表1、藝）；没有在母体或新生儿血清/血浆中 发现的不规则抗体针对的抗原,与母亲或新生儿血清/血浆交叉配型试验阴 性；Het约为0.70 ;去WBC , CMV安全；按要求辐照。 3新味儿血歿和即亲娄桶同时颈以述佯输洗的ABO 和分lihk- S CImhi 4 .XIU gnujhol I4ocd aMBfiMtml* lh, uitli Hit imgflirf邸t儿HiE的弘）tUOA水伍02fi-iff0Q0AH 疵 A Ji 11AA連佯（AllXRH珞iffBBill*OABIRABjp

15、-ARABXB新生儿血型和母亲血型相同时可以选择输注的ABO血型组分Table 3Choice of ABO group of blood components to administer to a neonate ABO - compatible with the mother4 fttji不n侗时Iuiblc 4 (jere M A3M M blood crxnpcmrnl* bo whni niter IoaAB) - inrivtifxililitr uitli ihr mnltwrQAO0aooeXtSMAPU00XtS*AKaMl血快BT1MBO新生儿血型和母亲血型不相同时可以选择

16、输注的ABO血型组分Table 4Choice of ABO group of blood components to administer to a neonate ABO - in compatible with the mother早产儿输血可以给予10-20 mL/kg的PRC。输血量(mL)二(预期达 到Het -实际Hct)/PRC的Hctx新生儿的血容量。在34 h内完成输血。3.4.3 FFP将FFP用于脓毒症和低血压容量复苏是不恰当的。采用FFP预防颅内 出血既无益处,也不恰当(I bA)。输注FFP的适应证：新生儿出现活动 性出血和明显的凝血功能异常；(2)有明显凝血功能障

17、碍且必须经受侵入性 操作；先天性凝血因子缺乏时无特异性凝血因子可用。FFP输注剂量为 15-20 mL/kg(IVC)o FFP必须是AB型血浆或与新生儿ABO血型相容, 已灭活病原体或经过检疫的安全组分。值得注意的是，不同胎龄新生儿出生1周和3个月内凝血指标各有不 同12,13,14。仅有凝血检测指标的变化，无活动性出血，不是FFP的输 注指征。3.4.4浓缩血小板血小板输注的指征基于临床经验：血小板计数(30x10)9/L ; (2) 血小板计数(3049)x109/L,出生第1周的出生体质量1 000 g早产 儿、3级脑室内出血和脑实质出血、凝血功能障碍、伴有脓毒症或血压波 动的危重新生儿或有侵入性操作的新生儿；(3)新生儿血小板计数为(50 99)