应对球囊无法通过闭塞病变的策略(全文)

1、应对球囊无法通过闭塞病变的策略(全文)导丝通过而球囊无法通过的情况多见于慢性闭塞病变(chronic total occlusion, CTO ),有时也见于急性闭塞的病变，既往占到CTO病变PCI 失败病例的10%左右，多见于严重钙化、扭曲的患者。近年来,由于重视 术前预判、器械及操作技术进步，球囊通过的成功率已显著提高，以下是 临床实践中经常采用的应对策略：1. 指引导管的选择及擾作技巧1.1首选大腔指引导管：对于慢性闭塞病变，尤其是通过冠脉造影判 断有严重钙化、迂曲或JCTO评分高的患者,首选大腔强支撑指引导管如 7F或8F指引导管，可提供比6F指弓I导管更强的支撑力。6F比7F差一 个

2、F( 0.33mm ),支撑力相差40%。过去大腔指引导管主要经股动脉路 径完成，只有部分棧动脉较粗的患者可使用7F指引导管。目前有专门的 薄壁橈动脉鞘,较目前鞘外径降低10%左右，容纳7F指引导管的薄壁鞘 外径相当于6.5 F鞘外径，缺点是壁薄易折，使用时需加以注意。目前还 有扌尧动脉专用的7.5无鞘导管系统，其外径与5.5 F扌尧鞘外径相当，优势 是外层厚、支撑力强；全程亲水涂层,易于通过橈动脉路径，减少痉挛发 生。缺点是无鞘导管稳定性稍差，尤其是右冠，需要固定装置,此外导管 头端较硬，使用时需避免发生冠脉夹层。如果没有以上专门的经挠动脉装 置，也可自制7F无鞘指引导管。如果起始选用的指引

3、导管直径偏小，也 可使用延长导丝技术，保留导丝在血管内,更换大腔指引导管。1.2选用强支撑指引导管：开通左冠的慢性闭塞病变时，首选EBU、XB、AL等强指引导管。开通右冠的慢性闭塞病变，可考虑使用XBRCA、AL、SAL等强或中等强度指引导管，其可提供较好的支撑力，尤其是经挠 动脉操作时，必须选择强支撑甚至超强支撑的指引导管。对于复杂的闭塞 病变，大腔强支撑指引导管是首选。1.3指引导管入路改变：相同的指引导管，经股动脉（TFI）支撑力 更强。儿指引导管TFI的支撑力大60%，强支撑导管支撑力大8% - 10%。 因此，必要时可改变指引导管的入路,也方便选择更大尺寸的指引导管。1.4増加导管支

4、撑力的方法：如果导丝通过，担心再次通过导丝困难 或更换导管有困难，常需要采用一些增加导管支撑力的方法。1.4.1主动深插技术：适合4F/5F/6F指引导管，7F/8F指引导管深插 有一定困难和风险。深插指引导管后,会使支撑力提高，使球囊前行通过 病变，此方法简单常用，深插时注意不要损伤冠脉开口。1.4.2造影导丝支撑技术：在指引导管内插入0.035的造影导丝。把 0.035的造影导丝较硬的一端插入到指引导管前端弯曲处(不能突出到指 引导管外)，使指引导管的硬度增加，从而使指引导管的支撑力提高。这 种方法在某些情况下可奏效，可使后续的球囊推送进入病变，这种方法应 用不多。1.4.3双导丝技术(B

5、uddy wire ):即选择尖端较软的一条导丝，把 其送入到靶病变血管近端的分支中或非靶病变血管的任何一条血管中，并 尽量送到该分支血管的远端。这在一定的程度增加了指引导管的支撑强 度，但支撑力度有限，应用不多。1.4.4锚定技术:锚定技术是指在靶病变近端的分支血管，或另一支非靶病变血管中放置导引钢丝和球囊，多采用比分支血管直径略大的球 囊,并低压(46 atm )扩张，借此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力,从而有利于球囊通过病变。例如当治疗RCA - CTO病变时，在锐缘支或圆锥支内放入球囊,然后低压充盈球囊。LAD - CTO病变时可以在病 变近端的对角支或LCX放置球囊，要注意患者症

6、状、ECG和血流动力学 的变化，另外时间不宜过长。如果没边支可用那就主支同轴锚定。锚定技 术是比较常用的技术。1.4.5延长导管技术：包括子母导管技术和Guidezilla导管技术。子母导管技术：即4/5 F进6/7F技术,采用的是OTW技术。该技 术可较好地提高指引导管的支持力，5F子导管伸出6F母导管5mm则相 当于提供了 7F指引导管的支撑力，伸出10mm则接近于提供8F指引导 管的支撑力，同时子指弓I导管尖端为直头、导管非常柔软，对冠脉口部的 损伤相对较小，尤其是4F子导管更细，尖端更软且有15cm亲水涂层， 因此更适合深插适合远端的闭塞病变。其解决了 5F指弓|导管及Gudezill

7、a 导管在弥漫病变和严重迂曲血管由于外径大经常无法深插的难题。当然4F 子导管缺点是内腔只有1.27mm ( 5F : 1.5mm ),输送支架尺寸有限。Guidezilla导引延长导管：采用快速交换技术，像球囊一样输送进入 冠脉，达到増加支撑支持和器械输送的目的。与子母导管t液,是使用 更加方便，二是输送能力较子母导管增加22% ,三是外径较5F子导管小 0.001 F,更容易进入到复杂的解剖结构,更容易通过钙化和迂曲的病变。 缺点是伸出指引导管段不能超过25cm,通过远端病变的能力不如4F子 指引导管。指引导管的起始选择非常重要,在导丝通过后球囊不能通过病变的情 况中，5060%的患者可以

8、通过增加指引导管支撑力和稳定性的措施而使 球囊通过病变，其中深插技术、锚定技术及延长导管技术都是经常采用的 技术。2. 球熹选择技巧2.1小球囊技术：选单marker的直径(1.0 mm ,1.2 mm , 1.25 mm 或1.5 mm )小球囊，通常不同的球囊特点不一样,有些球囊通过性更好, 有些球囊柔顺性更好。如果一种球囊通过病变困难,可换另外一种。对于 这种病变，球囊的外径不是最重要。最重要的是球囊进入病变的外径，也 就是球囊口部的外径，以及球囊的鱼嘴效应。对于慢性闭塞病变或严重钙 化病变，尽量选择没有鱼嘴效应且通过性更好的球囊。各个术者对于球囊 的长度选择可能不一致，有些术者会选择最

9、短的长度；有些术者会选择较 长的如20 mm直径球囊,认为球囊直径最大处在marker,长球囊在 marker受阻时能更多的穿入CTO近端纤维帽爱阻时继续保持向前张力， 打开球囊，这时可能扩开近端纤维帽，使球囊通过病变。扩张后球囊仍无 法通过，可换不同品牌球囊，头端形态、外径、长度、硬度、跟踪力、口 部和导丝的抱合能力、球囊杆推送能力不同，可能有利于第二个球囊通过, 还可再更换，有时需要多个小球囊。2.2大球囊技术：大球囊近端扩张技术(小球囊无法通过)。可用2.5 mm或3.0 mm的半顺应性球囊推送至受阻处，保持向前推送力，打开球 囊，有时大球囊扩张可使CTO近端纤维帽破裂，用小球囊通过病变

10、(类 似于CART技术)o2.3 球囊辅助微夹层技术(Balloon - Assisted Microdissection - BAM技术)：当导丝通过闭塞病变后，沿导丝送入一短、直径小的顺应 性球囊(1.2-1.25 mm )，推送到无法推送处，紧紧抵住病变近端。然后, 慢慢高压扩张直至球囊破裂，人为造成CTO近端纤维帽处的微夹层，破 裂的球囊可使斑块构型发生改变，从而利于球囊通过CTO病变。文献报 道，BAM技术成功率为47%，但该技术有良好的安全性，冠状动脉夹层, 冠状动脉穿孔以及血管并发症为零，可尝试。总之，合理使用球囊技术可解决大部分球囊通过困难的CTO。3. 多导丝挤压斑块技术首先

11、选择非亲水涂层的较硬的导丝刺穿CTO病变近端的纤维帽和通 过病变，确定导丝走行在真腔内后，球囊不能通过病变时，再选择第二条 亲水涂层超滑较硬导丝,沿着第一条导丝的踪迹通过病变到达远端。之后 撤出一条导丝,推送小球囊以通过病变，如仍不能进入病变时，选择一条 较软的导丝沿着第一条导丝的踪迹通过病变到达远端真腔,再插入第三条 较硬的导丝以同样的方法通过病变到达远端。然后撤出二条较硬的导丝， 保留较软的丝。这样挤压病变，使通道变大，推送球囊多能通过病变。4. 杠技术(Crowbar Skill )如果更换球囊仍无法通过，可考虑使用此技术。技术要点是把一根不 太硬的导丝通过闭塞病变后,沿该导丝的踪迹送入

12、第二根较硬和第三根更 硬的导丝到达远端血管真腔。然后,沿第一根导丝送入1.25-1.5 mm小 球囊,在保持适当的推送力状态下抵住病变高压扩张(14-16atm )反复 扩张球囊,这样每扩张一次，球囊会前进2-3mm,直至球囊通过闭塞病 变，最后保留一条较软的导丝在血管内，逐渐应用稍大直径球囊进行预扩 张。该方法是当导丝通过病变而球囊难以通过时开通CTO病变的有效方 法，手术操作技术简单，操作成功率高，是开通CTO病变方法的重要补 充。重点是要持续的推进球囊，同时间断扩张。使球囊在反复充盈时，逐 渐扩张闭塞病变的近端，从而缓慢进入病变并扩张，通过闭塞病变。虽然 该技术的成功率较高，文献报道有一

13、定的冠状动脉穿孔的发生率。5. 球囊导丝跷跷板切割技术操作要点如下：将导丝A通过闭塞高阻力病变到达远端血管真腔，然 后,慢慢小心操作更硬的导丝B沿导丝A通过病变到达远端血管真腔。再 分别沿导丝A ,导丝B送入短小球囊A ,球囊B。首先将球囊A沿导丝A 尽可能远地推送到高阻力病变处，高压扩张病变同时挤压导丝B，使得导 丝B产生对高阻力CTO病变近端纤维帽的切割效应。接下来，球囊A回 撤，球囊B再重复上述操作。这样反复交替进行，最终使得球囊通过CTO 病变。该技术的临床成功率较高，安全性很好，可以考虑尝试。6. 使用Tornus导管Tornus导管是全全属编织杆，其头端由8根直径0.12 mm的不

14、锈 钢全属丝顺时针缠绕制成，头端150 mm逐渐变细并且顶端有不透X线 标志,具有良好的操控性和扭矩力。其特点是外表呈螺旋状，通过螺旋效 应，可以方便导管前进。Tornus导管主要适用于严重冠状动脉病变（包 括CTO和严重钙化病变）在导引钢丝成功通过病变后，而球囊导管无法 通过时，可沿导引钢丝逆时针旋转导管，利用不锈钢丝的穿透性,如同 拧螺丝一样穿透坚硬致密的病变。在很多时候由于指引导管的支撑力量不 够而需要球囊锚定，提供强有力的支撑作用，这时再使用Tornus导管， 可以明显地増加成功率。对2.6F的Tornus而言,逆时针旋转不要超过 20圈，而2.1 F的Tornus逆时针旋转不要超过4

15、0圈。Tornus对大部分 高阻力CTO病变成功率较高，但对严重钙化高阻力CTO病变作用有限。 目前临床应用不多。7. 使用Corsair导管Corsair导管尖端柔软，呈锥形设计，与病变之间的协调性好，通过 性好,Corsair微导管的操作类似于Tornus微导管，而且Corsair微导 管推进性和跟踪性比Tornus微导管强。在导丝过去后可以旋转前进通过 病变，Corsair各方向旋转都能使微导管前进，但逆时针旋转时，前进力 量最大。切记不要过度旋转Corsair超过10圈以防止导管变形和损坏导 丝。旋转Corsair导管时，术者应在透视下，单手控制导引钢丝，避免扩 张微导管旋转的同时导引

16、钢丝发生旋转。扩张微导管通过闭塞病变相当于 1.25 mm球囊导管扩张，一旦该导管通过闭塞病变，可以通过该导管更 换导引钢丝，大部分病例可直接选用直径2.02.5 mm的球囊对闭塞病 变进行预扩张。由于开通CTO病变本身就要用到Corsair导管，所以在不 増加器械的情况下，可以考虑尝试。&使用旋磨技术旋磨技术已成为严重钙化病变预处理的标准配置犬t严重钙化的CTO 病变,高速旋磨技术也必不可少。在血管内膜呈坏形表浅严重钙化导丝通 过病变而球囊不能通过时可考虑使用冠脉斑块旋磨术，其采用钻石颗粒旋 磨头，根据选择性切割”的原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑 块，而具有弹性的血管组织在高速旋转

17、的旋磨头通过时会自然弹开。使用 旋磨，最关键的步骤是要将原导丝撤出，替换成旋磨导丝,而保证旋磨导 丝在血管真腔。由于旋磨导丝的操控性不如CTO导丝和工作导丝。所以, 定要用微导管交换，保证旋磨导丝在真腔中。如果没有微导管，术者可 使用原来的CTO导丝，反复进出闭塞段,扩大导丝腔，以利于旋磨导丝, 走行于血管真腔。旋磨技术有90%以上的高成功率，而且高速旋磨技术总 体来说也是安全的。9.准分子激光冠状动脉斑块销蚀（ELCA ）技术：近几年，随舂冷激光的应用，ELCA技术在冠状动脉PCI中的应用又 重新被大家关注。由于ELCA不能直接作用于钙化组织，所以，在处理严 重钙化病变时效果受限。文献报道，对严重钙化病变ELCA成功率仅为 43%。但病变中如果存在纤维组织和钙化组织交织的情况,激光就能打开 条裂隙，相当于使钙化