医院护理病历书写规范（完整版）

1、医院护理病历书写规范l. 基本要求（1）本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办 理人院后形成的文字记录， 包括体温单，医嘱单，危重患者护理记录， 一般患者护理记录，手术护理记录等，应存人病历中统一管理。（2）护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据 医嘱和护理常规的要求进行记录。（3 住院护理病历书写应当使用蓝（黑 ） 墨水或碳素墨水笔，体 温单中脉搏用红墨水笔表示， 医嘱单中药物皮试阳性， 手术护理记录 单中药物过敏用红墨水笔表示。 需复写的资料可用蓝或黑色墨水的圆 珠笔书写。（4）护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名

2、称等可以使用外文。（5）护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确，语句 通顺，标点正确，眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线横 划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。 实习护士、 试用期护士书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业 的护士审阅、修改并签名。进修护士经护理部、科室考核合格后，报 护理部备案后， 可独立书写护理病历， 考核不合格者应当经过在本医 疗机构合法执业的带教护士市阅，修改并签名。（7）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。 修改时，应当注明修改日期 . 修改人的姓名，并保持

3、原记录清楚、可 亠T亠 辨。（8）因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应 当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。（9）病情描述应突出重点，简明扼要，各项记录内容和时间相 对应，能反映护理问题和护理效果。2. 护理病历书写内容及要求（l ）危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期 间护理过程的客观记录。 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括患者姓名，科别、住院号，床号、诊断、页码、 记录日期和时间、出人液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 护士应根据医嘱要求， 观

4、察患者病情变化并做好记录， 日间至 少 l 小时记录 1 次，夜间至少 2 小时记录 1 次。抢救患者应随时记录 病情变化，未能及时记录，应在 6 小时内据实补记。 护士应准确记录出人液量或遵医嘱记录出人液量。 入量包括每 日饮水量，食物中含水量，输液量，输血量等，出量包括尿量、呕吐 量，粪便量，其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐 物、引流出的胆汁等。 出入液量 .血压. 用药.氧疗等应注明单位 .浓度.方法. 剂量等。 每日下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单 上。病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护

5、理措施和效果。每 次记录首行室两个字， 第二行起顶格书写。 死亡患者应重点叙述抢救 经过、抢救时间、死亡时间。出院患者应写出院小结。每次记录结束 均需签全名。（ 2）一股患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情， 对一般患者住院期 间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、 诊断、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签 名等。 新人院患者记录人院时间， 连续 2 天记录病情变化， 所给的治 疗，护理措施和效果等。 病重手术当日，病情发生变化，转人的患者，护士应根据医嘱 要求随时做好记录。 手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、 麻醉方式、 麻醉 清

6、醒时间、回病房时间 .伤口.引流情况及注意事项， 特殊检查连续记 录 2 天，手术患者连续记录 3 天。 患者体温在38.5 C以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。 给予特殊药物， 要写明给药剂量 . 用法 . 用药后不良反应及观察 情况 患者病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。I级护理病情稳定的患者至少 34天记录1次，病情稳定的慢 性病患者，至少每周记录I次。患者出院应写出院小结。 病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二 行起顶格书写。 每次记录结束均需签全名。（3）手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录

7、，应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查 对手术及麻醉时间、麻醉方式 .手术成员、卧位 .使用物品、无菌包监 测、手术特殊情况的观察及护理， 术中所用器械和敷料数量的清点核 对，患者出室前状况及出室后去向，器械护士和巡回护士签名等。 记录方法 ; 根据项目要求选择，填写，图示或叙述。手术特殊 情况的观察及护理栏 : 记录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书 写。 记录要求 : 填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨 水笔书写，用红墨水笔书写 阳性（十 ）”。手术特殊情况的观察及护 理栏: 记录术前访视情况、患者的特殊要求，术中特殊情况的观察及 护理、术后带回病房液体等内容。（4）体温单

8、体温单为表格式， 内容包括 : 患者姓名、 科室、床号、入院日期、 住院号、日期、住院日数、手术后天数 . 体温、脉搏、呼吸、血压，大便次数、出人液量、体重、住院周数 . 页码等。 除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑 ）墨水笔书写。 眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日， 其后六天只填日。如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、 日。 住院期应当自人院的第一天起顺序记录， 手术后期自手术后的 第一天起计数，依次填写14天。如遇2次手术，可在术后第I日填 写成（ 2）（2）表示第 2次手术。 体温，脉搏，呼吸栏A.入院、手术.分娩转科，离院、返回，出院或死亡时间等，在 相

9、应时间栏内顶格竖式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并 填写相应时间具体到分钟。b.体温、脉搏，呼吸应当同步测量并记录。体温绘制” ”表示 腋温，“x”表示口温，“ O表示肛温。脉搏用红” ”表示，呼 吸用蓝（黑 ） “ ”表示，点要圆，直径相当一小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39C，要做降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一 纵格内，并以蓝（黑）虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在 原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画“ V表示。如体温与脉搏相重， 可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红点外 画一蓝（黑 ）圈表示

10、。下栏 :大便次数应每 24小时记录一次。根据医 嘱在相应时间栏内记录 24小时出人液量。 需单独记录的呕吐 . 引流量 等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏内。“ E”表示灌 肠， l/E 表示灌肠后排便一次， 0/E 表示灌肠后无排便， 2/3E 表示灌 肠3次后有2次排便，I 1/E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又 有一次大便，“ C表示导尿，“ X”表示大小便失禁。若需记录大便 量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。新人 院患者当日要有体重 .血压记录，人院后血压.体重应按医嘱或护理常 规测量并记录， 住院患者每周有体重记录， 新人院不能下床测体重患 者记“平

11、车”两字，不能下地患者注明“卧床”两字。注意事项A. 新人院患者一日测四次体温、脉搏、呼吸，连测三天。b. 体温正常患者一日测一次体温、脉搏，呼吸。婴儿出生后每天 测 2 次体温。c. 体温超过38.5 C以上，每四小时测一次体温。体温在37.2 C 38.5 C之间，一日测四次。正常后一日四次体温、脉搏 .呼吸，再测 3 天。d. 每周至少测体重 . 血压各一次。e. 三天未排便者要予以处理。f. 患者离院必须填写暂时离院承诺书， 并贴在相应时间体温单背 面。在体温单上相应的时间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无 法观察及测量的内容不记录，体温 .脉搏、呼吸不连线。（5）医嘱单医嘱是指医师

12、在医疗活动中下达的医学指令。 此部分仅叙述与护士执行部分相关的内容 一般情况下， 医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下 达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢 救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。 医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单 : 长期医嘱单内容包括患者姓名，科室、住院号、页码，起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，医师签名、执行时间、执 行护士签名。 护士执行长期医嘱必须打印或填写治疗单， 执行完毕将 治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。临时医崛单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行 时间、执行护士签名等。执行时间应具体到分钟。 长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱， 护士亦于同时间停止该医嘱。 临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）. 临时备用（ s.o.s） 和需要时使用（ p.r.n） ，此项医嘱仅在 l2 小时内 有效，在 12 小时内执行一次或不执行，过时自动失效。某项医嘱开 错，或因故取消该医嘱时， 可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始 处重叠书写“作废”或“ DC”（ Discontin