荨麻疹领域的重要进展

1、2020年寻麻疹领域的重要进展(全文)尊麻疹是皮肤科以及过敏领域最常见的临床疾病之一,约20%的人在 生中经历过急性尊麻疹发作，部分病情严重的尊麻疹患者可发生系统累 及、严重过敏反应甚至危及生命。慢性尊麻疹(chronic urticaria , CU ) 由于其风团或者血管性水肿性皮疹反复发作、剧烈瘙痒，严重影响患者的 工作、学习、休闲等生活质量及生理和心理健康，并造成严重的社会经济 负担。本文对尊麻疹领域过去一年的重要进展进行介绍。諄麻疹的规范化诊断与病因诊断以尊麻疹为代表的过敏性皮肤疾病的诊断相对而言比较容易，但其规 范化诊断则不易掌握。个体化诊疗所体现的一方面是精准医学,目的是根 据患

2、者的个人具体情况来制定相应的诊疗方案，以提高临床疗效。因此， 医生要根据不同的尊麻疹类型、免疫学亚型、不同的临床活动度和严重程 度来确定首选药物以及剂量、减量方案及疗程，而这依赖于详细的病史询 问以及严密的临床思维分析。例如，尊麻疹对于不同年龄、不同背景的患 者所体现的病情均有差异，如儿童CU可能更多地跟感染、过敏等有关系, 而成人CU的主要病因和I型变态反应关系不大,特别是对于病程较长、 抗组胺药物控制不佳的患者,更多地考虑是自身免疫因素所致。对于自身免疫因素相关的CU，总免疫球蛋白E( Immunoglobulin E , IgE )、自体血清皮肤试验和甲状腺抗体的检测对于病因学诊断以及临

3、床 诊疗具有提示意义。除非病史提示z否则没有必要做大规模的I型或者IV 型过敏原检测,详细的病史询问以及必要的相关实验室检查对于寻找病因 以及判断预后具有重要意义。但当患者的病史很长并且病情难以控制时， 推荐基于患者的病史和体格检查进行进一步的实验室检查。对于慢性诱导性尊麻疹（旧称物理性尊麻疹）,推荐使用阈值激发试 验评估病情的严重程度和治疗效果。（1）人工尊麻疹：使用人工划痕尺 检测可以诱发条形风团的摩擦阈值；（2 ）冷/热接触性尊麻疹：使用温度 测试仪能够诱发接触部位皮肤风团的最高或最低的临界温度；（3 ）胆碱 能性尊麻疹：通过运动激发试验诱发患者出现皮疹以判断最低激发阈值 等。諄麻疹的科

4、学评估无论在临床工作实践中还是在临床硏究中，CU的疾病活动均应通过尊 麻疹活动度评分（Urticria Activity Score , UAS ）进行评估。UAS是一 种统一且简单的评分系统，在以往指南中已提出，UAS是基于患者的皮肤 风团和瘙痒症状制定的评分系统，其有效性目前已得到广泛的临床验证。 同时，血管性水肿活动度评分可用于评估伴有血管性水肿症状的尊麻疹患 者的疾病活动度。同时推荐使用CU生活质量问卷和血管性水肿生活质量 问卷评估CU患者的疾病相关生活质量。推荐使用尊麻疹控制评分评估CU 患者的疾病控制情况。其中，CU生活质量问卷和尊麻疹控制评分已有公 开发表的汉化版本供我国临床医生

5、使用。諄麻疹的治疗原则尊麻疹在治疗上分为四线治疗：(1)推荐首选安全有效的第二代非镇 静类抗组胺药物，例如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等，标准剂量的第 二代抗组胺药是尊麻疹的一线治疗方案；(2)二线治疗方案是第二代抗 组胺药加倍剂量，可以起到抗炎症、抗瘙痒的作用；(3)三线治疗是在 第二代抗组胺药基础上加用奥马珠单抗(抗IgE单克隆抗体),奥马珠单 抗已被充分证实用于治疗慢性自发性尊麻疹安全有效性；(4)四线治疗 为在第二代抗组胺药基础上加用雷公藤、环抱素A ,由于环抱素A潜在的 副作用，并不推荐该药物作为常规治疗方案。諄麻疹的治疗研究迸展目前口服抗组胺药物主要有以下几方面的进展：(1 )药物

6、适应证扩大 了，临床对抗组胺药物的认知进一步加深”其不仅仅是单纯地抗过敏,还 广泛应用于抗炎症和抗瘙痒。(2)尊麻疹治疗方面也有很大进步，研究 发现第二代抗组胺药可有效抑制多种炎症介质的释放和致炎作用，有效对 抗炎症反应；比如西替利嗪、氯雷他定、依美斯汀等能有效抑制IL-1JL-6. IL-8、白三烯B4、白三烯C4、细胞间黏附分子-1和粒细胞-巨噬细胞集 落刺激因子等多种炎症介质，增加剂量则可进一步放大其抗炎症作用。(3 ) 抗组胺药物不断推陈出新，越来越多的抗组胺药物在降低药物不良反应及 提高药效方面有良好的表现。对于CU的治疗”国外研究证实主动维持治疗优于按需治疗”即应该 每日规律用药，

7、直至疾病痊愈而非发病时使用。大量研究证实，抗组胺药 物同种药物剂量加量疗效优于不同药物的联合用药，使用同一种药物增加 到24倍，其抗炎症、稳定肥大细胞膜的作用更明显，t匕不同抗组胺药物 联合用药的疗效更好。临床上由于说明书用法用量的限制，多种第二代抗 组胺药联合用药的现象比较普遍。选择结构相似的抗组胺药联用，可能同 样具有类似加倍剂量的效果，但也可能会加重嗜睡等不良反应。一些全新 化学结构的第二代抗组胺药物如依美斯汀等在加倍剂量或者联合用药上 可能会相对安全有效。硏究证实，抗组胺药物加倍剂量对于部分患者即使 不能完全控制风团数目，但对控制瘙痒、提高患者生活质量具有较大意义。使用常规剂量的第二代

8、抗组胺药物的患者中，仍然有超过2/3的患者 病情不能得到有效控制。2018版国际版尊麻疹指南推荐加倍剂量（2 4 倍常规剂量）的策二代抗组胺药物作为二线治疗方案，2018版中国尊麻 疹指南推荐多种类型抗组胺药物联合或加倍剂量作为二线治疗方案；尽管 如此,依然有约1/3的患者病情不能得到有效控制。对于这类患者，临床 医生可以尝试使用抗IgE单克隆抗体一一奥马珠单抗，其通过与患者血清 中的游离IgE特异性结合，降低患者血清中的游离IgE水平，从而阻断肥 大细胞的活化通路，并且可以稳定肥大细胞膜从而发挥治疗尊麻疹的作 用。国外的多项随机对照试验均证实了奥马珠单抗用于慢性自发性尊麻疹 及多种类型的慢性

9、诱导性尊麻疹的疗效与安全性。奥马珠单抗于2014年 在美国及欧洲多国被批准用于抗组胺药物抵抗的成人及青少年（12岁） 慢性自发性尊麻疹患者。2017年，奥马珠单抗被批准用于中重度过敏性 哮喘成人及青少年（2岁）患者的治疗并进入中国；但治疗CU在我国 尚属于超说明书用药。尽管如此，基于其在国外研究中表现出的良好疗效 与安全性，2018版中国尊麻疹指南也推荐了奥马珠单抗作为三线治疗的 选择之一用于抗组胺药物抵抗的患者。中国人群的真实世界研究也证实了 其治疗慢性自发性尊麻疹和慢性诱导性尊麻疹的安全性与有效性，以及在 儿童人群中的疗效和安全性。四线治疗是雷公藤、环抱素，具有较多临床硏究证据支持。国外硏

10、究 所报道的环抱素用于抗组胺药物治疗效果不佳的CU患者的有效率为 60% 70% ,其可以控制住绝大多数采用常规治疗效果不佳的患者的病 情。但需注意在用药期间监测血药浓度、血压及肾功能，以防治高血压、 周围神经病、血肌肝升高、感染等副作用。其他免疫抑制剂如甲氨蝶吟、 硫瞠嗓吟、吗替麦考酚酸酯等,也均有病例报道或小样本量的病例系列报 道支持其疗效。諄麻疹未来研究方向目前，有关尊麻疹的研究较为匮乏，特别是缺乏针对中国人群的、设 计严谨的临床医学硏究；个体化治疗以及阶段减量方案的详细规范没有形 成一致性的文件；联合用药和加量的优劣对比，还有待于通过临床试验进 步论证；第一代抗组胺药物和第二代抗组胺药物增加剂量的有效性和安 全性有