重视女性心血管疾病的一级预防

1、重视女性心血管疾病的_级预防心血管疾病(cardiovascular disease, CVD )严重威胁女性健康， 是导致全球女性死亡的首位原因。与男性相比，女性除了具有传统的 CVD危险因素(月巴胖、缺乏体育锻炼、高血压、糖尿病、血脂异常、 吸烟等)和非传统的危险因素(抑郁、精神压力、收入 环境等)之夕卜， 还具有与性别相关的独特的危险因素。这些危险因素包括妊娠及相关并 发症、绝经期及绝经期激素治疗、口服避孕药、多曩卵巢综合征、自身 免疫性疾病、偏头痛等。女性CVD的一级预防，除了传统和非传统危 险因素之外，针对这些性别相关的危险因素的早期预防也至关重要。一、女性性别相关的CVD危险因素1

2、. 妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy, HDP)O虽然妊娠期高血压和子痫前期都只是存在于孕期，但它们会明 显增加女性远期的CVD风险。既往的研究证实，HDP患者发生冠心 病的风险明显升高。早发急性冠脉综合征女性患者中，30%以上具有明 确的HDP病史。加拿大CHAMPS研究通过分析103万女性资料,显 示孕期有子痫前期和代谢综合征病史的女性，心血管病风险增高12倍 1o中国台湾地区女性的前瞻性队列研究显示，有、无HDP病史者远 期心血管事件发生率平均相差12.6倍2。子痫前期的女性，在孕早期即出现子宫胎盘血流灌注不足、氧化应 激、炎症激活

3、?凝血因子失衡，这些异常导致了全身广泛的内皮功能不 良和血管收缩，进而导致全身的靶器官损伤。这些病生理改变在妊娠结 束后依然持续存在,在经历长时间的沉默期后,在绝经期前后集中爆 发。这是男性、女性CVD临床表现及预后有重大差异的重要原因。2. 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM ) o 一项 纳入3416名女性的前瞻性研究表明GDM是引起女性心血管风险增加 的独立危险因素，有GDM病史的女性远期CVD风险增加1.26倍。 GDM的女性在产后有50%左右会进展为2型糖尿病。也有研究认为, GDM病史增加女性CVD的风险是继发于产后的2型糖尿病。GD

4、M发 生的危险因素包括肥胖、高龄产妇、多曩卵巢综合征、既往GDM和2 型糖尿病家族史等,其中孕前肥胖和孕期增重过度是最重要的诱因。3. 孕期超重/肥胖。研究表明，孕期增重与血压调节和糖脂代谢密 切相关。研究显示孕期正常增重约为13.7Kgo美国研究表明，育龄女 性超重者的比例已经超过50%。我国的统计资料显示女性总体体重指 数也呈现逐年增加的趋势。孕前高BMI和孕期体重过度增长均是HDP发生的危险因素，其机 制涉及氧化应激、炎症和血管功能改变等。2017年本团队回顾性分析 T1112例孕期血压正常孕妇的资料，结果提示孕期增重过快会出现舒 张压在孕晚期触底反弹。特定时间段(22周+26周+)的体

5、重增加 速率,可增加37周后发生高血压前期的预测价值3。4. 孕期合并OSASo 2017年美国的一项前瞻性研究发现，鼾症 特别是新发鼾症与OSAS、HDP和子痫前期独立相关。其机制或许 与间歇性缺氧导致氧化应激、炎症有关。研究显示,超重孕妇(25-29 kg/m2)发生OSAS的风险是体重正常孕妇(25 kg/m2)的3.69倍 (95 % CI: 1.82-7.50).;肥胖孕妇030 kg/m2 )发生 OSAS 的风险是 正常体重孕妇的13.23倍(95 % CI: 6.25-28.01)5。对于血压升高并 伴有孕期肥胖和增重过度的孕妇应筛查OSAS通过体重管理和CPAP 来改善预后6

6、。5. 口服避孕药。通常认为口服避孕药是通过血栓机制增加CVD风 险。一项纳入160万15-49岁丹麦女性的研究显示，每日20pg及 3040旳乙块雌二醇可使女性心梗风险分别增加1.4倍和1.88倍7。 孕酮具有类似心血管风险。美国妇产科学会建议，35岁以上合并吸烟 的女性禁用口服避孕药；35岁以上如合并有高血压、糖尿病、高脂血 症等其它CVD危险因素，使用口服避孕药也需谨慎8。6. 绝经期及绝经期激素治疗。AHA将绝经期认定为CVD的危险 因素。然而，在这其中有一个重要的混杂因素,即绝经期后的女性传统 的CVD风险也在增加。从上世纪八十年代雌激素的心血管保护作用被 发现以来，长期的雌激素治疗

7、被作为了冠心病一级预防的手段。雌激素 可以通过结合内皮细胞上的雌激素受体Q而改善内皮功能不良。然而， 女性健康计划(WHI)显示复合雌孕激素治疗可增加女性冠心病事件风 险。目前，美国预防学会不建议在绝经期女性中使用复合雌孕激素和单 独雌激素来预防心血管疾病。新近发表的一项纳入13项硏究的meta 分析也未显示出绝经期女性激素水平与冠心病风险相关9。7. 自身免疫性疾病。女性更易发生自身免疫性疾病，这会进一步 导致慢性炎症、内皮功能不良，并加速动脉粥样硬化。Framingham研 究显示，35-44岁之间的患有系统性红斑狼疮的女性，更易发生心肌 梗死(RR : 52.43 ; 95%CI : 2

8、1.6-98.5 ) 10。二 传统CVD危险因素的性别差异高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等传统CVD危险因素对男性和 女性均有重要的影响。然后,就其流行和影响程度上来说，还是存在性 别差异的。女性更易出现肥胖和久坐的生活方式。月巴胖可能与孕期的增 重有关，也与女性社会角色有关,她们需要更多的时间看护家庭，因而 难以进行体育锻炼。吸烟在男性中更常见。但是吸烟与冠心病的相关性 在女性中更为突出。吸烟对于女性发生冠心病的风险比男性要高 25%11O这种性别差异的机制未明，推测或许与尼古丁代谢和吸烟方 式的性别差异有关。女性糖尿病患者更易进展为CVD ,且死亡风险更 高。女性空腹血糖受损与2型糖尿病

9、可同等程度的增加冠心病发生的风 险，男性则无同样的发现。三、非传统CVD危险因素的性别差异最新的研究表明，抑郁会促进女性心脏病的进展。抑郁可以增加心 梗死亡风险，也可增加远期总MACE风险。社会心理应激,例如知觉 压力、生活事件与CVD风险增加密切相关。2017年临床硏究显示,隐 性焦虑和显性焦虑是缺血性心脏病女性的一个重要危险因素12。研究 纳入50名37-74岁的经冠脉造影证实为缺血性心脏病的女性。利用 IPAT焦虑量表和NEO-FFI人格量表评估其社会心理状态。结果显示, 这些女性具有较高程度的不安和焦虑。这与女性本身的人格特性有关， 更为敏感,对于压力的调控能力较弱。也与女性的其它社会因素有关， 女性往往收入较低、文化层次较低。女性缺血综合征评估(WISE )研 究在校正了冠脉病变、胸痛症状和传统危险因素之后,显示收入是心血 管死亡或心梗的重要预测因素。针对女性CVD的一级预防，除了传统危险因素之外,女性性