《类风湿关节炎患者实践指南》（2020）要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改167.类风湿关节炎患者实践指南（2020）要点随着对类风湿关节炎（RA）认识的不断加深，近年来RA临床专家诊治指南不断更新。临床上如何实践指南，提高RA诊治水平，使临床诊治更加规范，达标率得到实质性的提高均成为重要的疾病诊治与管理环节。意见1：RA是一种慢性、全身性、自身免疫病RA主要累及关节滑膜、软骨和骨质，关节慢性炎症会导致关节破坏和畸形，甚至残疾，其也可以累及全身多个组织和器官，如皮肤、血管炎、眼部、呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经系统和泌尿系统等。意见2：单纯类风湿因子（RF）阳性不能确诊RA（1A）RF阳性不能等同于RA。约有50%80%的患者RF

2、呈阳性，但RF阴性亦不能排RA。意见3：RA有一定遗传倾向（2C）RA的发生还需要其他因素参与，即使子代携带风险基因也不一定发病，故RA患者不必过多忧虑子代的患病风险。意见4：RA患者行抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体检查可预测关节破坏的严重程度（1B）ACR和EULAR联盟RA诊疗指南建议，RA患者应定期检测抗CCP抗体。抗CCP抗体阳性与关节破坏进展密切相关，故强烈推荐RA患者定期行抗CCP抗体检测，其波动甚至转阴对治疗效果和定期的病情评估、是否达到临床缓解有重要意义。意见5：针灸可辅助治疗RA（2D）意见6：RA患者伴焦虑症状可寻求心理干预、药物治疗（2C）建议RA伴焦虑症患者遵循以下建议：

3、（1）焦虑的认知行为疗法和药物治疗：对多数轻、中度的焦虑患者，加强对疾病的学习和认知对焦虑症的改善有辅助作用。对重度RA伴焦虑患者，如影响生活自理能力时，建议寻找心理专科医生与风湿免疫科医生共同制定治疗方案，如试用三环类抗抑郁药等。（2）加强RA本身的治疗：建议遵循ACR/EULAR的RA诊疗指南，采用包括药物和非药物治疗。其中常用的传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）有甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹和柳氮磺吡啶等。传统药物治疗36个月疗效不佳，或存在关节破坏高危因素的患者，可采用靶向治疗。建议患者与医生制定具体治疗方案，并定期评估。上述治疗是改善RA伴焦虑症的基础。意见7：RA患者伴睡眠障碍

4、可尝试心理干预或药物治疗、适当运动（2D）RA患者伴睡眠障碍建议采用如下调节措施：（1）心理疗法和药物治疗：对严重失眠的患者，根据入睡困难或是易醒，在医师指导下可选择睡眠限制-睡眠压缩治疗和认知行为治疗。其次选择药物治疗，治疗原则：首选非苯二氮类药物及结合非药物治疗，尽量减少服药种类，小剂量开始，调整剂量，若经过3个月治疗，还存在上述持续未好转的睡眠紊乱，建议患者与心理科医生和风湿免疫科医生共同评估失眠的程度，讨论治疗方案并定期评估。（2）运动：适当运动能有效改善RA患者的睡眠障碍。意见8：RA患者应参加运动锻炼，并根据病情选择合适的运动方式（2C）在进行某项锻炼前，建议与医生共同讨论锻炼方式

5、，争取较好的辅助治疗作用。常推荐轻中度锻炼方式，如散步、游泳，尽量避免高强度负重运动及反复高冲击活动，如跑步和打球，并且以运动后不增加疼痛等疾病症状为原则。疾病缓解阶段建议RA患者也适度加强锻炼。常见的运动方式见表2。意见9：RA患者应戒烟（2C）1.吸烟增加RA发病率：2.吸烟会加重RA关节结构破坏：3.吸烟影响RA药物疗效：意见10：RA患者已停用糖皮质激素，并病情持续缓解半年以上，可考虑生物制剂减（1B）根据欧洲、美国和中国RA专家诊治指南，当患者病情处于持续缓解（一般至少持续缓解6个月以上），并已停用或减量糖皮质激素至小剂量（一般为泼尼松7.5mg/d；甲泼尼龙6mg/d），继续维持传

6、统DMARDs治疗的前提下，可考虑生物性DMARDs减量或停药。减量方式可采用下列2种：（1）延长生物制剂用药间隔：（2）减少每次生物制剂治疗剂量：意见11：甲氨蝶呤在妊娠期、哺乳期禁用，停用3个月以上可备孕（1C）意见12：来氟米特在妊娠期、哺乳期禁用，血中未检测到该药浓度时可备孕（1C）意见13：RA患者应补充钙、维生素D及双磷酸盐药物预防和/或治疗骨质疏松（1C）建议：（1）定期评估骨质疏松的风险：（2）遵循RA达标治疗目的，尽可能控制疾病炎症以减少骨质疏松风险。（3）适当补充钙及维生素D，尤其使用糖皮质激素者。碳酸钙及含钙量较高的食物如牛奶和虾皮等应适当补充。有证据提示，补充钙和维生素

7、D6个月以上，腰椎及髋部骨密度可得到改善。（4）抗骨质疏松药物治疗：双膦酸盐是预防、治疗RA引起的骨质疏松的药物之一，能抑制RA患者骨吸收，从而降低RA患者椎体和非椎体骨质疏松、骨折及跌倒的发生率。意见14：病情稳定的RA患者行彩色超声检查关节滑膜炎可预测疾病复发（2C）意见15：RA患者应重视肝损伤的预防、监测和治疗（2C）为避免叠加药物性肝损伤造成的不良后果，应注意：（1）识别肝损害的危险因素：包括饮酒、老年人、女性、肥胖、合用其他肝毒性药物以及已存在肝脏疾病，上述因素中有部分可以控制。（2）用药前：评估肝脏情况，包括实验室检测肝功能、肝脏彩超。筛查病毒性肝炎（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等）。（3）用药期间：建议戒酒，定期复查肝功能。乙型肝炎病毒感染者，需定期复查乙型肝炎病毒标记物和/或乙型肝炎病毒定量，必要时行抗病毒治疗。服用甲氨蝶呤者可补充叶酸。若出现上述表