子宫肌瘤的分型及宫腔镜治疗临床分析

1、子宫肌瘤的分型及宫腔镜治疗临床分析 【摘要】 目的 探讨子宫肌瘤的分型及应用宫腔镜治疗的指征。方法 将子宫肌瘤分为7型，在b超指导下行宫腔镜手术，并根据术中情况应用垂体后叶素，了解宫腔镜治疗子宫肌瘤的安全性及治疗效果。结果 0型、型及部分型肌瘤全部一次手术完成，少数型及部分型需要第2次宫腔镜电切术，型、型及型无法行宫腔镜电切术。结论 宫腔镜电切治疗型以内的子宫肌瘤是安全有效的，但是型、型及型肌瘤应视为禁忌。 【关键词】 子宫肌瘤； 宫腔镜子宫肌瘤电切术； 安全性 宫腔镜子宫肌瘤电切术（tcrm）是目前治疗子宫黏膜下肌瘤的首选方式，具有创伤小，手术快，术后恢复快等优点，但是对子宫肌层的肌瘤用宫腔

2、镜治疗比较少见，笔者在荷兰aarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系分类黏膜下肌瘤的基础上1，根据肌瘤处于子宫的位置将子宫肌瘤分为7个类型：0型，有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；型，无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展50%；型，无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展50%；型，肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜5 mm；型，肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜，瘤体外缘距子宫浆膜5 mm；型，肌瘤贯穿全肌层；型，肌瘤突向浆膜。不同类型采用不同的手术方式，分析各种肌瘤应用宫腔镜治疗的安全性及可行性，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集笔者所在医院2008年1月2011年1月因子宫肌瘤行宫腔

3、镜电切术者33例，年龄2354岁，平均42.2岁，临床症状为月经过多，经期延长，不孕，反复流产及不规则流血。有12例存在不同程度的贫血，所有患者均不愿意做开腹手术，要求保留子宫。其中0型9例；型8例；型11例；型5例。 1.2 手术适应证与禁忌证 1.2.1 适应证 （1）原发不孕；（2）月经过多或异常出血；（3）0型、型、型、型肌瘤瘤体6 cm；（4）子宫无癌变。 1.2.2 禁忌证 （1）宫颈瘢痕不能充分扩张者；（2）子宫屈度过大，宫腔镜不能到达肌瘤顶端者；（3）生殖道感染急性期；（4）0型、型、型、型肌瘤瘤体6 cm，瘤体6 cm者；（5）型、型、型肌瘤；（6）心肝肾功能衰竭的急性期。

4、1.3 术前检查 术前行超声及宫腔镜检查明确诊断，尤其是正确判断子宫肌瘤的分型，型肌瘤必要时行盆腔磁共振检查，准确测量肌瘤边缘距子宫浆膜的距离，充分评估宫腔镜电切的可行性。常规检查血、尿、白带常规，肝肾功能，血糖，凝血，丙肝及艾滋病抗体，梅毒血清学，心电图，胸片。 1.4 手术方法 1.4.1 手术前准备 术前3 d阴道放置甲硝唑0.4 g，1次/d，术前1天晚阴道放置米索前列醇0.2 mg。 1.4.2 麻醉 采用腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉。 1.4.3 手术监护 采用超声监护。 1.4.4 手术方法 取膀胱结石位，常规消毒外阴阴道，铺无菌巾，行双合诊了解子宫的位置及大小，探针探查宫腔，扩张宫

5、颈至10号。膨宫压力120 mm hg，设置电切功率80 w，电凝功率60 w，先用观察镜了解肌瘤的数目、位置及大小，再一次评估电切的可行性，放置宫腔电切镜，根据子宫肌瘤具体情况实行不同的切除方式。对于有0型肌瘤，体积较小的，可先用电极切断瘤蒂，然后用卵圆钳将瘤体夹出，瘤体较大的，先对瘤体表面进行切割，直到体积减小后再行夹出。对型型肌瘤，要先将肌瘤的包膜切开，型肌瘤要在超声指示下切开肌瘤处子宫内膜，显露出肌核后将垂体后叶素12 u稀释到100 ml，注射到宫体，使肌瘤逐渐突向宫腔，再行电切，电切一般采用电切环顺行切除。术中用超声检测，了解电切的深度，以免漏切和子宫穿孔，并随时测量瘤体边缘距子宫

6、浆膜的距离，如果5 mm则及时停止手术。手术时间严格控制在1 h之内，即使没有切除干净也要终止手术，出血不多，可以术后给米非司酮10 mg，1次/d，2个月后行第2次电切术；如果出血较多，则宫腔放置球囊压迫止血，应用米非司酮后行第二次电切术。术后充分膨宫无发现肌瘤组织及超声未见肌核为切净标准。 1.4.5 术后随访 常规于术后1、3、6、12个月随访，以后每年1次门诊复查，了解月经情况。必要时于术后3个月做宫腔镜检查。对有生育要求的，常规术后1个月月经干净后37 d做宫腔镜检查，了解宫腔恢复情况，了解有无宫腔粘连。 1.5 疗效评价标准 根据术后月经改善情况、有无肌瘤复发、残留肌瘤有无生长及是

7、否再次手术等指标，把手术疗效分为满意和不满意。满意：术后月经量正常或减少，周期规律，痛经消失或明显减轻，剩余肌瘤不再生长或减小，血红蛋白恢复正常。不满意：月经量增多至术前水平，出现不规则阴道流血，剩余肌瘤增长而行开腹手术。 2 结果 2.1 手术情况 1例宫底部的型肌瘤及3例型肌瘤需要行第2次电切术，其余的均一次手术成功。一次性手术成功率87.9%，手术时间2560 min，平均（42.39.2） min。 2.2 肌瘤情况 共切除肌瘤34个，肌瘤直径25.8 cm，平均直径（3.51.2） cm。 2.3 术中出血 出血量15200 ml，平均（429.8） ml，出血多是在钳夹肌瘤时发生。

8、 2.4 手术并发症 术后发热5例，宫腔粘连4例，4例粘连者均发生在一次手术成功的较大肌瘤患者，无穿孔病例，无turp综合征发生。 2.5 术后随访 术后对29例一次手术成功者随访均达到满意效果，4例需二次手术患者，在行第2次电切术后也达到满意效果。 3 讨论 3.1 宫腔镜电切术优点 宫腔镜手术具有不开腹，无切口，创伤小，恢复快等优点，使不愿意行开腹手术的患者得到有效的治疗，因此，宫腔镜电切是目前治疗黏膜下肌瘤的首选方式，是金标准2。近年来随着宫腔镜手术技术的提高，也有术者开始尝试用于肌壁间的肌瘤切除，本组病例就有5例肌壁间肌瘤（型），其中2例一次手术成功，3例行第2次电切术，均达到满意效果

9、。 3.2 宫腔镜电切术并发症 宫腔镜手术的并发症研究报道发生率约为2.6%3。术中并发症主要有大出血、穿孔、气体栓塞、turp综合征、术后宫腔粘连。避免并发症的方法就是加强责任心，严密观察患者情况，避免气体进入宫腔，术中测血气分析，提高宫腔镜技术，膨宫压力勿过高，手术时间严格控制在1 h之内，即使在1 h之内不能完成手术，也要停止手术，术后给米非司酮治疗等待第2次手术。 3.3 宫腔镜电切术的检测 宫腔镜手术要求术者操作技术比较高，因其视野狭小容易发生并发症，很多术者选用超声或腹腔镜进行检测。笔者在临床中主要选择超声进行检测。超声检测的优点是能全程观察电切环电切的深浅、范围及肌壁内病变的情况

10、，尤其是型肌瘤，只能在超声指导下切开肌瘤内侧的子宫黏膜暴露出肌瘤组织，宫体注射垂体后叶素后也是在超声及宫腔镜下同时观察其向宫腔突出的情况，并测量外侧缘距子宫浆膜的距离。 3.4 本研究有4例发生宫腔粘连，且4例均发生在一次手术成功者中。笔者认为手术不必强求一次完成，避免一次手术范围过大，对于较大的肌瘤或型型肌瘤可以在切开包膜后应用米非司酮预处理，只要阴道流血不多，可以等待肌瘤缩小或肌瘤充分突向宫腔后再行电切术。术后在没有禁忌证的情况下给小剂量的雌激素修复子宫内膜。 总之，宫腔镜手术不开腹、创伤小、恢复快、可保留子宫、保留生育功能、子宫不留瘢痕、极大降低了日后剖宫产率等诸多优点4。有学者报道宫腔镜手术治疗黏膜下肌瘤生殖预后明显优于传统手术5。因此，宫腔镜手术是治疗、型子宫肌瘤安全可靠的治疗方式，具有极大的推广价值。而、型则是禁忌证，不能应用宫腔镜手术。 参 考 文 献 1 夏恩兰.宫腔镜学及图谱.郑州:河南科学技术出版社,2003:198. 2 munoz jl, jimenez js, hernandez c. hysteroscopic myomectomy: our expe-rience and review. jsls,2003,7(1):39-48. 3 郁茵华,吴葆桢,郎