妊娠合并子宫肌瘤的诊断及临床处理方案

1、妊娠合并子宫肌瘤的诊断及临床处理方案 【中图分类号】r714.259 【文献标识码】b【文章编号】1005-0019（2013）12-0150-01 子宫肌瘤是妊娠期伴发的较为常见的肿瘤，如何提供孕前咨询服务、医疗指导和实施不同处理原则和方案，成为产科医师必须面对的问题。 1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 由于患子宫肌瘤通常无临床症状，除在孕前的体检中可发现外，肌瘤较大时，可在妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大，但多在妊娠期超声检查时以及剖宫产时发现，超声检查简单易行，诊断子宫肌瘤有较高的准确性。超声检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系，即使经历了剔除术的患者仍要

2、检查妊娠伴发肌瘤的可能。 2 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 2.1 子宫肌瘤对生育能力的影响：子宫肌瘤对生育能力的影响与肌瘤的位置、大小、数目、宫腔形态有关。子宫黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎种植率和妊娠率降低。相反，子宫壁间肌瘤和浆膜下肌瘤不影响生育。肌瘤剔除术的妊娠存在发生子宫破裂的风险。有人主张在临产可适时终止妊娠以降低子宫破裂的风险，虽然有腹腔镜子宫肌瘤剔除术后发生妊娠期间子宫破裂后的报道，但目前尚无确切统计数据证明腹腔镜子宫肌瘤剔除术比经腹子宫肌瘤剔除术后更易发生妊娠期间子宫破裂，因为在肌瘤剔除术时需有子宫内膜损伤，建议在剔除术的46个月后妊娠为宜。对不孕症者，最好在术后4

3、个月先行子宫输卵管造影或输卵管通液术后再妊娠。 2.2 妊娠期子宫肌瘤的变化：hammoud等1报道在妊娠早期（20周前）约45% 子宫肌瘤体积增大，在妊娠较晚期（40周后）仅有约25% 体积增大，75% 表现为子宫肌瘤体积减少，研究显示肌瘤内的雌激素受体在妊娠期受到抑制2。由于较大肌瘤内部缺乏有效的雌激素受体，从而使得雌激素的作用减低，这可能是较大肌瘤在妊娠期间能保持不变或有所缩小的原因。这些研究也显示在妊娠期间尚无法准确预测肌瘤大小的变化。 3 常见并发症及其处理 妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，子宫肌瘤在产前各期、分娩期和产褥期带来不良影响，并发症的发生率高达1o% 40% 。 3.1 子

4、宫肌瘤对妊娠状态维持的影响：子宫肌瘤，尤其是引起官腔形态改变的肌瘤，常影响妊娠的维持导致流产或早产。子宫肌瘤合并妊娠的自然流产率达2o% 3o% 。比无肌瘤者高23倍，特殊部位的肌瘤，可引起宫颈形态改变或导致宫颈机能不全。妊娠合并子宫肌瘤是发生流产和早产的高危人群，应让孕妇了解病情，给予适宜的心理安慰，避免紧张，尤其在早期注意休息和保胎。对于度过早期妊娠的孕妇要防止妊娠中期的胎儿丢失和早产，可通过超声及以阴道直视检查手段加强宫颈形态、长度的监测。 3.2 子宫肌瘤的红色变性及其处理：妊娠期子宫肌瘤红色变性的发生率约为5% 8% ，患者自觉局部腹痛，肿瘤迅速增大变软，可伴呕吐、发热症状；体征可在

5、7 14 d内自行缓解。如果妊娠合并子宫肌瘤孕妇出现局部腹痛，无论肌瘤大小都应考虑到发生红色变性可能，应注意鉴别诊断。临床处理首选保守治疗，包括心理安慰，卧床休息，适当应用抗生素，如有规律的宫缩可以给予宫缩抑制剂。若保守治疗无效或病情剧变无法缓解，可行肌瘤剔除术，在严格掌握适应证的前提下，对保守治疗无效者慎重选择病例，必要的妊娠期子宫肌瘤切除术是可行的，并且不增加流产率，手术是最好在妊娠5个月之前施行3。 3.3 分娩期和产后常见并发症及其处理：子宫下段以及子宫颈肌瘤可影响先露衔接和入盆，导致先露高浮及胎位异常。阻碍正常分娩，较小的子宫肌瘤不阻碍产道者，可经阴道分娩，一般不需特殊处理，对较大肌

6、瘤的处理意见尚未得到统一，有人主张无症状者到妊娠足月时，待其自然分娩，或根据肌瘤生长的部位，胎儿及孕妇情况再决定分娩方式。也有主张肌瘤8 cm者行选择性剖宫产术，认为大的子宫肌瘤可影响子宫收缩，易发生滞产，产后胎盘滞留、出血或感染、还有可能因不可控制的产后出血或产后感染而被迫切除子宫，多数人认为如果肌瘤不阻碍产道可考虑阴道分娩，子宫肌瘤可影响子宫收缩力而发生滞产和产后出血，冯雪萍等_4 报道合并子宫肌瘤组产后出血率为31.o6% ，而对照组仅为0.69% 。在产程的处理包括注意先露高低和胎方位及监测产程进展，及时发现难产和纠正难产。产后的处理包括加强子宫收缩药物的应用以及子宫收缩和阴道出血的观

7、察，治疗妊娠合并肌瘤的产后出血重在阻断和预防。肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤影响子宫复旧，在产褥期有导致感染及晚期产后出血的可能，治疗措施除了加强宫缩剂外还包括抗生素的应用。 4 剖宫产术中子宫肌瘤的处理 4.1 子宫肌瘤剔除适应证：目前多主张在剖宫产术中同时_进行子宫肌瘤剔除术，避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复， 减少了产后出血量，降低了产褥期感染率 同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变，但并非剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证，个体化对待是必要的前提，剖宫产术中应根据肌瘤的大小、部位、患者情况和技术条件而定，一般认为适应于下列情况：黏膜下肌瘤；带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤；肌壁间肌瘤位于

8、切口附近或肌瘤剔除术后易于行子宫修补术的 4.2 剔除肌瘤时机的选择：一般多先做剖宫取胎，除肌瘤需经宫腔内切除外，先缝合子宫切口后再剔除肌瘤，若较大肌瘤位于子宫下段切口处并影响胎儿的娩出，可先行剔除，但应注意操作迅速和避免出血，以免造成胎儿危害。 4.3 肌瘤剔除切口的选择：剖宫产切口仍选子宫下段横切口，而子宫肌瘤剔除切口则根据具体情况灵活选择。浆膜下肌瘤，或向外突出的肌壁间肌瘤可以由浆膜面切开剔除或肌瘤蒂根部扎结，黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除，如果肌壁间肌瘤大部分突向宫腔的，也可考虑取宫腔内切口，以最大限度减少对子宫的损伤和出血。 4.4 肌瘤剔除注意事项：在剔除肌瘤前应应用宫缩药物，以确保子宫收缩的良好状态，对肌瘤周围怒张大血管，可以在肌瘤核出前予以切断缝扎，以减少操作过程中的失血；在切开肌瘤包膜时，注意留下足够的浆膜层以备肌层缝合后浆膜化用，剥离瘤体时，要注意找对瘤体与包膜间的层次，这样会减少剥离过程中的出血；在剥离过程中对包膜部位和肌瘤的营养血管以及出血点进行逐个钳夹