乙状结肠单腔造口的体会

1、乙状结肠单腔造口的体会 文章编号：1009-5519（2007）22-3414-02 中图分类号：r6 文献标识码：b 肠造口是将肠道直接引出腹壁而使肠内容物能直接排出体外的术式，乙状结肠单腔造口是将乙状结肠于左下腹提出造口，是治疗结直肠肿瘤及梗阻、结直肠外伤、先天性结直肠肛门疾病的一种重要手术方式，是结肠造口最常用的手术方式。现将我院自1995年7月2005年12月实施153例乙状结肠单腔造口术分析报道如下。 1 临床资料 本组男89例，女64例，年龄3585岁，平均62.7岁，其中因急性低位肠梗阻急诊手术16例，直肠损伤1例，平诊miles手术136例。 2 结果 21 2例术中发现造口肠

2、黏膜发黑、发紫，立即游离结肠脾曲，减少张力，重新造口；5例术后第一天发现造口边缘肠黏膜暗红色或微呈黑色，经解除所有压迫造口的物品，生理盐水清洗，tdp局部照射及严密观察，血供逐步恢复；2例术后分别第六天、第八天造口处黏膜皮肤分离。 22 随访4年，3例出现轻度造口狭窄，经灌肠、口服石蜡油以及造口部位手指扩张，症状缓解；7例出现造口旁疝，但均较小，未影响病人日常生活，未作特殊处理。 23 6例由于急诊剖腹探查手术，术前未进行造口定位，患者术后衣着、造口护理不便。38例出现造口周围炎。 3 讨论 31 造口位置的确定：造口位置的确定原则包括：（1）各种体位造口者均能自己看到造口；（2）造口周围皮肤

3、应平整，避免切口瘢痕、脐凹陷、肿瘤浸润区或髂骨突起处，无慢性皮肤病，便于造口器材的佩戴；（3）造口部位应不影响生活习惯、衣服穿着；（4）造口部位应与预定切口保持一定距离，避免污染切口。正常体型的病人造口部位应在左下腹，一般选在左髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处。我们的体会是造口位置应在术前由医师、病人及其家属共同确定。具体方法是备皮后取卧位、坐位、下蹲位及站立位时暴露腹部，根据以上原则确定造口位置，用龙胆紫涂一实心圆圈标记。本组136例平诊手术均术前确定造口位置，术后随访4年，病人均能很方便护理，16例因急性肠梗阻手术，术前未预先确定造口位置，其中2例术后病人不能看见造口部位，给病人自己护理

4、带来不便，4例由于造口靠近髂前上棘，造口周围不平整，佩戴造口袋后容易造成粪便外漏。 32 左半结肠的游离及结肠断端的关闭：为了保证在无张力条件下进行乙状结肠造口，应适当游离结肠，肠系膜下动脉的切断部分应位于其在主动脉起始处，这样既可减少张力，也保证血供良好，使肠管有足够的长度。后壁的分离应在腹膜后无血管区的疏松粘连中进行。分离层次正确可避免损伤结肠后的精索或卵巢血管、输尿管及髂血管。乙状结肠远端游离长度应超过皮肤水平35 cm，肠壁血循环良好。如果切除范围涉及乙状结肠或降结肠，则需充分游离结肠脾曲。关闭结肠过程中应尽量减少可能出现的污染。我们常用的关闭方法是使用kocher钳钳夹结肠近端，并用

5、橡胶手套加以保护，待腹腔操作完成后再经腹壁造口将结肠断端拖至腹腔外。少部分病人经济条件较好，则采用线状肠管关闭器关闭结肠的两个切端，并分别加以消毒保护，造口时将近切端经腹壁造口拉出腹腔，剪去关闭线上的金属闭合钉后，进行结肠皮肤间的吻合。这样做的优点是关闭与切断同时进行，方便易行，可完全避免使用有齿血管钳时可能出现的钳子松脱的情况，最大程度地减少污染，但此方法会增加经济负担。我院术中2例发现造口肠管血供差，均考虑由于乙状结肠动脉的切断部位离肠系膜下动脉的起始部位较远，张力较高所致，通过游离结肠脾曲后处理，术后恢复良好。 33 皮肤环状切口的制作：在预定造口处用鼠齿钳将皮肤提起，做一圆形切口，切除

6、皮肤及皮下组织直径23 cm（依病人的胖及结肠粗细决定），“”形切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌及腹横肌到腹膜外间隙后，或经腹直肌外侧缘进入腹膜外，沿侧腹壁于腹膜外潜行分离至降结肠乙状结肠交界处结肠旁沟出腹膜，将隧道扩大至2指以上。切开后术者左手食指及中指经腹腔伸入造口，探查造口大小。如造口恰可容纳23指，其大小对大多数病人来说即已合适。肥胖、肠管扩张、肠系膜肥厚的病人造口口径应适当增大。造口过大，易造成术后造口脱垂、造口旁疝，且不便于佩戴造口袋；造口过小，易造成术后造口狭窄或排便困难。笔者认为经腹膜外造口手术操作容易，减少手术时间；消除了结肠旁沟间隙，排除了小肠内疝的潜在危险；同时使腹膜切

7、口与肌层分离处不呈一条直线，又因被覆的腹膜有一定的保护作用，有助于避免造口旁疝、造口脱垂、造口回缩及造口狭窄等并发症；且利用腹膜的感觉有助于便前感知。我院7例造口旁疝，4例是经剖腹手术切口拖出造口，1例是经腹膜外造口（病人有慢性支气管炎），2例是经腹直肌外侧造口。 3.4 造口完成：将乙状结肠近端经腹膜外隧道无张力、不扭曲拖出高于皮肤约5 cm，关闭侧腹膜与结肠数针，将乙状结肠浆肌层与皮下固定，距腹壁23cm处切除多余肠管，将肠壁断端全层与皮肤切口间断缝合。如病人术后使用粘贴式造口袋，行平坦型造口；如病人术后使用捆绑式造口袋，则行突出型造口。造口完成后，立即用消毒的透明一件式或二件式人工肛门袋

8、封闭造口，防止伤口感染，并可减轻术后护理负担。经腹壁造口从腹腔内穿出时，不应用钳子用力牵拉，以避免肠壁和系膜组织撕裂。乙状结肠单腔造口应尽量争取一期成形，这样可避免外露肠道浆膜面发生炎症，导致渗出，以后肉芽组织增生，纤维化后瘢痕收缩，最终导致造口狭窄；二期成形仅在急诊肠梗阻手术或择期手术肠道准备不佳等肠道内有大量粪便或过度肥胖、肠系膜过短等致肠道拖出有明显张力时，为避免严重污染切口或回缩时应用。我院3例造口狭窄均是由于急性肠梗阻行二期成形所致。 35 术后观察 351 造口处出血通常发生在术后48小时，一般不会造成严重后果，可用11000肾上腺素浸湿的药棉敷于渗血的肠管上即可止血，严重出血则需

9、要找到出血动脉分支，结扎或电凝止血。 352 造口缺血的原因常常是左半结肠血管弓损伤或分离不正确，也可能是其张力过大。造口缺血的早期表现为结肠黏膜水肿，随后出现黏膜颜色改变及至坏死。我们的体会是在肠系膜下动脉位于主动脉起始处离断该血管，这样既可减少张力，也保证血供良好。如需进一步延长血管弓，应在胰腺下缘下方切断肠系膜下血管。单纯黏膜表面表浅缺血可在严密观察下暂不处理。缺血的黏膜常会脱落，周围残存的黏膜可再生修复留下的缺损。皮下筋膜水平以上的全层坏死虽不需急诊手术，但愈合后常常遗留造口狭窄。筋膜水平以下的全层坏死则需急诊手术处理，以防腹腔内污染。 353 造口回缩：主要因结肠游离不够所致的结肠张力过大