外包装相似药品调剂差错的原因分析与对策

1、外包装相似药品调剂差错的原因分析与对策 摘要目的：为降低药师因药品外包装相似而引起的处方调剂差错率提供参考。方法：调查我院门诊药房2010年度外包装相似的药品，通过药剂科一线调剂药师了解因外包装相似而引起的药品调剂差错所导致的用药安全隐患，并对其原因和防范措施进行分析。结果：共发现38组外包装相似药品，相似内容包括图案、颜色等。结论：必须重视外包装相似药品，采取相关措施来尽量杜绝因药品外包装相似而引起的用药差错隐患，保证患者用药安全。 关键词药品包装 处方调剂 中图分类号：r952; r197.323 文献标识码：c 文章编号：1006-1533(2011)04-0167-03 药品调剂多处于

2、医药服务链中的最后一个环节，其服务质量的好坏直接关系到患者的健康与安全。随着门诊药房药品种类不断增多，包装相似的药品也越来越多。有研究称，药名或药品包装相似造成的调剂差错占总调剂差错的l/3以上，相同药名不同规格造成的差错占总调剂差错的l/4以上1。因此，如何防范包装相似药品导致的处方调剂差错是每位药师需要认真思考和关注的问题。本文通过调查外包装相似的药品，就因外包装相似所导致的处方调剂差错原因进行分析并提出相关措施，为减少药师调剂的差错率提供参考。 1资料来源与方法 调查我院门诊药房2010年度所用药品，按药理作用分类整理，找出外包装相似的药品，同时了解实际处方调配工作中因药品外包装相似所导

3、致的调剂差错，分析差错原因并提出改进措施。 2结果（表1） 1）外包装相似而药理作用不同。 门诊药房药品纷乱繁杂，许多药品外包装相似，但药理作用相去甚远。药师在熟悉药品之后，外包装成为识别和判定药品的重要因素。因此，外包装的颜色、形状和大小相似是造成调配错误的潜在危险因素。 2）外包装相似、药理作用相同而规格不同。 根据临床治疗的需要，同一药物有不同的规格，如替莫唑胺胶囊有5、20、50和100 mg 4种规格。药师在审核处方时应注意剂量和剂量单位。 3）外包装相似且药名相似。 药品通用名或商品名相似造成的调配错误是门诊药房常见的差错之一，尤其是某些外包装也极其相似的药品更易混淆，如“安博维”

4、（厄贝沙坦）和“安博诺”（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）等，审方时要特别留意。 3讨论 3.1处方调剂差错原因分析 1）调剂药师责任心不强。 药师在整个处方调剂过程中应严格遵守“四查十对”。但是，当患者增多、调剂工作时间过长时，由于惯性思维，有时很难发现自己在某些环节上出现的差错。有时收费人员在收费完成后发放取药号码时将患者号码发错，药师一旦疏忽，只核对了取药号码而未仔细核对患者姓名，就会直接引起发药错误。此外，现在药品的种类繁多，许多药品名称相近、外包装相似。如果药师在调剂时精神不集中，平时又缺乏良好的工作习惯和责任心，凭印象发药，很容易导致调剂差错。去年我院药房曾发生1例将“兰美抒乳膏”（特比萘芬乳

5、膏）误发成“兰美抒片”（特比萘芬片），经患者咨询用法时，药师才发现错误，避免了用药事故的发生。调剂药师在工作中只要多一份责任心，稍加留意，此类差错就很容易避免。 2）药品外包装、标签、商品名相似。 近年来，药品生产企业为了凸显公司形象，将自己生产的大部分药品或同一药品的不同规格与剂型采用类似的包装或命名。此举虽然加强了企业的品牌形象，却无形中增加了药剂人员的操作难度。调剂药师在繁忙时很容易出现视觉疲劳，对外包装相似药品的鉴别力下降，导致发生处方调剂差错。如表1中的“可多华”（甲磺酸多沙唑嗪控释片）和“大扶康”（氟康唑胶囊）因为是同一企业的产品，外包装盒的盒面样式包括颜色、标签、文字排列等极其相

6、似。在调配处方时，必须特别留意，以避免差错事故。 3）工作量因素。 一线调剂药师每天要面对大量的处方和不同规格、种类的药品，工作量大、任务琐碎而繁重。据调查，三级甲等医院每日接诊高峰时，药剂师每张处方调剂时间仅有816 sec。超负荷工作是出错的一个重要因素2。同时，患者及其家属在候药时往往心情急躁，在柜台前相互拥挤以及对药师的催促都会造成一定程度的干扰。再加上有时受缺药、处方不合理等各种因素的影响，药师不得不把注意力转移到了解药品的供应、与医师协调处方和对患者的答疑上，容易顾此失彼，导致差错事故的发生。 4）药品摆放位置相近。 药房药品的摆放位置一般是固定的。有些药品未按规定摆放，如外包装相

7、似药品摆放位置过近、过挤或重叠时，调剂药师在工作中如果仅凭印象取药而不认真核对药名，往往容易造成差错。如将“尿素乳膏”错拿成“乳膏基质一号”，因这两药同为皮肤科外用制剂，摆放位置相近而易拿错。有时也会因为临时调换了位置而出于惯性思维导致调剂差错。 3.2消除因药品外包装相似而出现调剂差错隐患的措施 1）建立规范的调剂操作规程。 建立完善的操作规程和规范服务条例，这是防止调剂差错的根本有效措施。处方调剂应严格遵守“四查十对”。对于处方正文部分药品的名称要逐字阅读，避免漏读药名、剂型、规格和数量中的任何部分，对于容易混淆的药品应反复仔细核对；对于重点易混药品须做标注，以提醒调剂药师。药师在发药时，

8、需要核对患者信息，注明和交待患者用法用量，此时可进一步审核相似药品，减少调剂差错。应制订并公示标准的药品调剂操作规程，提醒药师在工作中应注意的操作要点。 2）创建良好的工作环境。 对于药房的管理，首先要严格执行药品分类存放规定，按不同药品、不同药理作用分类上架。在不同剂量、不同规格但外包装相似的同种药品第一次进入药房时，应发出“药品外包装相似告知书”，并列出与新药外包装相似的在用药品，派发给药师，使之及时掌握新药信息。药品的摆放应有利于调剂，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上摆放药品，并确保药品与货架上的标签严格对应。外包装相似的药品，若类别不同，按类别摆放；对药理作用相似、外包装相

9、似的药品，中间用其它品种的药品隔开，并在外包装相似药品的旁边贴上醒目图标，加以提醒区分；药名相同而规格不同的药品应加贴醒目的警示标签。技术层面上，在空间允许的情况下，外包装相似药品的货架摆放应尽量拉大距离。如表1中列出的“得每通”（胰酶肠溶胶囊）和“得舒特”（匹维溴铵片）都属消化系统用药，两药的外包装盒样式大小、颜色、文字排列等很相似。在我院门诊药房摆放时，分别置于上、下货架，并且在中间货架用其它药品隔开，同时加贴了醒目提示标签。此外，应合理安排人力资源，在高峰时间适当增加调剂人员，减少因疲劳所致的调剂差错。适时调整调剂药师生活和工作中的不良情绪或精神状态可使药师始终保持良好的工作状态，防止差

10、错事故发生。 3）实行药品以通用名开具处方。 根据有关规定，医师开具处方应使用通用名，除新的化学结构、新的活性成分的药物以及持有化合物专利的药品外，其它品种一律不得使用商品名。若有包装相似、规格不同的药品，采用电子处方的医院，在处方打印显示时应对上述情况作适当提示，如在药品通用名旁标注相应规格。实行药品通用名开具处方可规范处方药品名称，有利于医师和药师选用药品，防止用药错误。我院现已全面实行药品通用名制度并实行了电子处方，大大降低了该类差错的发生率。 4）强化对药师的教育与培训。 药师要注重自身职业素养的提高，在思想上高度重视调剂发药环节，充分认识发生差错的危害性；要树立高度的责任心和敬业精神

11、，培养良好的工作习惯，养成耐心细致的工作作风。药师应严格遵守药品管理法、处方管理办法等有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定，履行工作职责，严把易出差错的各个环节，以优质的服务保障患者用药安全。同时，必须在巩固自己专业知识的基础上定期参加业务学习，及时补充新药知识，重点了解外包装易混淆的药品。此外，可定期收集国内、外有关处方差错造成危害的案例，结合工作中出现的差错组织讨论，从中总结、借鉴有效预防措施。 5）制定明确的差错防范措施。 积极防范是减少调剂差错的关键。一旦发生差错事故，应分析原因，建立差错登记，及时告知药房的所有工作人员避免类似差错的发生。同时，应每日盘点库存，发现有账、物不符的药品后，积极采取补救措施，总结教训，防止再次发生类似错误。通过对调剂差错的数量积累，进行数据分析，找出