股骨近端带锁髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床分析

1、股骨近端带锁髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床分析 【摘要】 目的 探讨应用股骨近端带锁髓内钉（pfn/pfna）治疗股骨转子间骨折的疗效。方法 应用pfn/pfna治疗股骨转子间骨折47例。结果 45例患者获随访，时间625个月，平均18个月。复查x片显示骨折均愈合。结论 股骨近端带锁髓内钉（pfn/pfna）治疗股骨转子间骨折具有手术创伤小、固定可靠、并发症少等特点，是目前治疗股骨转子间骨折比较理想的内固定物。 【关键词】 股骨转子间骨折； pfn/pfna； 内固定 the clinical evaluation of proximal femoral nail anti-rotation

2、in the treatment of the proximal femoral intertrochanteric fracture li yu-zhuang,guo chun,yang jian-yi,ma wen-ke.peoples hospital of guandu district in kunming,kunming 650200,china 【abstract】 objective to evaluate the effection of proximal femoral nail anti-rotation（pfna） in the treatment of the pro

3、xiaml femoral intertrochanteric fracture.methods 47 patients with proxiaml femoral intertrochanteric fracture accepted pfna.results the follow-up sample includes 45 cases,with the time range from 6 to 25 months(average 18months).all of the fracture are union in x-ray images.conclusion for the featur

4、e of little invasion，dependable fixation and few complication，pfna is the satisfactory internal fixation used to treat the proxiaml femoral intertrochanteric fracture. 【key words】 femoral intertrochanteric fracture; pfn/pfna; internal fixation 笔者自2007年7月2010年7月，采用股骨近端带锁髓内钉（pfn/pfna）治疗股骨转子间骨折47例，取得良好

5、效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组47例，男25例，女22例；年龄2376岁，平均65岁。致伤原因：交通伤11例，摔倒伤30例，坠落伤6例，均为闭合性骨折。骨折按evans分型1:型4例，型15例，a型10例，b型11例，型5例，逆转子间骨折2例。合并骨盆骨折1例，合并胸腹外伤3例，合并颅脑损伤1例。既往患有高血压和/或糖尿病8例。行pfn固定39例，pfna固定8例。 1.2 治疗方法 入院后常规行患肢股骨髁上或胫骨结节骨牵引，同时完善术前准备，积极治疗合并症，待患者生命体征稳定后即可进行手术。麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，患侧臀部及躯干部以软垫垫高5 c

6、m。在骨科牵引床上先行骨折闭合复位。c型臂x线机透视下确定骨折满意后即可手术。常规消毒铺巾，手术切口应在股骨大转子顶端向头侧作约5 cm纵形切口，沿臀中肌肌纤维方向钝性分离；手指触摸到股骨大转子顶端，用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔，放入导针，正侧位透视导针均位于股骨干正中，股骨近端扩髓后置入合适长度和直径的pfn，插入合适深度使主钉近端顶点平股骨大转子顶点。调整前倾角为15左右，透视下通过导向器向股骨颈内置入2枚导针，其长度应满足导针位于股骨头软骨下1 cm左右，c型臂x线机正、侧位透视，调整位置满意后，通过导针向股骨颈内分别钻孔后打入承重股骨颈螺钉和防旋转髋螺钉。（pfna组则通过颈螺钉导针直接

7、打入螺旋刀片），再通过导向器置入远端2/1枚交锁螺钉。拧入髓内钉近端尾帽，留置伤口引流，关闭切口。 图1 股骨转子间骨折内固定手术前后照片（左：术前；右：术后） 1.3 术后处理 术前30 min应用抗生素,术后继续应用抗生素35 d，常规放置负压引流2448 h。术后使用静脉泵和抗凝治疗。对骨折复位内固定牢固者，术后3 d可扶拐站立部分负重；对粉碎性骨折，34周后开始扶双拐下地，部分负重。摄片复查骨折愈合后完全负重。 2 结果 47例患者手术时间45120 min,失血量100400 ml。45例获得术后随访，时间625个月，平均随访时间18个月。1例在早期出现伤口浅表感染，经清创、换药后愈

8、合；1例畸形愈合出现髋内翻；1例在术后9月复查时螺钉切出股骨头；2例下肢较健侧短缩2 cm。髋关节功能按harris标准2评价：优27例，良13例，可4例，差1例。 3 讨论 目前治疗转子间骨折的内固定方法可分为髓外固定（dhs、dcs、股骨近端解剖板）和髓内固定（gamma钉、pfn、pfna）两大类。dhs是目前最常用的髓外内固定方法，在国内得到广泛应用。但张经纬等3认为：dhs对大转子外侧皮质的相对完整性有较高要求，若大转子外侧皮质的进钉点粉碎，则不宜应用dhs。对于逆转子间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而dhs是通过使骨折近端骨块向外下移位加压而获得稳定的，因此极易导致内固定失败

9、。sadowskid等4研究认为，髓内固定治疗不稳定性股骨转子间骨折比髓外固定更为稳定。 pfn是ao/asif 1996年开发的一种新型的髓内固定系统，pfn由股骨髓内主钉和近端承重颈螺钉、防旋髋螺钉及2个远端锁定螺钉组成。是对gamma钉的缺陷做了改良：髓内钉直径减小，远端不必扩髓；钉外翻角度减少至6，更有利于髓内钉插入股骨近端髓腔；髓内钉远端可以进行静力或动力交锁，远端锁孔以远有58 mm的过渡部分，可以分散应力，降低股骨干骨折的发生率；对不稳定骨折能提供坚强固定等优点5。pfna则将pfn近端颈螺钉和髋螺钉改为一枚螺旋刀片，无需钻孔扩髓，保留了骨量，降低了刀片切割出股骨头的几率；简化了

10、手术步骤，更加适用于老年骨质疏松患者。 手术注意事项：在闭合复位过程中，由于需要牵引患肢保持与躯干内收1015，部分复杂/粉碎骨折复位比较困难。笔者常采用：(1)间接复位术：在骨折近端大转子处垂直于外侧皮质钻入一枚斯氏针透过外侧皮质即可，用手把持下，将骨折两端复位；对于内侧小转子骨块移位较大或成角者，可在平小转子水平外侧缘切一小口，用骨钩或钢丝过线器穿至内侧皮质进行复位，在植入主钉时由助手协助复位固定。(2)主钉植入应在x线透视下进行，入点应在大转子顶点偏内侧，避免大转子外侧壁骨折。（3）尽可能使股骨距解剖复位，颈干角维持在130140左右，必要时在打入近端锁钉/螺旋刀片后，用钛合金捆绑带或钢

11、丝固定内侧骨折块，恢复下肢长度和避免髋内翻。（4）颈螺钉/螺旋刀片植入应在股骨颈下1/3，尽可能位于股骨距内，侧位透视位于股骨颈中央，尖顶距（tip-apex distance,tad）应保持在软骨下0.51.0 cm，髋螺钉的长度应与在正位x片上其尖端与股骨颈螺钉的尖端在同一水平线上为准6,避免螺钉穿出或切割股骨头。 综上所述，股骨近端带锁髓内钉（pfn/pfna）治疗股骨转子间骨折具有手术创伤小、固定可靠、并发症少等特点，是目前治疗股骨转子间骨折比较理想的内固定物。 参考文献 1 jensen js,michaelsen m.trochanteric femoral fractures t

12、reated with mclaughlin osteosynthesis.acta orthop scand,1975,46:795. 2 harris,w.h.traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.an end-result study using a new method of result evealuation.j bone joint surg am,1969.51(4): 737-55. 3 张经纬，蒋，张先龙

13、，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志，2005,25(1):7. 4 sadowski c,lubbeke a,saudan m,et al.treatment of reverseoblique and transverse interochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95screw-plate.j bone joit surg (br),2002，84：372. 5 章伟，邹剑，罗从风，等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年转子间及转子下骨折的比较研究.中华骨科杂志，2004,24(10):649. 6 windof