表格式护理记录的应用

1、表格式护理记录应用表格式护理记录应用 护理文件书写分类护理文件书写分类 体温单体温单 1 医嘱单医嘱单（长期、临时）（长期、临时） 2 住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单（成人、儿科、新生儿）（成人、儿科、新生儿） 3 护理记录单护理记录单（ICU、手术、非手术、儿科等）、手术、非手术、儿科等） 4 手术清点记录手术清点记录 5 其他单项记录单其他单项记录单（管道、出入液量、压疮等）（管道、出入液量、压疮等） 6 重症（病危）患者护理记录重症（病危）患者护理记录 7 根据卫生部根据卫生部关于印发关于印发 的通知的通知 v （卫医政发（卫医政发201011201011号）和号）和关于加

2、强医院临床护理工作关于加强医院临床护理工作 的通知的通知（卫医政发（卫医政发2010720107号）的要求，同时为加强基号）的要求，同时为加强基 础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要 填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中 的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜 交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定 如下：如下： 护理文书填写总体说明 v护理文书

3、是病历资料的组成部分，书写内容应当与护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与 其他病历资料有机结合，互相统一，避免重复和矛其他病历资料有机结合，互相统一，避免重复和矛 盾。盾。 v病历书写基本规范第三条，病历书写应当：客病历书写基本规范第三条，病历书写应当：客 观、真实、准确、及时、完整、规范观、真实、准确、及时、完整、规范 v住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单 n各医疗机构可根据患者病情和医院的实际情况选各医疗机构可根据患者病情和医院的实际情况选 择护理评估记录单。择护理评估记录单。 n我院所有住院患者都必须评估和填写。我院所有住院患者都必须评估和填写。 护理文书填写总体说明护

4、理文书填写总体说明 护理记录单适用范围护理记录单适用范围 v一般手术患者病情观察一般手术患者病情观察 v告病重、病危患者告病重、病危患者 v病情发生变化、需要监护的患者病情发生变化、需要监护的患者 v需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明 护理文件书写护理文件书写表格选择表格选择 vICUICU护理记录单护理记录单: :适用于危重症监护患者适用于危重症监护患者 v手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单：手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单： n适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情适用于手术后的

5、患者、普通病区的重危患者及病情 发生变化、需要监护的患者发生变化、需要监护的患者 v儿科护理记录单、新生儿科护理记录单：儿科护理记录单、新生儿科护理记录单： n适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、 需要监护的患儿需要监护的患儿 v需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专 项表格进行观察记录，如项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记引流管（导管）观察记 录录”、“出入液量观察记录出入液量观察记录”、“疼痛观察记录疼痛观察记录”、 “压疮观察记录压疮观察记录”等等 护理文书填写总体说明

6、护理文书填写总体说明 填写说明：填写说明： v1 1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4 4小时内小时内 完成完成 v2 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单，护士、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单，护士 根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录， 应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者 姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情

7、观察、护理出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理 措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟 护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明 填写说明填写说明： v 3 3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选 择择“手术科室护理记录单手术科室护理记录单”和和“非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单”。 原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时， 需立即记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频需立即记录患者的病情变化、护

8、理措施和效果；记录的频 次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定 v 4 4、“ICUICU护理记录护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，中常用的护理措施用统一的编码代替， 记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记 录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”N”表示表示 （NormalNormal：普通的，正常的）：普通的，正常的） v简化简化：住院患者首次护理评估单、住院患者首次护理评估单、 手术、非手术护理记录单、手术、非手术护理记录单、 “ “

9、手术护理记录单手术护理记录单”更改为更改为“手术清点手术清点 记录单记录单”，并进行简化，并进行简化 一、体温单 v 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容 包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案 号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大 便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写， 住院期间体温单排列在病历最前面。住院期间体温单排列在病历最前面。 v 注：

10、门诊号不空项。注：门诊号不空项。 二、长期医嘱单二、长期医嘱单&临时医嘱单临时医嘱单 v 格式修改：患者信息栏内删除格式修改：患者信息栏内删除“病室病室” v 书写要求：和原来的书写要求基本一致书写要求：和原来的书写要求基本一致 v 护士不得开具医嘱，也不能将医嘱单作为记账单护士不得开具医嘱，也不能将医嘱单作为记账单 v 医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的 书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、 时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、时间、床号、姓名、

11、护理常规、护理级别、饮食、体位、 药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术 前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两 种种 v 医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草 和随意涂改和随意涂改 v长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医 嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医 嘱处理工作的护士签全名嘱处理工作的护士签全名 v临时医

12、嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临 时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护 士填写执行时间并签全名士填写执行时间并签全名 二、长期医嘱单二、长期医嘱单&临时医嘱单临时医嘱单 v重整医嘱在医嘱栏第一行书写重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱重整医嘱”字样，字样， 在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对 继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医 师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、

13、转科医嘱 等同重整医嘱处理等同重整医嘱处理 v一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应 视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医 嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下 一页填写医嘱一页填写医嘱 v护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输 液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历， 但应由医疗机构保存但应由医疗机构保存2 2年年 三、护理评估单三、护理评估单 住院患者首次护

14、理评估单住院患者首次护理评估单 v格式修改格式修改： n删除出生日期、入院时间、联系电话、主诉、删除出生日期、入院时间、联系电话、主诉、 营养和情绪评估、健康教育认知评营养和情绪评估、健康教育认知评 估、估、 n 简化跌倒风险评估、疼痛评估简化跌倒风险评估、疼痛评估 v书写要求书写要求： n和原来基本一致和原来基本一致 （所有住院病人均需填写）（所有住院病人均需填写） v跌倒风险评估跌倒风险评估 n慢性病：选项以外的需在慢性病：选项以外的需在“其他其他”栏内描写具体的疾栏内描写具体的疾 病名称病名称 n其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末

15、 梢感觉障碍、中风病史等梢感觉障碍、中风病史等 简化简化 v 疼痛评估疼痛评估 n疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分 n疼痛程度：疼痛程度： n0 0分：无痛；分：无痛； n1 13 3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； n4 46 6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； n7 79 9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； n1010分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位。体位

16、。 删除删除 “性质性质”与与“持续时持续时 间间” 四、护理记录单四、护理记录单 手术科室护理记录单格式手术科室护理记录单格式 非手术科室护理记录单格式非手术科室护理记录单格式 护理记录单填写说明护理记录单填写说明 v 1 1、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理 记录单和非手术科室护理记录单。各医院应当根据专科特记录单和非手术科室护理记录单。各医院应当根据专科特 点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式， 适当增加或减少观察项目适当增加或减少观察项目 v 2 2、一般手术

17、患者病情观察和病重（病危）患者护理记录、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录 均可选用均可选用 v 3 3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危 险，医嘱告险，医嘱告“病危病危”或或“病重病重”的患者。一般手术患者是的患者。一般手术患者是 指除危、重患者以外手术后的患者指除危、重患者以外手术后的患者 护理记录单填写说明护理记录单填写说明 v 4 4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情 对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理对危重患者住院期间护理过程的客观记

18、录。危重患者护理 记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓 名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页 码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血 压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等 v 5 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理 常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时常规和病情变化动态地进行记录，当病情

19、变化随时应随时 记录，记录时间应具体到分钟记录，记录时间应具体到分钟 6 6、手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求 v （1 1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的 需要重点记录某一项或几项需要重点记录某一项或几项 v （2 2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T T、 P P、R R、BPBP、SpO2”SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字 表示，不需在其数字后面书

20、写计量单位，如：表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98BP120/78 SpO2 98 无变化，无变化， 据实填写据实填写 护理记录单填写说明护理记录单填写说明 v （3 3）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不 一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左 侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况 （非手术科室填写）（非手术科室填写） v （4 4

21、）静脉置管：）静脉置管： n项目栏内应注明项目栏内应注明“CVC”CVC”、“PICC”PICC”或或“留置针留置针”，并注明静，并注明静 脉置管的部位脉置管的部位 n如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或 其他异常情况时，用其他异常情况时，用“N”N”表示表示 n如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述， 如如“穿刺穿刺”、“拔管拔管”、“外渗外渗”、“堵塞堵塞”、“红肿红肿”等，等， 并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等并在其他栏内如实描述其异常表

22、现、外渗面积及护理措施等 v（5 5）空格栏：）空格栏： n根据专科情况和病情需要填写观察内容，如根据专科情况和病情需要填写观察内容，如 “患肢血运患肢血运”、“皮肤巩膜皮肤巩膜”、“发音发音”、 “胃肠道反应胃肠道反应”、“腹部体征腹部体征”、“疼痛疼痛” 等等 n如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征 或异常表现时，用或异常表现时，用“N”N”表示表示 n如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简 明描述，如明描述，如“肿胀肿胀”、“轻度黄染轻度黄染”、“嘶嘶 哑哑”、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”或或“呕吐呕吐”等，等，

23、 然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处 理措施理措施 n不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格 栏眉栏中，如栏眉栏中，如“患肢水肿患肢水肿”、“皮肤巩膜黄皮肤巩膜黄 染染”、“声音嘶哑声音嘶哑“、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”、 “呕吐呕吐”等等 n如空格栏内填写如空格栏内填写“疼痛疼痛”，则应填写相应的，则应填写相应的 疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏 内。如空格栏内填写内。如空格栏内填写“手指血糖手指血糖(mmol/L)”(mmol/L)” 或或“基础代谢率（基础代谢率（

24、% %）”时应填写具体数值，时应填写具体数值， 用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写 计量单位计量单位 v（6 6）导管及引流管：）导管及引流管： n项目栏内应注明导管及引流管名称，如项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔腹腔”、“胸胸 腔腔”、“腋下腋下”、“胸壁胸壁”、“胃管胃管”、“尿管尿管”等等 n观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项 目均无异常情况或变化时，用目均无异常情况或变化时，用“N”N”表示，其中任何一项异表示，其中任何一项异 常均不能用常均不能用“N”N”表示表示 n如

25、发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如 “置管置管”、“拔管拔管”、“带入带入”、“堵塞堵塞”或或“出血出血”等，等， 在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施 n如患者如患者“腹腔腹腔”或或“胸腔胸腔”引流管有多根时应注明编号，引流管有多根时应注明编号， 并分别记录引流液的量、颜色和性状，如并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔腹腔”、 “腹腔腹腔”、“腹腔腹腔”等等 v （7 7）入量：）入量： n是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠

26、造瘘注 入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液 体以毫升为单位记录体以毫升为单位记录 n静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉用药只需要写溶质名称，例一5%GS100ML+5%GS100ML+ 仙必他仙必他2.5g2.5g只需记录为只需记录为“仙必他组仙必他组”，例二静，例二静 脉注射泵生理盐水脉注射泵生理盐水30ml+30ml+多巴胺多巴胺200mg200mg只需记录只需记录 为为“多巴胺组多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度，在其他栏记录泵入速度 n如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中 第一种溶质名称，例三第一种

27、溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+5%GS250ml+PAMBA0.4+止止 血敏血敏3.03.0只需记录为只需记录为“PAMBAPAMBA组组”，每组液体记，每组液体记 录的量为溶液和溶质的总和录的量为溶液和溶质的总和 v （8 8）出量：）出量： n是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、 咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液 量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录 n出入液量的记录应当每出入液量的记录应当每2424小时由夜班护士于次小时由夜班护士于次

28、 日日7 7时总结时总结1 1次，并将总量记录在体温单上前次，并将总量记录在体温单上前1 1日日 相应的栏目中相应的栏目中 v （9 9）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况， 用用“N”N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内 简明描述，如简明描述，如“压红压红”、“破溃破溃”或或“水泡水泡”，然后在，然后在 其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施 等等 护理记录单填写说明护理记录单填写说明 v （1010）其他栏：未列出的观）其他

29、栏：未列出的观 察项目，特殊病情变化及处察项目，特殊病情变化及处 理措施等均可记录在其他栏理措施等均可记录在其他栏 内，尽量简化。内，尽量简化。 护理记录单填写说明护理记录单填写说明 v7 7、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士 应当在抢救结束后应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明补记小时内据实补记，并注明补记 的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后， 另起一行在另起一行在“其他其他”栏内注明补记时间后签全名栏内注明补记时间后签全名 v8 8、不能用、不能用N N表示的内容：心电监护表示的内

30、容：心电监护 引流管（导管）观察记录单引流管（导管）观察记录单 v 格式：新增加格式：新增加 v 适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患 者者 出入液量记录单出入液量记录单 v 格式格式：新增加：新增加 v 适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者 儿科护理记录单儿科护理记录单 v 格式修改：格式修改：新增加新增加 v 书写要求：书写要求：与成人患者护理记录单基本一致与成人患者护理记录单基本一致 手术清点记录手术清点记录 |格式修改：格式修改： v增加性别、体内植入物条形码粘贴处、

31、删除增加性别、体内植入物条形码粘贴处、删除“手术手术 护理记录护理记录”整页整页 |书写要求：书写要求： v和原来基本一致和原来基本一致 v 1 1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况 及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完 成成 v 2 2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格 v 3 3、手术名称：原则上按、手术名称：原则上按“手术通知单手术通知单”中的名称记录，中的名称记录， 如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程

32、中改变了原如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原 有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写 v 4 4、手术日期：、手术日期：应当具体填写手术的年月日（如应当具体填写手术的年月日（如20082008 年年3 3月月1818日）日） v 5 5、手术间：、手术间：填写阿拉伯数字，如填写阿拉伯数字，如1 1、2 2、3 3等，不需写等，不需写 “号号” v6 6、手术用物核对情况、手术用物核对情况 n指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清 点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好点核

33、对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好 记录记录 n清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内 n如果手术中需增加器械或敷料时，可在如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况核对情况”中中 相应栏目内填写增加数目，用相应栏目内填写增加数目，用“原有数量添加数量原有数量添加数量” 表示，如纱布块原来数量为表示，如纱布块原来数量为1010，添加数量为，添加数量为5 5，则记录，则记录 为纱布块为纱布块“10+5”10+5” n如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新 填写填写 v7 7、手

34、术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内 器材的条形码器材的条形码 v8 8、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别 签全名签全名 v9 9、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院 病历内，一同送回病房随病历保存病历内，一同送回病房随病历保存 病重（病危）患者护理记录 v 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病 重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。 v 1.1.用

35、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字用碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 v 2.2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制记录，具小时制记录，具 体到分钟。体到分钟。 v 3.3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，病历书写过程中出现错字时，

36、应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病重（病危）患者护理记录 v 4.4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特 点书写。点书写。 v 5.5.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历 号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间 v 6.6.详细记录出入量

37、详细记录出入量 v 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 v 输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记 录）、血液输入量。录）、血液输入量。 病重（病危）患者护理记录 v 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除 记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 v 根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每2424小时小时 总结一次（总结一次（7 7：000

38、0），并记录在体温单的相应栏内（大夜），并记录在体温单的相应栏内（大夜 班班2424小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需 写写2424小时总结即可）。小时总结即可）。 v 各班小结和各班小结和2424小时总结的出入量需用红双线标识。小时总结的出入量需用红双线标识。 7.7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间 应具体到分钟，一般情况下至少每应具体到分钟，一般情况下至少每4 4小时记录小时记录1 1次，（心次，（心 电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每电监护者至少每小时

39、记录心电监测结果，病危者至少每 2h2h记录一次；病重者至少每记录一次；病重者至少每4h4h记录一次。发现异常随时记录一次。发现异常随时 观察并记录，及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化观察并记录，及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化 时至少每日测量时至少每日测量4 4次。（次。（2323：0000和和3 3：0000可酌情免试）。可酌情免试）。 病重（病危）患者护理记录 v 8.8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。 记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、 手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 v 9.9.签名栏内护士签全名。签名栏内护士签全名。 v 10.10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病 情稳定后每班至少记录情稳定后每班至少记录1 1次。次。 备注：备注： 病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各