放射治疗在脾脏相关疾病中的运用附15年国内文献分析

1、放射治疗在脾脏相关疾病中的运用（附15年国内文献分析）蒋伟1 林文远2 朱小东3Application of splenic irradiation on spleen disease (added review of 15-year domestic literatures)JIANG Wei1, LIN Wen-yuan2, ZHU Xiao-dong3(1 Radiation Oncology Department of Guilin Medical University Afflicated Hospital, Guilin 541001, P.R.China ;2 Hematolog

2、y Department of Guilin Medical University Afflicated Hospital, Guilin 541001，P.R.China;3 Radiation Oncology Department of Tumor Hospital of Guangxi Medical University ,Nanning 530021, P.R.China)【Abstract】 Objective To provide the guidance for splenic irradiation in clinical through summarizing devel

3、opment situation, treatment effect and prognosis on splenic irradiation. Methods To use the medico-periodical data base of Qinghuatongfang , retrieve the articles of radiotherapy of spleen from 1995 to 2010, establish data base and obtain the conclusions. Results A total of 20 relevant literatures,

4、case 423, the diseases received splenic irradiation: thrombocytopenic purpura, benign and malignant disease with splenomegaly or hypersplenism, the spleen primary or secondary malignant tumors, splenic irradiation enhancing the immune. Treatment effect: symptoms of splenomegaly or hypersplenism and

5、blood counts after radiotherapy were significantly improved with the total effective rate of 70 90%; splenic metastasis after radiotherapy complete response rate was 60%; low-dose splenic irradiation enhance NK cell activity and increase amounts of T lymphocytes with CD3 and CD4 in peripheral blood

6、as well as immune system ability in patients. Conclusion Splenic irradiation is one of alternative methods for clinical treatment of disorders associated spleen because of credibility, safe and easy, without recordable acute toxicity.【key words】 spleen; irradiation; literatures review【摘要】目的 总结我国脾区放射

7、治疗的开展情况，治疗效果及预后，为脾区放疗的临床实施提供指导。方法 应用清华同方医学期刊数据库，检索1995年2010年刊出脾区放射治疗的文章，建立数据库，进行统计分析。结果 共获得相关文献20篇，病例423例，接 【作者单位】1.广西桂林医学院附属医院放疗科 桂林 541001 2. 广西桂林医学院附属医院血液科 桂林 541001 3. 广西医科大学附属肿瘤医院放疗科 南宁530021【作者简介】 蒋伟（1978-），男，广西桂林人，医学硕士，主治医师，从事肿瘤放射治疗专业受脾区放疗的疾病有：血小板减少性紫癜、良恶性疾病合并脾大或脾亢、脾脏原发或继发恶性肿瘤、增强免疫力的脾区照射。治疗效果

8、：脾大或脾亢放疗后脾脏缩小明显，白细胞、血小板均有明显改善，总有效率7090%；脾转移瘤放疗后完全缓解率达60%；低剂量脾区放疗后，提高NK细胞活性，可刺激外周血T淋巴细胞的CD3和CD4升高,增强患者免疫力。结论 脾区放疗疗效可靠，安全易行，副作用小，是临床治疗脾相关疾病可选择的方法之一。【关键词】 脾脏 放射治疗 文献分析【中图分类号】 R554 【文献标志码】 A 脾脏作为人体最大的周围免疫器官，因其血运丰富，对射线较敏感，不同放射剂量照射后，脾脏形态及功能发生不同变化，可达到临床治疗脾相关疾病的目的。为了解国内放射治疗脾脏相关疾病的临床开展情况，本文应用清华同方医学期刊数据库进行计算机

9、检索，对1995年至2010年发表有关脾区放疗治疗相关疾病的临床文献进行复习，初步探讨国内放射治疗在脾脏疾病的临床作用和存在的问题。1 资料与方法文献资料及来源 采用“放射治疗”和“脾脏”作为关键词检索19952010年发表的有关放射治疗脾脏相关疾病的文献，剔除重复报道的文献，排除综述、评论、讲座有关的文献，共获得相关文献20篇（见表1）。建立数据库进行相关分析。必要时与作者联系，了解预后及随访情况。表1 脾区放疗15年国内相关文献Table1 15-year domestic literatures about splenic irradiationDiagnosisNo.patientsI

10、rradiation patternEffective rate（CR+PR)*References and ageCML1011.5Gy/d，l 4l 8d。90%（9/10） 1，1996ITP*1Splenic irradiation 22Gy/15fimprovement 2，1996ITP1012Gy/f，46fractions of 1course70%（7/10） 3，2000ITP241Gy/f， 23f/w，DT812Gy87.5%（21/24） 4，2000ITP21DT2030Gy， 2Gy/f，1015f90.4%（19/21） 5，2000ITP2011.5Gy/f，

11、DT610Gy80%（16/20） 6，2000NPC50DT0.2Gy/f，5 fractions，splenic region DT1GyImproving immunization 7，2000CML with splenomegaly11DT1.52Gy/f， DT2124Gy in 4 weeks90.9%（10/11） 8，2001ITP、chronic leukemias、myelofibrosis and splenomegaly65CITP and hemolytic anemia group：2Gy/f， 1f/two days，810f/1course；Splenomeg

12、aly group：chronic leukemias、myelofibrosis and hypersplenism，0.5Gy/f，1f/d，35 fractions later increasing dose to 2Gy/f89.2%（7/65） 9，2002ITP43DT812Gy，1Gy/f，3f/w95.3%（41/43） 10，2003Esophageal cancer3012cases:D T0.2Gy，0.0l Gy/f，5/f，total 20 fractions；18 cases:DT0.48Gy，0.04Gy/f， 3f/w，total 12 fractionsImp

13、roving immunization 11，2003ITP15DT15Gy (1.5Gy /f10 fractions)86.7%（13/15） 12，2003ITP201.5Gy/f，5f/w，total 57 fractions， DT7.5010.5Gy85%（17/20） 13，2003ITP303DCRT：1.8Gy/f，5f/wtotal 17 fractions，DT30.6Gy86.7%（26/30） 14，2005Chronic leukemia and splenomegaly72Gy/f，5f/w， 20f/1course，DT40Gy/20f/4W100%（7/7）

14、15，2006ITP16DT15Gy(1.5Gy/f，5f/w，total 10 fractions)，treatment in two weeks87.5%（14/16） 16，2007CML11DT7.515Gy，0.5Gy/f，5f/w100%（11/11） 17，2007Spleen metastatic tumor53DCRT，DT45-60Gy100%（5/5） 18，2009PLC and hypersplenism333DCRT，2Gy/f，5f/w，DT30Gy/15fimprovement 19，2010Hairy cell leukemia10.3045Gy/f，DT6.

15、09Gy/20fimprovement 20，2010ITP：idiopathic thrombocytopenic purpura; CML: chronic myelocytic leukemia; NPC: nasopharyngeal carcinoma; PLC: primary liver cancer; CR：complete remission；PR：partial remission.2 结 果2.1一般情况： 20篇文献中，423例患者接受了脾区放疗，其中男性162例，女性221例，文献未说明性别40例，年龄范围为479岁。2.2接受放疗的脾脏疾病：血小板减少性紫癜脾区放疗

16、247例，慢性粒细胞并脾大47例，鼻咽癌脾区放疗50例，食管癌脾区放疗30例，脾转移瘤5例，骨髓纤维化脾大3例，原发性肝癌合并脾功能亢进33例，其他原因脾亢8例。2.3脾区放射治疗的临床方法：均采用Co60机或直线加速器放疗；常规放疗355例，三维适形放疗63例，立体定向适形放疗5例。常规放疗定位方法：采用B超引导定位或专用X线模拟定位机进行放疗前定位；照射范围：上界：横膈顶；下界：脾下缘；内界：体中线；外界：切胸廓外缘。或以脾门为中心设10cm10cm方形野放疗。三维适形放疗靶区：脾上下左右前后各边界均外放1.02.0cm；转移瘤立体定向适形放疗：肿瘤靶区(GTV)：影像学可见肿瘤转移灶，计

17、划靶区(PTV)：为GTV外放0.5-1.5cm，设定5-7个固定适形野等中心照射。用剂量体积直方图(DVH)、等剂量线图等综合评价确定治疗计划，90%以上的处方剂量包括脾脏区域或转移瘤靶区，肝脏V3030%，肾脏V2020%。根据不同临床治疗目的采用分割剂量：0.01Gy/次3Gy/次不等。2.4疗效评价：脾大或脾亢放疗后脾脏缩小明显，白细胞、血小板均有明显改善，总有率7090%；脾转移瘤放疗后完全缓解率（CR）达60%；低剂量脾区放疗后，提高NK细胞活性，可刺激外周血T淋巴细胞的CD3和CD4升高,抑制CD8，增加CD4+CD8+比值，增强患者免疫力。3.讨论 脾是人体最大的淋巴器官，具有

18、储血、造血、清除衰老红细胞和进行免疫应答的功能。由于脾的输入淋巴管比较少,使脾脏肿瘤很少见,发病率低于0.1%。 21治疗上脾区病变常常首选手术治疗，局部放疗运用较少。现阶段，国内外大的肿瘤治疗中心，对脾脏的放疗均没有统一的治疗标准。Jan Kriz22总结了122例脾区减症放疗，认为73.6%的患者血液学指标明显改善，所有接受放疗的患者急性毒性反应均低于II。R.Jyothirmayi23总结脾区放疗在英国的运用时发现，减症性脾区放疗在英国被较为广泛的运用，有效率为76%，有较好的耐受性，即使症状复发再次放疗也常被运用。复习国内资料，腹部放疗中脾区放疗相关文献报道较少，脾区放疗最早在血液病中

19、开始运用24，国内的学者也进行了不少临床的尝试，积累了一定的经验，总的来说，脾区放疗相对较安全，并发症不严重，目前国内外仍无前瞻性的临床试验进行深入研究。3.1 脾区放疗的适应症总结国内报道的脾区放疗资料，脾区放疗适应症常见于恶性肿瘤如脾原发肿瘤及转移瘤：脾区恶性肿瘤较少，一旦发现肿瘤常常首选手术治疗，行根治性脾切除术，往往是不能耐受手术或不愿意接受手术患者行脾区放疗。宋永浩等18运用立体定向适形放疗治疗脾转移瘤，有效率100%，完全缓解率60%，与手术相比无创伤，副反应小等优点。良恶性病变引起脾大和脾亢治疗：脾大放疗的适应症较广，可以总结为以下几点：患者无法耐受手术或无手术愿望；脾栓塞术后复

20、发患者；脾切术无效患者。内科治疗对于部分病人脾大和脾亢症状往往缓解不佳，脾区放疗常可取得较好的疗效，可明显缓解腹胀等临床症状，有效率可达70%以上，可明显改善外周血象，提高生存质量；白血病脾放疗可以消灭了脾脏内的肿瘤细胞，提高局部控制效果，减少复发；甚至有时可以观察到外周血及骨髓完全缓解的全身效果。25鹿全意等9对18例血液病伴脾大或脾亢患者行脾区放疗，脾脏缩小有效率达100%。Elliott等26对骨髓纤维化伴脾大病人进行放疗，大多数病人脾尺寸明显缩小，症状改善明显，但有43.5%的病人出现全血细胞的减少。张忠新等19予33例原发性肝癌伴门脉高压及脾亢患者脾区三维适形放疗，放疗后白细胞和血小

21、板明显好转，脾缩小显著（P0.05）。Osorio等27对艾森曼格综合征（Eisenmengers syndrome）引起的心源性脾大进行放疗，脾体积缩小43%，腹部症状明显缓解，无严重胃肠道反应。脾放疗与手术相比经济，简便，痛苦小，相对安全得多；没有资料表明，脾放疗能改善白血病生存率；放疗并发症主要是胃肠道反应、周围血象的减少，偶有肿瘤溶解综合征发生28。血小板减少性紫癜：特发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床上常见的出血性疾病，糖皮质激素、免疫抑制剂为首选内科治疗方法, 但半数以上患者停药后复发或依赖激素维持。脾切除、脾栓塞也是治疗本病的常用方法，脾切除疗效虽达60%左右29，死亡率1.1

22、%。脾脏照射抑制脾脏对血小板的破坏及其分泌功能,产生类似脾切除的效果，同时又保存了脾脏的部分免疫功能，避免免疫功能低下而导致感染、败血症30，无手术创伤和痛苦。李志平等6比较了40例ITP患者脾区放疗和激素治疗的效果，脾区照射ITP有效率为80%，对照组（激素组）总有效率为50%，（P0.05）。任宝志等14对比分析三维适形脾区放疗与药物治疗对60例慢性特发性血小板减少性紫癜(CITP)患者的疗效、不良反应及预后。三维放疗组与药物治疗组的总有效率分别为87.0%和73.0%，2组疗效比较差异无统计学意义(P0.05)。脾区放疗的疗效高,不良反应小,与药物治疗的疗效相当，可成为ITP治疗的选择方

23、法之一，亦可成为脾动脉栓塞复发后的补救治疗。增强肿瘤患者机体免疫力脾区放疗：研究表明，低剂量辐射可兴奋免疫，增强机体免疫力31、32。对于免疫功能下降的肿瘤患者，脾区的小剂量放疗可增强患者的免疫细胞活性，提高抗癌效果。国内学者7、11对鼻咽癌和食管癌患者进行了脾区的小剂量放疗，结果发现增强的T细胞及NK细胞的活性，有免疫保护作用。放疗安全可行，患者无明显不适反应。 3.2脾区放疗剂量及分割方式脾区放疗没有标准模式的参考，因不同病种、不同治疗目的，各单位采取的放疗分割方式及放疗总量均不完全一样。对于脾亢、脾大的放疗，国外学者多主张小分割低剂量放疗，如一般通常不超过1Gy/次，骨髓纤维化的病人单次

24、分割更小，建议0.25Gy/次，总剂量多在410Gy之间33；国内学者多采用接近常规分割的方式放疗，总治疗剂量也较高，台湾Changhua Christian医院放疗科：1.5Gy/次，5次/周，DT12Gy左右；福建省中山医院血液科：0.5Gy/次，1次/天，35次治疗后增加剂量至2Gy/次，照射810次34、9。Schratter-Sehn 等35比较了常规分割与小分割的治疗效果，常规分割放疗脾大症状缓解较快，血液学毒性无明显差别，但胃肠道反应较大。脾区肿瘤的放疗多采用常规剂量放疗。对于增强肿瘤患者免疫力为目的放疗时，多采用小剂量放疗，如0.2Gy/次，1次/周，DT1Gy或者0.04Gy

25、/次，3次/周，DT0.48Gy7、11。以上资料看出，脾脏对射线的敏感性及耐受性较好，虽然不同的单位采用放疗分割方式及总量不同，取得的治疗效果却接近。在目前临床治疗上，可以根据治疗目的，借鉴上述的治疗经验，但是最好的放疗模式还要进一步研究。3.3脾区放疗并发症及预防：治疗过程中放疗有轻度消化道反应，轻度局部皮肤水肿，周围血象的减少，值得注意的是骨髓纤维化的病人，放疗后少数患者会出现致死性的全血细胞减少26。极少数病人出现高热，寒战，可能出现肾功能的损害，偶有肿瘤溶解综合征。放疗中应密切监测周围血象变化，加强支持对症治疗，脾大放疗中应随着脾脏的缩小及时调整照射野的大小，有条件的单位最好采用三维

26、适形放疗，可使脾区放疗剂量更均匀，保护重要器官，减少周围正常组织损伤。总之，脾区放疗疗效可靠，安全易行，副作用小，是临床治疗脾相关疾病可选择的方法之一，尤其是在外科手术效果不佳或无手术适应症的患者。但最佳的放疗方案和时机还需要在临床治疗中不断摸索和实践，也是今后研究的主要方向。参考文献1 鲁厚清，李延玲，龚维舜.脾区放疗/HA方案治疗慢性粒细胞性白血病临床观察J.皖南医学院学报，1996,15（3）:258-259.2 吕新志，马长迎，王虹等. 原发性血小板减少性紫癜低剂量全身放疗加脾脏放疗1例J. 中华放射肿瘤学杂志，1996,5（4）：283-284.3 胡理明，陈 萍，谢炳寿等.脾脏放射

27、疗法治疗特发性血小板减少性紫癜及自身免疫性溶血性10例J.中国医师杂志，2000，2（3）：176-177.4 鹿全意,雒建操，吴小翠等. 小剂量脾区放疗治疗免疫性血小板减少性紫癜J. 临床血液学杂志，2000，13（2）：60-61.5 张紫芬 张晓霞 栾昌海. 药物加脾脏照射治疗特发性血小板减少性紫癜的临床观察J. 黑龙江医学，2000，3（189)：46.6 李志平，邓承琪，冯清洲.脾脏照射治疗慢性特发性血小板减少性紫癜临床评价J重庆医学，2000,29(5):421-422.7 李德锐，许少彦，陈世坚等. 鼻咽癌患者脾区低剂量照射对外周血T2淋巴细胞亚群的影响J汕头大学医学院学报，20

28、00，13(1):23-25.8 马景光，刘晓滨，董广璐等. 慢性粒细胞白血病脾肿大的放射治疗J哈尔滨医科大学学报,2001,35:432.9 鹿全意，张鹏，牛小青等.脾脏照射在血液病治疗中的应用J. 中华放射肿瘤学杂志,2002,11（2）：140.10 王晓英.多抗甲素注射液加小剂量脾区放疗ITP43例疗效观察J. 浙江临床医学，2003，5（5）：325-326.11李 涛，郎锦义，卢 铀等. 低剂量分次照射脾脏对食管癌放疗患者细胞免疫功能的影响J临床肿瘤学杂志，2003，8（3）：173-175.12 姜玉华，程玉峰，赵潍萍等. 照射脾脏治疗小儿难治性原发血小板减少性紫癜（附15例临床

29、报告）J山东大学学报（医学版），2003,41（6）：676-677.13 雒建超，张立达，韩倩等. 脾区放疗配合皮质激素治疗血小板减少性紫癜20 例分析J中国误诊学杂志，2003,11(3):1727-1728.14 任宝志，韩磊，冯长伟等. 三维适形脾区放疗与药物治疗慢性特发性血小板减少性紫癜疗效比较J临床血液学杂志，2005,18(5):279-280.15 付尚志. 脾区照射治疗慢性白血病脾肿大J临床军医杂志，2006,34(4):515-516.16 陈年春,王 莹,周春华.小剂量脾区放射治疗免疫性血小板减少性紫癜16例分析J现代临床医学，2007,33(3):168-169.17

30、黄京子，金香顺，董明新等. 放射治疗慢性粒细胞白血病巨脾11例临床分析J中国实用医药杂志，2007,2(10):102-103.18 宋永浩，夏炎春. 立体定向适形放射治疗脾脏转移瘤5例J. 现代肿瘤医学，2009,17(9):1786.19 张忠新 贾伟丽 宫 帅. 原发性肝癌合并脾功能亢进适形放疗33例临床分析J. 中国癌症防治杂志,2010,2(1):32-34.20 焦 婷,张学军,王福旭. 脾区放疗治疗多毛细胞白血病1例并文献复习J. 肿瘤防治研究，2010,37(3):367-368.21 Morgentern L, Rosenberg J, Geller GA. Tumors o

31、f the spleenJ. World J Surg, 1985,9:468-476. 22Jan Kriz, Oliver Micke, Frank Bruns,et al. A Palliative Treatment Option for a Benign Phenomenon in Malignant DiseasesJ.Strahlenther Onkol, 2011,187:221224. 23R.Jyothirmayi,S.Coltart.An Audit of the Indications for and Techniques ofPalliative Splenic Ra

32、diotherapy in the UKJ.Clinical Oncology, 2005, 17: 192194.24 Senn N. Case of splenomedullary leukaemia successfully treated by the use of roentgen rayJ.Med Record 1903;63:281.25Weinmann M, Becker G, Einsele H, Bamberg M. Clinical indications and biological mechanisms of splenic irradiation in chroni

33、c leukaemias and myeloproliferative disorders. Radiother Oncol.2001;58:235246.26Elliott MA, Chen MG, Silverstein MN,et al.Splenic irradiation for symptomatic splenomegaly associated with myelofibrosis with myeloid metaplasiaJ.Br J Haematol.1998,103(2):505-511.27Osorio JI,Watkins JM,Strange C,et al.Radiation therapy for palliation of Eisenmengers syndrome-associated painful splenomegalyJ. Radiat Med,2008,26(2):84-87. 28S.-W.Chen,W.-S.Hwang,C.-J Tsao,et al.Hydroxyurea and splenic irr