威建管施字37号附件2

1、附件：山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：威海强丰建筑有限公司填报日期： 2011年4月28日 山东省建筑工程管理局制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写原证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。“单位名称”、“主要负责

2、人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在省建管局网站（或）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 董文强 （法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺

3、骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称威海强丰建筑有限公司注册地址（邮编）威海市羊亭镇大西庄村 （264200）营业执照注册号371002228006028经济类型有限责任公司 自然人控股设立时间2000年联系电真电子邮箱qiangfengjianzhu职工年平均人数420资质类别及等级主项资质房屋建筑工程 叁级增项资质混凝土预制构

4、建 叁级 资质证书编号A3014037100108二、企业主要负责人简况法定代表人姓名董文强性别男最高学历大专职务董事长职称工程师专 业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2005年8月6日证书编号鲁建安A20051000154证书有效期2011年8月6日经 理姓名董文强性别男最高学历大专职务经理职称工程师专 业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2005年8月6日证书编号鲁建安A20051000154证书有效期2011年8月6

5、日分管安全生产副经理姓名孙建丰性别男最高学历大专职务副经理职称工程师专 业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2005年8月6日证书编号鲁建安A20051000168证书有效期2011年8月6日三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1孙玉江二级建筑工程山东省建筑工程管理局2005-08-06鲁建安B200510008942011-08-062孙本章二级建筑工程山东省建筑工程管理局2005-08-06鲁建安B200510006442011-08-063王初良二级建

6、筑工程山东省建筑工程管理局局2005-08-06鲁建安B200510009332011-08-064宋修建二级建筑工程山东省建筑工程管理局2005-08-06鲁建安B200510007982011-08-065郑开壮二级建筑工程山东省建筑工程管理局2005-08-06鲁建安B200510009642011-08-066王祖建二级建筑工程山东省建筑工程管理局2005-08-06鲁建安B200510005802011-08-067李化景二级建筑工程山东省建筑工程管理局2005-08-06鲁建安B200510007692011-08-068王明太二级建筑工程山东省建筑工程管理局2008-06-22鲁

7、建安B200810001712014-06-229潘高岭二级建筑工程山东省建筑工程管理局2008-06-22鲁建安B200810002122014-06-2210于新虎二级建筑工程山东省建筑工程管理局2009-11-16鲁建安B（2009）10003052012-11-16四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名王明太性别男最高学历大专职务安全科长职称助理工程师专 业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2008年6月22日证书编号鲁建安B20081000171证书有效期2014年6月22日专职安全生产

8、管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1徐纪田建筑工程山东省建筑工程管理局2007-12-26鲁建安C200710008502013-12-262王海波建筑工程山东省建筑工程管理局2005-08-06鲁建安C200510005532011-08-063杨培岭建筑工程山东省建筑工程管理局2007-12-26鲁建安C200710011912013-12-264刘坤建筑工程山东省建筑工程管理局2007-12-26鲁建安C200710010452013-12-265闵庆斌建筑工程山东省建筑工程管理局2007-12-26鲁建安C200710008922013-12-2

9、66李永辉建筑工程山东省建筑工程管理局2005-08-06鲁建安C200510005812011-08-067张伟建筑工程山东省建筑工程管理局2008-06-22鲁建安C200810000522014-06-228闫美成建筑工程山东省建筑工程管理局2008-06-22鲁建安C200810001902014-06-229丛静建筑工程山东省建筑工程管理局2008-06-22鲁建安C200810002952014-06-2210李兆辉建筑工程山东省建筑工程管理局2008-06-22鲁建安C200810003132014-06-2211崔松波建筑工程山东省建筑工程管理局2008-06-22鲁建安C20

10、0810006002014-06-2212隋晓芳建筑工程山东省建筑工程管理局2009-11-16鲁建安C200910003882012-11-1613隋风旭建筑工程山东省建筑工程管理局2010-05-31鲁建安C201010001602013-05-3114孙黎明建筑工程山东省建筑工程管理局2010-05-31鲁建安C201010002002013-05-3115李元杰建筑工程山东省建筑工程管理局2010-05-31鲁建安C201010002152013-05-3116倪志华建筑工程山东省建筑工程管理局2010-05-31鲁建安C201010002882013-05-31注：本表应包含企业安全

11、生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1王志涛起重机械拆装管理山东省建筑工程管理局2000-11-261010112011-12-202徐纪田电工山东省建筑工程管理局2010-03-01DG1001154382012-03-013张伟电工山东省建筑工程管理局2004-10-28DG1003044032011-12-204孙田同电工山东省建筑工程管理局2005-03-20DG1003073042011-12-205董文海电工山东省建筑工程管理局2004-10-28DG1003044042011-12-20

12、6刘俊志电工山东省建筑工程管理局2011-04-20DG1001170352013-04-207杨健成电工山东省建筑工程管理局2011-04-20DG1001170362013-04-208邹维丰电工山东省建筑工程管理局2011-04-20DG1001170372013-04-209刘胜堂电焊工山东省建筑工程管理局2011-04-20HG1001172142013-04-2010李元杰电焊工山东省建筑工程管理局2011-04-20HG1001172132013-04-2011董文海架子工山东省建筑工程管理局2002-05-10JZ1003021092011-12-2012王海波架子工山东省建筑

13、工程管理局2007-07-04JZ1003072422011-12-2013刘新举架子工山东省建筑工程管理局2002-5-10JZ1003021052011-12-2014郭景福架子工山东省建筑工程管理局2005-03-20JZ1003072432011-12-2015杨培营架子工山东省建筑工程管理局2005-03-20JZ1003072442011-12-2016周永福架子工山东省建筑工程管理局2002-05-10JZ1003021112011-12-2017崔松波架子工山东省建筑工程管理局2002-05-10JZ1003021032011-12-2018徐纪田架子工山东省建筑工程管理局20

14、02-05-10JZ1003021082011-12-2019孙本章架子工山东省建筑工程管理局2002-05-10JZ1003020982011-12-2020郭景福塔吊司机山东省建筑工程管理局2001-09-30011011532011-12-2021王志强塔吊司机山东省建筑工程管理局2003-09-08TS1003034492011-12-2022王志涛塔吊司机山东省建筑工程管理局2001-09-30011011442011-12-2023董文海塔吊司机山东省建筑工程管理局2001-09-30011011432011-12-2024周永福塔吊司机山东省建筑工程管理局2001-09-3001

15、1011402011-12-2025杨立国塔吊司机山东省建筑工程管理局2001-09-30011014122011-12-2026姜新明塔吊司机山东省建筑工程管理局2001-09-30011011552011-12-2027轩国权塔式起重机操作中国建设教育协会2010-04-2820092212742015-04-2728轩国民塔式起重机操作中国建设教育协会2010-04-2820092212732015-04-2729梁长春塔式起重机操作中国建设教育协会2010-04-2820092212752015-04-2730轩金钟塔式起重机操作中国建设教育协会2010-04-282009221272

16、2015-04-2731隋风旭安全资料员山东省建筑工程管理局2011-04-20ZL1001180822013-04-2032刘绍坤安全资料员山东省建筑工程管理局2011-04-20ZL1001180832013-04-2033王守毅安全资料员山东省建筑工程管理局2011-04-20ZL1001180842013-04-20六、安全生产许可证延期审批情况市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称威海强丰建筑有限公司单位地址山东省威海市环翠区羊亭镇大西庄村经济类型有限责任（公司）主要负责人董文强发证日期2008-7-12证书编号（鲁）JZ安许可证字【2005】100248证书有效期2008年7月12日至2011年7月12日许可范围建筑施工七、附件材料目录（一）建筑业企业营业执照、资质证书、原安全生产许可证正本、副本、企业“三类人员”安全生产考核合格证书复印件（需交验原件）。（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（三）保证安全生产投入的证明文件；（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理