新鲜冰冻血浆输注治疗遗传性血栓性血小板减少性紫癜一例疗效观察

1、 新鲜冰冻血浆输注治疗遗传性血栓性血小板减少性紫癜一例疗效观察 患儿 ，男，第1胎第1产孕39w，2011年2月21日剖宫产娩出，血型ab型、rh阳性，父母非近亲结婚，体健。患儿生后36小时因“皮肤黄染1天”入院。查体全身皮肤黄染，腹部及腹股沟处可见针尖大小皮下出血点、脐部渗血。辅助检查：rbc 3.601012/l，hb 132g/l ,plt 19109/l,尿常规：正常，tbil 307.2umol/l，dbil 7.1 umol/l，crp3.0mg/l，ldh 606u/l(参考值103-227u/l),coomb，s试验：阴性。给予蓝光照射退黄，静脉输注人免疫球蛋白400mg/kg

2、/d5天。第4次输注人免疫球蛋白后血小板开始回升，住院第7天血小板计数恢复正常，于2011年3月8日出院，出院后多次复查血小板均在正常范围，有轻度贫血。患儿9月龄后多次因血小板下降入院治疗，血小板下降间期在1月-9月不等。发病期间时有发热、蛋白尿、血尿。后期输注人免疫球蛋白及激素治疗后效果欠佳，血小板维持在30至70109/l之间。2015年3月21日再次因“酱油色小便半天”住院，检查coombs，试验：阴性；ldh 952u/l；骨髓涂片：分叶核比例减少，红系增生明显，血小板减少。抗核抗体：阴性；抗内皮细胞抗体（aeca）阴性；血管性血友病因子裂解蛋白酶（adamts13）活性检测5.0%（

3、正常值68%-131%）；头颅mri：未见异常。行血管性血友病因子裂解蛋白酶（adamts13）基因检测（sanger测序）： 发现患儿存在2个杂合变异（图1），突变位置chr9-1363054658，突变位点c.1787ct ；chr9-136319729，突变位点c.3237ct。其中chr9-1363054658已有文献报道与血栓性血小板减少性紫癜相关，其母无突变。诊断为遗传性血栓性血小板减少性紫癜。图1 1a、1b提示患儿存在两处杂合突变，2a、2b提示患儿父亲存在两处杂合突变。3a患儿母亲无变异。患儿于2016年11月25日因“血尿1天”住院，辅助检查：plt 10109/l ，rb

4、c 3.431012/l，hb97g/l，尿常规：潜血:3+、蛋白质:1+，tbil 52.2umol/l ，dbil 24.2umol/l ldh 1174u/l。 给予人免疫球蛋白1g/kg2d静滴后，复查rbc 2.431012/l，hb69g/l ，plt 10109/l ，考虑丙种球蛋白输注无效，给予输注新鲜血浆10ml/kg/d2d后复查plt403109/l，尿潜血、 蛋白质转阴。患儿于2017年6月21日再次因“发热、皮下出血3天”入院，检查plt 4109/l，ldh963u/l；直接给予新鲜冰冻血浆10ml/kg/d2后复查plt 173109/l，提示血浆输注效果良好。此

5、后患儿间隔1-2月来院预防或治疗性输注新鲜冰冻血浆，截止2019年7月患儿共接受20次新鲜冰冻血浆输注，期间仍有反复血小板下降，给与新鲜冰冻血浆输注后2-3天复查血小板均可升至100109/l以上，血浆输注前后血小板对比图见图表1。20次新鲜冰冻血浆输注前后血小板计数（109/l）对比（表1）1234567891011121314151617181920输注前104207621057151181145471331321674142234157448输注后403173238146135127157110108202121200182234151105246245154168讨论：血栓性血小板减少

6、性紫癜（ttp）为罕见疾病，1924年首次报道，发病率为（4-6）/100万，男女比例为2:31，是一种致死率较高的微血管血栓性疾病。临床表现主要为出血、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、肾脏损害、发热2。ttp分为两种类型，遗传性ttp和获得性ttp。2001年首次证实血管性血友病因子裂解蛋白酶（adamts13）基因突变导致遗传性ttp，我国于2004年报道了首例遗传性ttp患者3。遗传性ttp发病机制主要为由9号染色体q34编码adamts13基因突变,导致adamts13酶活性减低（活性5%2），使得超大型血管性血友病因子（vwf）不能被剪切为vwf，而超大型vwf多聚体能在血流剪切

7、力作用下诱导血小板聚集和粘附，形成微血栓，出现微血管溶血性贫血。临床上以溶血性贫血和血小板减少为特征，并伴有复杂多变的神经精神症状以及不同程度的肾损伤和发热，起病急，常误诊或漏诊，发病率极低，病死率高。遗传性血栓性血小板减少性紫癜需与evans综合征、弥散性血管内凝血（dic）、系统性红斑狼疮（sle）、溶血脓毒症综合征（hus）鉴别。遗传性itp的治疗主要是补充adamtsl3酶。目前由于临床上缺乏此类药物，可以使用病毒灭活的adamtsl3酶的因子浓缩剂，例如临床上可每1015天给予患者血浆输注(1015 mlkg)或者给予人血白蛋白8y 30ukg输注，输注的频率取决于患者的临床表现的严

8、重性1。新鲜冰冻血浆其中包含一定量的adamts13，能使前列腺素活性物质、抗凝血酶iii得到补充，从而使前列腺素活性恢复，血小板计数上升，使微血管病性溶血及病人症状得到缓解，临床效果可维持10-20天4回顾此例患儿在生后即发病，此后多次发病，发病期间出现血小板明显降低、溶血性贫血、蛋白尿和血尿、肝肾功能正常、乳酸脱氢酶明显升高、凝血功能检查基本正常、coombs，试验：阴性，三次骨穿检查均排除骨髓增生异常，人免疫球蛋白及激素治疗效果欠佳，最终在4岁得到确诊，在5岁9月开始使用新鲜冰冻血浆输注，后期每月预防性输注一次，取得良好的缓解状态，远期预后尚有待进一步观察。1. 王春燕,方晓燕,沈茜,孙利,李国民,吴冰冰,刘海梅,徐虹.adamts13基因突变致遗传性血栓性血小板减少性紫癜一例j.中华儿科杂志,2016,54(5):387-388.2. 中华医学会血液学分会血栓与止血血组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012年版）j.中华血液学杂志，2012，33（11）：983-984.3刘芳，董宁征，金浩，等遗传性血栓性血小板减少性紫癜的临床研究j.中华内科杂志，2006，45（6）：482-484.4 傅玲玲，马洁，马静瑶，张蕊，谷昊，陈振萍，吴润晖.儿童先