代谢综合征和血脂治疗

1、代谢综合征和血脂治疗代谢综合征和血脂治疗 主要内容 代谢综合征与恶性肿瘤 糖尿病血脂异常的治疗 概概 念念 代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是多种代 谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢 紊乱症候群，是导致糖尿病(DM)、心脑血管疾病 的危险因素 代谢综合征 诊断标准诊断标准 代谢综合征 代谢综合征 中华医学会糖尿病学分会（中华医学会糖尿病学分会（CDS）关于）关于 代谢综合征的诊断标准（代谢综合征的诊断标准（2004） 具备以下具备以下4项组成成分中的项组成成分中的3项或全部者：项或全部者： 超重和（或）肥胖：BMI25kg/m2 高血糖：及（或） 2hPG7

2、.8mmol/L, 及（或） 已确诊为糖尿病并治疗者 高血压：BP140/90mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者 血脂紊乱：空腹血浆，及（或） 空腹HDL-C（男） 或（女） 代谢综合征治疗的主要方面代谢综合征治疗的主要方面 控制体重控制体重 控制血压控制血压 控制血糖控制血糖 调节血脂调节血脂 Metabolic Syndrome and Cancer Project (Me-Can) 研究目的：观察代谢综合征患者肿瘤风险与血糖的关系 研究对象：549944例（男性274126，女性275818） 来自挪威、奥地利、瑞典 随访时间：平均年 研究设计：前瞻性研究 PLoS Medicine

3、, 2009, 6 (12) 代谢综合征 结结 果（果（1） 性别性别例数例数P值值RR(95%CI) 恶性肿瘤恶性肿瘤 男性186210.061.05(1.01-1.10) 女性116640.0011.11(1.05-1.16) 全因死亡全因死亡 男性214450.0011.29(1.24-1.33) 女性84240.0011.36(1.29-1.43) 肿瘤死亡肿瘤死亡 男性69730.0011.15(1.07-1.22) 女性30880.0011.21(1.11-1.33) PLoS Medicine, 2009, 6 (12) 代谢综合征 结结 果（果（2） 性别性别例数例数P值值RR

4、(95%CI) 肝癌肝癌男性男性1760.021.76(1.21-2.56) 甲状腺癌甲状腺癌男性男性970.021.88(1.16-3.0) 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 男性男性2520.041.59(1.13-2.23) 胰腺癌胰腺癌女性女性2300.0011.55(1.12-2.13) 子宫肿瘤子宫肿瘤*女性女性7620.0011.14(0.95-1.38) 子宫内膜癌子宫内膜癌女性女性7270.0031.14(0.95-1.38) 膀胱癌膀胱癌女性女性2270.041.45(1.05-2.01) PLoS Medicine, 2009, 6 (12) 注：*除宫颈癌以外的子宫肿瘤 代谢综

5、合征 结结 果（果（3） 致死性肿瘤致死性肿瘤性别性别例数例数P值值RR(95%CI) 直肠、肛门癌男性2320.021.44(1.08-1.92) 胰腺癌男性4500.021.24(0.95-1.61) 呼吸道肿瘤男性18460.031.21(1.06-1.37) 胰腺癌女性2620.0011.21(1.11-1.33) 子宫颈癌女性910.042.26(1.20-4.28) 子宫肿瘤*女性810.0031.69(1.05-2.73) 胃癌女性1980.011.56(1.13-2.14) PLoS Medicine, 2009, 6 (12) 注：*除宫颈癌以外的子宫肿瘤 代谢综合征 结结

6、论论 代谢综合征患者中，血糖代谢异常是肿瘤风险增 加的独立危险因素 这种风险女性大于男性，且致死性肿瘤风险高于 肿瘤发病风险 代谢综合征 代谢综合征各组分与结直肠癌风险的关系代谢综合征各组分与结直肠癌风险的关系 International Journal of Obesity, 2008, 32:304314 代谢综合征 肿瘤与肥胖、糖尿病和肥胖、血脂异常的关系肿瘤与肥胖、糖尿病和肥胖、血脂异常的关系 肿瘤类别肿瘤类别肥胖肥胖糖尿病和肥胖糖尿病和肥胖血脂异常血脂异常 消化系统 贲门癌结肠癌 食管腺癌胰腺癌 胆管癌 妇科 宫颈腺癌乳腺癌乳腺癌 子宫内膜癌 血液系统 B细胞淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤

7、多发性骨髓瘤 泌尿系统 肾癌 前列腺癌 肺肺癌 Int J Biol Sci, 2011, 7(7):1003 代谢综合征 总总 结结 代谢综合征患者恶性肿瘤风险增加，主要是消化系代谢综合征患者恶性肿瘤风险增加，主要是消化系 统肿瘤和妇科肿瘤统肿瘤和妇科肿瘤 血糖代谢异常是代谢综合征恶性肿瘤独立危险因素血糖代谢异常是代谢综合征恶性肿瘤独立危险因素 代谢综合征组分越多，恶性肿瘤的风险越大代谢综合征组分越多，恶性肿瘤的风险越大 代谢综合征 主要内容主要内容 代谢综合征与恶性肿瘤 糖尿病血脂异常的治疗 治疗原则治疗原则 最主要目的是为防治冠心病 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危 险

8、因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施 及血脂的目标水平 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生 活方式 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调 脂药物 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。 将降低LDL-C作为首要目标 血脂异常的治疗 血脂水平分层标准血脂水平分层标准 分层TC (mmol/L) LDL-C (mmol/L) HDL-C (mmol/L) TG (mmol/L) 合适范围 边缘升高 升高 降低 5.18 5.186.19 6.22 3.37 3.374.12 4.14 l.04 1.55 1.04 1.70 1.702.25 2.26

9、 血脂异常的治疗 血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案 危 险 分 层 TC 5.18-6.19 mmol/L 或 LDL-C 3.37-4.12 mmol/L TC6.22mmol/L 或 LDL-C4.14mmol/L 无高血压且其他危险因素数3 高血压或其他危险因素数3 高血压且其他危险因素数1 冠心病及其等危症 低危 低危 中危 高危 低危 中危 高危 高危 血脂异常的治疗 注:其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史 血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值值 及其目标值及其目标值 等级危险TLC

10、开始药物治疗开始治疗目标值 低危：10年危险性5 中危：10年危险性5 10% 高危：CHD或CHD等危症， 或10年危险性10-15% 极高危：ACS或缺血性心 血管病合并DM TC6.22mmol/L LDL-C4.14mmol/L TC5.18mmol/L LDL-C3.37mmol/L TC4.14mmol/L LDL-C2.59mmol/L TC3.11mmol/L LDL-C2.07mmol/L TC6.99mmol/L LDL-C4.92mmol/L TC6.22mmol/L LDL-C4.14mmol/L TC4.14mmol/L LDL-C2.59mmol/L TC4.14m

11、mol/L LDL-C2.07mmol/L TC 6.22mmol/L LDL-C4.14mmol/L TC5.18mmol/L LDL-C3.37mmol/L TC4.14mmol/L LDL-C2.59mmol/L TC3.11 mmol/L LDL-C2.07 mmol/L 注：TLC：治疗性生活方式改变(therapeutic life-style change，TLC) 血脂异常的治疗 不同危险程度的降脂目标值推荐不同危险程度的降脂目标值推荐 2011年欧洲血脂异常防治指南 高脂血症患者膳食评价高脂血症患者膳食评价 项目项目评分评分 1您近1周吃肉是否/d：O否，1是 2您吃肉种类：

12、0瘦肉，1肥瘦肉，2肥肉，3内脏 3您近1周吃蛋数量：10-3个/周，24-7个/周， 37个以上/周 4您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0未吃， 11-4 次/周，25-7次/周，37次以上/周 5您近1周吃奶油糕点的次数:0未吃， 11-4次/周，25-7次/周 评分总和评分总和 注注:按实际情况在里填数按实际情况在里填数“0或或1”，总分，总分3为合格；总分为合格；总分35为轻度膳食为轻度膳食 不良；总分不良；总分6为严重膳食不良为严重膳食不良 血脂异常的治疗 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 (therapeutic life-style change，TLC) 基本原

13、则：基本原则： 控制血脂异常的基本和首要措施 主要内容主要内容 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维) 减轻体重 增加有规律的体力活动 采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等 血脂异常的治疗 TLC的基本要素的基本要素 要要 素素建建 议议 减少使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸* 膳食胆固醇 增加能降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 可溶性纤维素 总热量 体力活动 总热量的7 200mg/d 2g/d 1025g/d 调节到能够保持理想的体重或能够预防 体重增加 包括足够的中等强度锻炼，每天至少消 耗2OOkcal热量 血脂

14、异常的治疗 血脂异常的治疗 开始的开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、 中度的体力活动中度的体力活动 在在TLC进行约进行约68周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或 有明显改善，应继续进行有明显改善，应继续进行TLC。否则，对膳食治疗再强化。否则，对膳食治疗再强化 TLC再进行约再进行约68周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标， 继续保持强化继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，

15、 不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考达标，应考 虑加用药物治疗。虑加用药物治疗。 TCL实施方案实施方案 药物治疗药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他 血脂异常的治疗 他汀类他汀类 也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，具 有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性 能显著降低TC、LDL-C和apo B 降低TG水平和轻度升高HDL-C 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用 当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的 药物 血脂异常的治疗 现有他汀类药物降低现有

16、他汀类药物降低LDT-C水平水平3040所需剂量所需剂量 (标准剂量标准剂量) 药 物剂量（mg/d）LDLC降低* 阿托伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀 10 40 40 2040 4080 510 39 31 34 3541 2535 3945 注：*估计LDLC降低数据来自各药说明书；从标准剂量起剂量 每增加1倍，LDLC水平约降低6 血脂异常的治疗 他汀类主要不良反应他汀类主要不良反应 肝功能损害 肌病：肌痛、肌炎和横纹肌溶解 血脂异常的治疗 贝特类贝特类 亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化物酶增生 体活化受体(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、a

17、poA I和apo A基因的表达，以及抑制apo C基因的表达，增强LPL的 脂解活性 降低血浆TG和提高HDL-C水平 促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大 而疏松颗粒转变 其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂 血症和低高密度脂蛋白血症 血脂异常的治疗 贝特类药物贝特类药物 非诺贝特(片剂，3次/d； 微粒化胶囊，l次/d) 苯扎贝特0.2g, 3次/d 吉非贝齐，2次/d 应用贝特类药时 监测肝酶与肌酶 平均降低TC 615 LDL-C 520% TG 20%50% 升高HDL-C 10%20% 血脂异常的治疗 烟酸类烟酸类 烟酸属B族维生素，当用量超过作为

18、维生素作用的剂量时， 可有明显的降脂作用 烟酸的降脂作用机制尚不十分明确 适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高 为主的混合型高脂血症 烟酸缓释片常用量为12g，1次/d。 血脂异常的治疗 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆 结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体 外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝 细胞膜表面的LDL受体，加速LDL血液中LDL清除，结果使 血清LDL-C水平降低 常用的胆酸螯合剂有考来烯胺(每日416g，分3次服用)， 考来替泊(每日520g，分3次服用) 血脂异常的治疗 胆固醇吸收抑制剂胆固醇

19、吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布口服后被迅速吸收，且广泛的 结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘， 有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向 肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。 常用剂量为10mg/d，使LDL-C约降低18，与他汀类合用 对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强 血脂异常的治疗 依折麦布适应证依折麦布适应证 经合理饮食控制和常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能 达标者，可联合应用依折麦布 经合理饮食控制后胆固醇水平仍不能达标且不适于或不能 耐受他汀治疗的患者，可应用依折麦布单药治疗 以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患

20、者，可联合应用 非诺贝特与依折麦布 接受特殊治疗（如血浆置换疗法）无效或虽然有效但血脂 仍未能达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可联合 应用依折麦布与他汀治疗 在饮食控制基础上，依折麦布可用于纯合子型谷甾醇血症 （或植物甾醇血症）患者的治疗 血脂异常的治疗 胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识 药物治疗的监测流程药物治疗的监测流程 血脂异常的治疗 药物治疗开始后药物治疗开始后4 48 8周复查血脂及周复查血脂及ASTAST、ALTALT和和CKCK 如能达到目标值，逐步改为每如能达到目标值，逐步改为每6-126-12个月复查个月复查1 1次次 如开始治疗如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整个月复查血脂仍未达到目标值，则调整 剂量或药物种类，或联合药