循证医学重点大题

1、名解临床研究证据分级：系统评价和meta分析随机对照研究队列研究病例对照研究病例系列、病例报告专家意见动物实验、实验室研究原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对

2、象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。严格评价：指对一个研究证据的质量作科学的鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可信。如果是真实可靠的，要进一步评价临床医疗是否有重要价值；如果既真实又有重要价值，最后要看这些证据是否能适用于具体的临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实践以解决病人的实际问题。临床决策分析（clinical decision analysis,CDA）：是由临床医师服务人员针对疾病的诊断和防治过程中风险及获益的不确定性，在充分调查已有的证据，特别是最新、最佳证

3、据的基础上，结合自己的临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可选的预备方案，从中选择最优者予以实施，从而提高临床诊治水平的过程。临床实践指南（clinical practice guideline）:是是针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级临床研究证据，系统制定出帮助医师作出恰当处理的指导意见，一般由学术团体制定，卫生行政主管部门组织。试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。临床证据手册 (handbook of clin

4、ical evidence)：由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医师应用证据具有指导意义。系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。Cochrane SR：指Cochrane 协作网成员在Cochrane协作

5、网统一的工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指挥和帮助下所作出的系统评价。共同决策模式：医生向患者提供与检查治疗等措施相关的医学信息，包括各种选择的收益风险等循证医学相关资料和数据，患者也得阐明自己的看法取向和偏好， 医患之间通过交流沟通共同参与决策。卫生技术评估（health technology assessment ，HTA)卫生技术是用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存期的技术手段。HTA是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进行系统、全面的评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术的证据。对卫生技术的开发、应用、推广

6、与淘汰、鼓励和禁止使用或进一步研究实行政策干预；从而更加合理配置卫生资源，提高有限的卫生资源的利用质量和效率。效应尺度(效应量)（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。 森林图：由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应尺度，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应量及其95%可信区间依次绘制到图上。漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有

7、偏倚时，图形呈对称倒漏斗状，偏倚越大，不对称越明显。时序性：这种不良事件(adverse event)是否发生在被怀疑的药物应用之后。去激发(dechallenge)试验：在停止使用被怀疑的药物或减少其剂量时，不良反应是否消失或减轻。再激发(rechallenge)试验：药物清除后，重新使用被怀疑的药物后，不良反应是否重新出现；B型不良反应慎用。 决策节点（decision point）：用小方框表示，有此结点出发的方案要求决策者从中作出选择，由决策结点发出的分支称为决策枝机遇结点（chance point）：用小圆圈表示，由此发出的事件不受人的意志所控制，是随接的，但其概率可以估计，它所发出

8、的分支称为机遇枝或概率枝。内在真实性：指就文章本身而言，其研究的方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠，研究结果是否支持作者结论等。外在真实性：指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广运用价值。独立：指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方法的测定，不能根据诊断试验的结果选择地采用标准诊断方法测定。盲法：诊断试验与标准诊断方法结果的解释互不影响（指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗药还是对照药）预测值（PV）：根据诊断试验的结果来估计患病可能性大小的指标。工作偏倚（work bias）：由于诊断试验阳性和阴性患者接受金标准的机会不同而造成，可导致结果缺乏假阴

9、性资料。干扰（co-intervention）：当治疗组额外接受了有利的治疗，结果夸大了该治疗措施的有效性。沾染（contamination）：对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，认为夸大了对照组的治疗效果。后效评价（reevaluation）：对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价。自我评价（self evaluation）：临床医师或其他卫生工作者自己对循证临床实践结果进行评价，主要指在临床实际工作中进行循证治疗实践时，对单个患者的疗效评价，从而不断丰富和更新知识，提高临床技能和业务水平。同行评价（colleague evaluation）：主要指对群体患者的后效评价，请

10、相关专家根据统一的评价标准对循证临床实践作后效评价决策树（decision tree）：按逻辑、时序把决策问题中的备选方案及相应的结局有机地组织起来并用图标罗列出来。固定效应模型（fixed effect model）：是指在meta分析中假设研究间所有观察到的变异都是由偶然机会引起的一种合并效应量的计算模型，这些研究假定为测量相同的总体效应。随机效应模型（random effect model）：是统计meta分析中研究内抽样误差和研究间变异以估计结果不确定性德模型。 失访：在试验的某一时间点上需要测定患者结果时，却不能找到该患者。预后（prognosis）：指疾病发生后，对疾病未来过程和结

11、局的预测或估计。零点（zero time）：研究设计明确规定的起始点，即是在疾病的哪一点开始追踪观察。起始队列（inception cohort）：如果研究对象选择的是疾病早期的病例，即集合时间接近疾病的初发时期。疑诊偏倚:检查者尽力寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响。预期偏倚：研究者受主观印象的影响而对预后的判断发生偏倚。金标准（gold standard）：指当前为临床界公认的诊断该病最可靠的诊断方法，应用标准诊断方法能比较正确地确诊该病。第一章 概论循证医学EBM(Evidence-Based Medicine)：循证医学（EBM）：就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对

12、患者采取正确的医疗措施。也就是利用对患者的随诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的拖入效益进行评估的科学。是最好的临床研究证据（核心）与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注、期望、需求）的结核。EBM-医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策效果评估，总结经验与评价能力：评估1-4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别：研究结论来自设计良好的准临

13、床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。级别：病例报告和临床总结及专家意见。检索步骤：1、分析提出的临床问题2、选择检索检索方式和数据库3、制定检索策略4、判断评估检索到的证据5、再次检索循证检索最佳证据的步骤：1.提出临床问题；2、问题PICO程式化；3.选择最合适的资源；4.制定检索策略；5、总结证据；6、应用证据 5.1、证据不足时：选择其他合适的资源；制定检索策略；总结证据；应用证据。LHH，防治性措施受益与危害的似然比（likelihood of being helped vs. harme

14、d, LHH），其计算公式为： LHH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例，LHH1，利大于敝，反之，LHH0.05，I250%)（存在异质性）找出产生异质性(临床、方法学)的原因：如疗程长短、用药剂量、病情轻重、对照选择等是否相同，然后采用亚组分析、Breslow-Day法和回归近似法。未能消除异质性的资料采用随机效应模型。?Q服从自由度为K-1的2分布十七、诊断性试验的真实性：?是否用盲法将诊断性试验与金标准做过独立的对比研究？?该诊断性试验是否包括了适当的病谱？?诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的实施？?如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的

15、真实性？重要性：?是否通过该项诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病？?是否做了分层似然比的计算？实用性：?该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测？?我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？?检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理？十八、药物不良反应的类型：A型反应：量变型异常，有些药物不良反应与剂量大小有直接关系。是由于药理作用过强所致。B型反应：质变型异常，某些药物不良反应与药物剂量无关，而与药物异常性和患者异常性有关。十九、药物不良反应的诊断Karach和Lasagna法：1时序性：这种不良事件(adverse event)是否发生在被怀疑的药物应用之后。2

16、去激发(dechallenge)试验：在停止使用被怀疑的药物或减少其剂量时，不良反应是否消失或减轻。3再激发(rechallenge)试验：药物清除后，重新使用被怀疑的药物后，不良反应是否重新出现；B型不良反应慎用。4所观察到的不良反应是否与已知研究所证实的反应表现与类型相似5是否考虑了混杂因素（并发症、合并症、合并用药与治疗等）的影响二十、如何对临床研究证据（临床证据）进行分级?1EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、

17、时间序列或配对病例对照系列。级别：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。级别：病例报告和临床总结及专家意见。2、有关干预评价的证据 按证据强度分为五级一级证据：多个随机对照试验的系统评价二级证据：单个样本量足够的RCT三级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究四级证据：无对照的系列病例观察五级证据：专家意见、传统综述、病例报告3、有关诊断评价的证据一级证据：对恰当的患病人群采用与金标准诊断进行盲法比较检验的高质量研究二级证据：具有下列一项或二项的研究疾病谱较窄的患病人群（如只包括典型的病人）有金标准但未采用盲法（容易产生偏倚）采用病例对照研究（不是恰当的患病人群）三级证据

18、：有上述中的三条。四级证据：专家意见二一、评价研究结果的真实性：1研究对象是否随机分配、2是否隐藏了随机分配方案、3组间基线是否可比、4研究对象随访时间是否足够长、是否所有的研究对象都纳入了随访5是否根据随机分组的情况对所有研究对象进行结果分析6是否对研究对象、医生、研究人员采用盲法7除试验方法不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同。二二循证医学基础是什么?素质良好的医生；当前最佳的研究证据；临床流行病学的基本方法和知识；患者的参与及合作；必要的医疗环境和条件。二三循证医学实践（循证实践）目的是什么?弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；提供可靠的诊断依据；帮助医生为患者选择当前最

19、科学、合理的治疗措施；分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。二四、研究证据（临床证据）的来源:（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline)、Embase数据库(Embase Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBMCCD)和国立研究注册(NRR)等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL)、循证医学评价(EBMR)、循证医学

20、杂志(EBM)、国立指南库(NGC)、指南(Guidelines)等等。二五从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。(1)虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；(2)建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；(3)原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；(4)应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，

21、如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；(5)医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾

22、个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。二六试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。(1)联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。(2)区别：循证医学的核心是强调要建立

23、自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。二七试阐述循证医学与传统临床医学（传统医学）的区别。循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。（1）传统临床医学检索文献不

24、够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指

25、导临床决策的科学性强。(4)传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异；新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药；通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源；以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水

26、平。二八、何为预后因素？影响疾病预后的因素有哪些？答：预后因素：凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中会影响某种结局的发生概率。影响因素：病情，诊治时间，病程，合并症年龄，性别社会，经济，地位，家庭因素疾病特有因素个体特征，身体素质。二九、简述传统综述的含义及特点？答：传统综述，定义：是查阅了某一专题在一段时间内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综述性描述。特点：综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的比较。评述性：对所综述的内容进行综合分析，评价，反应作者的观点和见解先进性：要搜集最新心资料，获取最新内容。三十、如何

27、正确引导病人的价值观及意愿:1.清楚治疗方案的利弊,并加以权衡2.提供有效实用与病人疾病相关的信息3.帮助病人理解信息的方法4.医患双方共同参与治疗决策三一、简述评价临床证据（临床证据）的重要性及如何高效阅读医学文献？答：证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况。明确阅读文献的目的熟悉文献的基本结构选择性的阅读文献。三二、在防治性研究中设置对照的重要性：治疗后所产生的病情变化，不仅仅是所给治疗的特异性作用结果，还可能包含：疾病的自行缓解霍桑效应安慰剂效应三三、对照组的作用：1.识别所考核治疗措施本身的特异性治疗作用（最好的办法就是在治疗组以外，另行设立一个同样受到关注的对照

28、组，并给予安慰剂，最后将两者的结果进行比较，得出结论）2.确定新的治疗方法的不良反应或安全性三四、提高诊断性研究证据质量的方法:1.样本量得估计要足够2.统计学推断要合理3.控制诊断试验研究中常见的偏倚4.正常参考值的确立要合理。三五、内在真实性评价内容。1科研设计科学性 2诊断标准及纳入、排除标准3选择性偏倚4测量性偏倚5混杂偏倚的处理6机遇因素（I、II型错误）7患者依从性三六、评价防治性研究证据的科学性第一、证据是否来源于RCT：1、最关键的是：是否设立对照组；是否采取随几化分配治疗方案；实现随机分配隐藏；是否采用盲法。2、报到结果是否：包括全部纳入的病例；全部临床有关结果；被研究对象有

29、明确限定；明确防治措施具体内容。3、评价文献资料。第二、证据是否源于SR的研究结果。第三、证据是否源于经济分析的结果。第四、证据是否源于临床决策分析的结果。三七、CPG临床实践指南的意义1提高医疗质量；2改变临床医生的医疗行为，减少医疗水平差异；3减少医疗费用；4继续教育的优良教材；5医疗质量的检查依据；6医疗保险机构掌握医疗保险政策的凭据。三八、CPG的制定方法和过程。1成立工作组；2收集文献和系统评价；3征求专家意见；4考虑所有形成的诊疗意见在实施过程中的政策问题和临床应用的实际问题；5将CPG草稿向全国有关专家和机构征求意见；6定期修订。三九、CDA临床决策分析遵循的原则。1真实性：接受

30、评价的决策方案真实的放映了客观情况，据以制定及评价决策方案的依据必须真实；2信息性：充分利用现代信息手段，在尽可能收集并严格评价国内外证据的基础上进行决策；3可行性：决策的目标和拟采取的措施合理可行。四十、临床决策过程：1明确问题：分析面临问题、达到的目标、备选方案、影响因素、需要的信息等。全面把握，为决策打好基础。2组织问题：问题组成，问题之间的联系，失态发展的趋势；用直观方法把各方案实施的进程、演变、结局形象地表现出来3搜集信息：决策中最为核心的一步，决策的前提，充分的信息和有用的证据，包括各种可能事件的概率、结局的量化指标（生存率、生存质量、成本等）4分析问题：解决问题的阶段，公式或模型，各方案的期望值，决策者参考；5敏感性分析：决策的稳健性。四一、为什么需要临床实践指南1临床实践的差异大：缩小差异、规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务；2医疗费用问题：根据成本-效益分析制定一套规范化的治疗措施，对于制定医疗费用的赔偿政策、合理高效的使用有限的卫生资源有重要意义；3医疗措施的不当使用：滥用、误用、使用不足。四二、决策树分析过程1明确决策问题，确定备选方案；2列出所有可能的直接结局及最终结果；3明确各种结局可能出现的概率；4对最终临床结局适宜的效用值赋值；5计算备选方案期望值，选择期望值最高的备选方案为决策方案；6应用敏感性