压疮的护理措施[共37页]

1、 这是怎么了这是怎么了？ 王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期卧床，岁，因脑中风长期卧床， 骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬 结，并在表面有数个大小不等的水疱结，并在表面有数个大小不等的水疱 定义定义 原因原因好发部位好发部位预防预防分期及护理分期及护理 学习内容及要求学习内容及要求 压疮是身体局部组织压疮是身体局部组织 长期受压，血液循环长期受压，血液循环 障碍，障碍，持续缺血、缺持续缺血、缺 氧氧营养不良，而致营养不良，而致的的 软软组织组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。 10KPa 6.7KPa 5.38.0KPa 人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4

2、.3KPa 局部组织长期受压局部组织长期受压 血液循环障碍血液循环障碍 持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧 组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死 压力压力（kPa/mmHg） 持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力持续时间压疮压力持续时间压疮 1.1.力学因素力学因素 压力、摩擦力和剪切压力、摩擦力和剪切力力 2.2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.3.全身营养障碍全身营养障碍 单位面积越大单位面积越大, ,

3、引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力 局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力 三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮

4、。发生压疮。 摩擦力摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力 两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。组织极易破损。 除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。 全身营养障碍，营养摄入不足，皮下全身营养障碍，营养摄入不足，皮下 脂肪减少，肌肉萎缩，一

5、旦受压，受脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受 压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容 易引起血液循环障碍，出现压疮。易引起血液循环障碍，出现压疮。 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护、无肌肉包裹或肌层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处骨隆突处 和体位有关和体位有关 护理措施护理措施 护理目标护理目标 评估评估 易感人群的评估易感人群的评估 压疮危险因素评压疮危险因素评估估 患者无压疮发生患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知 识和措施识和措施 神经内科，脑外科，神经内科，脑外科， 骨科，骨科，ICUIC

6、U，急诊等，急诊等 共同危险因素共同危险因素 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后 意识障碍意识障碍 局部组织受压过久局部组织受压过久 感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍 瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱 牵引、病情限制牵引、病情限制 使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适 操作不当操作不当 1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3. 3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.

7、9.发热病人发热病人 10. 10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 NortonNorton量表：评分小于量表：评分小于1616分者有分者有发生压疮发生压疮的危险，的危险， 评分小于评分小于1212分者分者极易极易发生压疮发生压疮， 患者张某，男，患者张某，男，89岁，身高岁，身高177cm，体重，体重 60kg，原有，原有“高血压病高血压病”15年，年，“糖尿糖尿 病病”10年，年，“脑萎缩脑萎缩”3年，患者因脑萎年，患者因脑萎 缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁， 目前已持续半年余。目前已持续半年余。 评分少于等于评分少于等于 16 16 分者容易发生压疮

8、，分分者容易发生压疮，分 数越低，数越低， 发生压疮的危险性发生压疮的危险性 越高。越高。 要求做到要求做到 避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压 避免局部刺激避免局部刺激 促进局部血液循环促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育健康教育 勤观察勤观察 勤翻身勤翻身 勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗 勤整理勤整理 勤更换勤更换 1.1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫 2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处 3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定 四四 压疮的预防压疮的预防 （一）避免局

9、部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压 u床铺清洁床铺清洁. .干燥干燥. .无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥 u坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体 下滑下滑 u便盆无破损便盆无破损 u不直接卧于橡胶单上；翻身不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉体，避免拖拉 1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM) 2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位 (1)(1)全背按摩全背按摩: : (2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红

10、(30-40min(30-40min不退不退),),软软 组织损伤组织损伤- 拇指指腹拇指指腹. 环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩 高蛋白高蛋白. .高热量高热量. . 高维生素高维生素. . 矿物质矿物质 纠正贫血和低蛋白血纠正贫血和低蛋白血 症症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素 分为四期分为四期 瘀血红润期瘀血红润期 炎性浸润期炎性浸润期 浅浅表表溃疡期溃疡期 坏死溃疡期坏死溃疡期 临床表现临床表现 护理护理 局部红、肿、热、疼或麻局部红、肿、热、疼或麻 木，去除压力木，去除压力30min30min后皮肤后皮肤 颜色不能恢复正常。颜色不能

11、恢复正常。 除去病因，加强预防除去病因，加强预防 1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养 2.2.红、红、紫外线照射紫外线照射 原则：原则： 表皮表皮 护理护理 临床表现临床表现 局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结， 水肿，疼痛，形成水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期 静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗 出增加。出增加。 保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染 1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理： 小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2

12、.2.红、紫外线照射红、紫外线照射 皮下皮下 护理护理 临床表现临床表现 水泡扩大，表皮破溃，露水泡扩大，表皮破溃，露 出红润创面，有黄色渗液。出红润创面，有黄色渗液。 伴感染时创面有脓性分泌伴感染时创面有脓性分泌 物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。 应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅 净灯距疮面净灯距疮面 25cm 25cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射 以后以外科无菌换药法处理疮面，以后以外科无菌换药法处理疮面， 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、 骨胶原膜灯贴疮面

13、治疗。骨胶原膜灯贴疮面治疗。 肌肉肌肉 护理护理 临床表现临床表现 溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展， 脓性分泌物多，有臭味，坏脓性分泌物多，有臭味，坏 死组织发黑。溃疡可深达骨死组织发黑。溃疡可深达骨 骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。 此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶 液冲洗创面，抑制细菌生长，液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清利凡诺溶液清 洁创面；洁创面； 3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌 氧菌滋长。氧菌滋长。 1.1.如何预防压疮的发生？如何预防压疮的发生？ 2.2.案例分析案例分析 压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症 ，也是护理，也是护理 工作的一大难题，常作为评价护理工工作的一大难题，常作为评价护理工 作好坏的标准。在科学认知压疮的概作好坏的标准。在科学认知压疮的概 念和发