糖尿病与高血压

1、糖尿病与高血压天津市和平区中医医院 郑玉栋【关键词】 糖尿病 高血压调查表明60% 70%勺糖尿病病人伴有高血压，首次诊断糖尿病时，合并高血压的比例为 50%，在出现微量白蛋白尿后，这一比例升至80%，而出现显著白蛋白尿后更升至 90%以上。与非糖尿病患者相比，调整年龄和体重后 , 糖尿病人群的高血压发生率仍升高 1.5 倍。 高血压是糖尿病并发心血管疾病（ CVD、终末期肾脏病（ESRD的重要的原因。高血压可使 糖尿病CVD发生率增加3倍，使因CVD或脑猝中而死亡的患者增加 2倍1-3 1糖尿病人群高血压的可能发病机制 :遗传：遗传性高血压的动物常表现为胰岛素抵抗，这可能与多种调节胰岛素信号

2、通路 分子表达的基因有关。 研究表明， 高血压父母所生子女患糖尿病的风险明显增加， 提示高血 压与糖尿病可能有共同的遗传学机制。发育：低出生体重是糖尿病与高血压共同危险因素。肾单位、胰岛B细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞的数目明显减少，是子代发生胰岛素抵抗、高血压、糖尿病、CKD等疾病的重要原因。高血糖：高血糖促进糖在近曲小管重吸收同时伴钠重吸收，通常使总体钠增加10%，细胞外液扩张。 另外， 高血糖还促进蛋白质非酶糖化， 终末产物与巨噬细胞上的特异受体结合 引起肿瘤坏死因子和白细胞介素I的合成与分泌，后者可致血管平滑肌细胞增殖使管腔狭 窄、收缩性增强而产生高血压。胰岛素抵抗及高胰岛素血症：空腹或糖

3、负荷后血浆胰岛素水平与血压，特别是与收缩压水平呈正相关。 胰岛素对血压的影响在轻度糖耐量异常的年轻人中就已出现。高胰岛素血症主要通过促进肾小管重吸收钠、 增强交感神经活性， 刺激小动脉平滑肌增生， 调节钙离子 转运使细胞内钙离子浓度升高等途径使血压升高。 同时，最近相关研究表明非胰岛素依赖性 糖尿病人群中胰岛素水平与血压水平不相关而与胰岛素抵抗相关，认为不伴高胰岛素血症， 单纯胰岛素抵抗即可致血压升高， 原因是胰岛素抵抗损害了 “胰岛素扩血管” 作用导致稳中 血压升高。2肥胖和胰岛素抵抗肥胖和葡萄糖耐量与高血压呈强相关性 , 这种相关性非常复杂。 高血压患者易发生肥胖 ,而肥胖患者也易发生高血

4、压。50多年前，Jean Vague发现，在中心型脂肪分布患者中，高血压和特征性代谢综合征非常普遍。 继之进行的流行病学调查也证实了上述结论。 中心型脂肪分布增加胰岛素抵抗和相关的代谢综合征(葡萄糖耐量减低 ,HDL 胆固醇降低 , 高甘油三酯血症 ,高尿酸血症 )发生率 ,还增加心血管风险。中心型脂肪分布是2型糖尿病的强预测因素 ,这奠定了高血压与糖尿病相关的基础。因此, 体重增加和中心型脂肪分布是糖尿病患者高血压发生率增加的原因之一。 43。血管僵硬度异常对收缩压和脉压的影响糖尿病患者早期可出现收缩压升高和脉压增大 , 这与老化对血压的影响相似。但糖尿病 患者出现高血压时年龄较轻。 这提示

5、在糖尿病患者中 , 正常的血管老化过程加速发展 , 其特征 是大通道动脉的僵硬度进行性增加。糖尿病患者血管加速老化可能与以下因素有关 : 内皮功 能 进 行性 受 损 ; 血 管壁沉 积 的基 质 蛋白 进行 性增 加 ; 晚期 糖基 化 终末产 物 (advanced glycation end-products,AGEs) 与血管壁胶原发生交联反应。老化, 机械张力 ,SNS 和 RAAS激活以及血糖水平升高在促进血管壁基质沉积方面发挥着重要作用。由于糖尿病可加速AGES形成，因此形成的AGEs可进行性修饰基质。 主动脉僵硬度增加对血压具有重要影响，还可增加血管负荷 , 进而增加心脏负荷

6、, 而且心脏和血管之间还可产生协同效应。 与非糖尿病人 群相比 ， 糖尿病患者早期发生收缩期高血压和脉压增大可能与主动脉僵硬度早期增加有关，因此药物治疗很难控制收缩期高血压。 5-74 24h 血压调节异常 无论传统的诊室测定的血压水平如可， 应用 24h 动态血压监测 (ambulatory bloodpressure measurements, ABPM发现糖尿病患者的 24h血压负荷均高于非糖尿病患者。与血 压正常的非糖尿病患者相比 ，1 型和 2 型糖尿病患者 24h 血压调节异常的特点是夜间血压水 平降低的程度减小和夜间心率增快。正常的血压昼夜节律表现为夜间血压降低， 而且其维持很大

7、程度上取决于正常的自主神经功能。糖尿病患者自主神经功能异常的早期表现不明显，常表现为夜间血压降低的程度减小和心率增快 ， 因此传统的床旁检查不易发现。尚不清楚自 主神经功能早期异常的发生机制。 有研究显示 ，在 1型糖尿病早期 ，自主神经功能异常与血糖 控制程度呈反比 ， 因此高血糖具有重要作用。 目前， 尚未研究改善血糖控制是否可逆转自主神 经早期调节异常对 24h 血压调节的影响。 85。微量白蛋白尿和蛋白尿对24h 血压调节的影响1 型或 2 型糖尿病微量白蛋白尿患者的 24h 动态血压水平显著高于尿白蛋白正常患者 ， 尿白蛋白正常的1型糖尿病患者的研究显示，尿白蛋白排泄率(urinar

8、y albumin excretlonrate, UAER) 处于高限的患者 24h动态血压显著高于 UAER处于低限的患者。糖尿, 但与尿白蛋白浓度正常的糖尿病病微量白蛋白尿（早期肾病）患者夜昼血压比值明显异常患者相比 , 白昼和夜间平均血压均升高。 随着尿白蛋白正常逐渐向微量白蛋白尿发展, 血压水平也逐渐升高，如300mg/24h尿蛋白，则动态血压和诊室血压将进一步升高，而且24h血压谱显著异常。出现上述异常时 , 常伴有自主神经功能受损的明显临床证据。糖尿病微量白蛋白 尿或蛋白尿患者的血压水平可以正常。但由于糖尿病患者的血压调节显著异常， 而且上述患者的血压负荷显著大于微量白蛋白尿前的血

9、压负荷 ，因此上述血压水平实际上并不正常。而 且， 大多数糖尿病患者 ， 即使诊室测定的血压正常 ， 也存在靶器官损害的证据 ， 如提示血压负 荷增大的左心室重量增加。 9-13 6血管反应性异常虽然在1型和2型糖尿病患者中血浆 Angn和儿茶酚胺水平正常或降低，但心血管系统对这些物质的反应增强 ， 血管敏感性增加 ， 特别是对儿茶酚胺的敏感性增强 ， 并独立于年龄 ， 糖尿病病程或治疗糖尿病的药物。血管敏感性增强可能是通过以下三种机制产生: 钠潴留增加血管对收缩剂的反应性。在糖尿病患者中 ， 应用利尿药治疗减少可交换钠量可使 IDDM 患者对儿茶酚胺的增强反应性恢复正常，并进一步降低血压。阻

10、力血管重构导致血管壁/腔比值升高。 血管结构发生上述变化后对血管收缩剂的敏感性增强。 内皮功能受损导致基 础血管扩张张力降低 ， 而且血管对血管收缩剂的反应性增强。7血容量平衡 ， 细胞外钠含量和肾素 -血管紧张素 - 醛固酮系统在 1 型和 2 型糖尿病患者中 ，无论患者的血压正常还是高血压 ，可交换钠含量均增多。 多年前就发现，糖尿病患者体内可交换钠总量增多，因此1966年Corm提出糖尿病可能是醛固酮增多症的一种表现。 在 1 型和 2 型糖尿病患者中 ， 即使患者血压正常 ， 体内可交换钠总量仍 增加约 10%，且与年龄 ，肥胖，性别或并发症无关。 虽然细胞外液容积也增加 ，但血管内液

11、常正 常或减少。这可能是微血管对白蛋白和体液的渗透性增加所致， 特别是在那些微血管病变患者中 ， 从而导致血管外体液和白蛋白潴留。 一旦糖尿病患者发生早期或显性肾病 ， 则体内可交 换钠总量和液体潴留显著增加 ， 常出现水肿。 研究显示 ， 血压进行性升高与白蛋白排泄率呈正 相关。尽管糖尿病肾病患者体内钠总量和体液增多 ，但血管内液通常不增多。 因此，随着肾病 进展和血压升高 ， 白蛋白跨血管逃逸可能进一步增加。许多因素可导致糖尿病患者体内钠平 衡和血容量异常。血压与白蛋白排泄率和可交换钠之间存在相关性，提示可能是与糖尿病有关的原发性肾缺陷导致钠潴留。没有肾病临床证据 ， 血压正常的 1 型糖

12、尿病患者对饮水试验 的反应异常 ， 分泌水负荷的能力和利钠效应降低。 尽管肾小球滤过率和钠滤过量增加 ，但也可 发生上述异常 ， 这提示肾小管重吸收钠是增加的。一旦肾病进展， 血浆心房利钠肽 （atrialnatrmretic peptide,ANP)水平也进一步升高,但肾脏对cGMP的反应性降低,提示肾脏存在ANP 抵抗。以上研究显示 , 糖尿病其实是一种潴钠疾病 , 随着肾病逐渐加重 , 体内钠潴留量也 逐渐增加。RAAS在糖尿病患者高血压和钠潴留发生中的作用仍存在争议。在没有显性肾病 的 1 型糖尿病高血压患者中 , 血浆肾素活性 (plasma rennin activity,PRA)

13、 降低或位于正常 范围。在没有肾病的 2型糖尿病患者中,PRA通常降低。这与预计的 RAAS增加血容量和钠潴 留的效应是一致的。在糖尿病患者中，钠含量，血容量和RAAS活性之间的关系是非常复杂的。 PRA是反应循环中 RAAS活性的标志之一，但不同组织内 RAAS激活的程度不同。在糖尿病动 物模型进行的大多数研究显示，尽管循环中RAA歸性降低,但在糖尿病肾组织中 RAA歸性处于正常水平或升高。这提示在糖尿病患者中，肾组织RAAS异常激活，因此PRA不是组织RAAS 活性的有效替代指标。与非糖尿病患者相比，摄入盐较多的2型糖尿病患者PRA活性降低的程度较小。而且 ， 进行盐负荷试验时 ，2 型糖

14、尿病患者肾血管对血管紧张素转化酶抑制剂，赖 诺普利的扩张反应明显大于非糖尿病患者 ，非糖尿病患者反应较小。 上述研究证实 ，在2型糖 尿病患者中，甚至在发生肾病前，肾RAAS已异常激活。一旦糖尿病患者发生肾病，则血压与PRA和可交换钠之间的相关性更为明确，而且与其他慢性肾病相似 ，血压升高与钠潴流和RAAS异常激活有关。可交换钠含量增加,PRA异常升高，血压升高与可交换钠和钠/肾素产物比值相关。肾病患者夜间血压降低程度减小可能与夜间体液潴留和再分布有关。8. 进入糖尿病肾病阶段患者常伴有明显的内皮功能异常 14 血管内皮在调节血流和血压方面发挥着重要作用。在正常情况下，内皮持续释放一种非常强的

15、血管扩张剂，即氧化亚氮(nitricoxide,NO)。抑制NO勺基础合成将导致收缩压升高，提示NO在调节基础血管张力和血压方面发挥着重要作用。内皮源性超极化因子 (en dothelial-derivedhyperpolarizi ngfactor,EDHF是内皮释放的另外一种强血管扩张剂， 可维持基础血管张力。内皮除了释放血管扩张剂外 ， 还可释放内皮素 (作用最强的血管收 缩剂)和多种前列腺素，如血管收缩剂PGH2和血管扩张剂PGI2。在男性糖尿病患者进行的多 数研究显示 ， 在 1 型和 2 型糖尿病患者中 ， 内皮功能的正常平衡受到了破坏。 糖尿病患者内皮 功能受损与许多机制有关，包

16、括:NO合成酶减少，由于超氧阴离子的灭活NO生物利用度降低,EDHF合成减少，具有血管收缩作用的前列腺素合成增加。大多数变化在显性糖尿病出现 之前发生 ， 如在胰岛素抵抗时即可发生。糖尿病患者内皮功能异常对血压调节和血管血流动 力学具有重要影响。在正常情况下 ，NO 可拮抗血管收缩 ， 因此在基础血管扩张张力降低时即 可增加血管对血管收缩剂的敏感性。很早以前就发现糖尿病患者存在上述现象， 这可能与高 血压的发生有关。另外,NO在调节动脉僵硬度和脉搏波特征性反折方面也发挥着重要作用。 因此,内皮功能受损将导致血管老化 , 即脉压增大和中心动脉收缩压升高。 这种现象是糖尿病 所特有的。9小结糖尿病

17、和高血压都是多发病，在一些人群中 ,高血压,糖耐量异常或 2型糖尿病 ,高脂血 症, 向心性肥胖和胰岛素抵抗发生率显著升高。 而在这些人群中糖尿病和高血压常同时存在、 相互影响、 相互促进，形成恶性循环。因此， 在糖尿病患者中应密切注意高血压的早期检出 特别是 24h 动态血压水平监测以及糖尿病高血压的早期、科学、规范的个体化治疗。目前,正研究糖尿病和高血压之间的相关性， 发现二者相互作用机制并进行干预是我们今后研究的 重要课题。1.Rury R. Holman, F.R.C.P., Sanjoy K. Paul, Ph.D., MLong-Term Follow-up after Tight

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