放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表

1、放射性同位素与射线装置安全 和防护状况年度评估报告表（模 板）核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（ 年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写， 应对年度内放射性同位 素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、年度评估报告分书面版和电子版， 于 年 月 日前上报环保局。3、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统” 相关内容。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备 内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可

2、证中种类和范围为“使用H类射线装置”，贝“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射 线装置台账”内填写相关内容， “放射源”和“非密封放射性物质”两 个台账可不填。5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作 人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的辐射安全 与防护培训记录和职业照射个人剂量监测档案电子版表格中即 可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资 质单位出具的 年度监测报告；电子版中相关内容可简化为检测情况 的简要描述。核技术利用工作单位联系方式单位名称单位地址组织机构代码法定代

3、表人信息姓名职务固定电话移动电话传真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓名职务固定电话移动电话传真专职辐射安全 与防护管理人 员（联系人）信息姓名职务所在部门学历固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编自行监测执行人全国核技术利用单位申报系统 管理信息管理员姓名联系电话注册用户名电子邮箱二、辐射安全许可证信息许可证号_环辐证发证机关发证日期有效期至活动种类生产销售使用活动范围放射源：口1类类皿类类类非密封放射性物质：甲级乙级丙级射线装置：口1类类皿类工作场所名称地址负责人三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量I类U类川类W类V类合计非密封放射性物质

4、工作场所等级（在相应等级下打V）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量I类U类川类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防 护管理人员数监测仪器巡测仪 台个人报警仪台其它台四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序核 素出厂 日期出厂 活度(Bq)标 号编码类别用途场 所来源/去向登记 日期登记人来源去 向来源去 向来源去 向来源去 向来源去 向来源去 向来源去 向来源去 向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序 号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记 日期登记 人来源去 向来源去 向来源一去 向来源去 向来源去 向来源一去 向来源一去 向来源去 向四、放射性同位素和射线装置台账射线装

5、置台账序 号装置名 称规格 型号类别电 流电 压功 率用途场所来源/去向登记 日期登记人来 源去 向来 源去 向来 源去 向来 源去 向来 源去 向来源去 向来 源去 向来 源去 向五、辐射工作人员培训情况填写“年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL格式文件）。六、辐射工作人员职业健康检查情况姓名职业健康检查情况体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“年职业照射个人剂量监测档案” 表格（网站下载EXCEL格式文件）。八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况已建立的记录有:九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、 监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和 个人防护用品等）十、辐射事故应急工作情况卜一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改