内科学-支气管哮喘

1、2021/3/271 支气管哮喘的诊治 （bronchial asthma） 2012.12 2021/3/272 1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、 并发症 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的 防治方法 3.熟悉本病的病因及发病机理 讲授目的和要求 2021/3/273 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容 2021/3/274 哮喘的炎症学说 n老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 n新进展-炎症学说 发作期:快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期:长期抗炎治疗,控制发作 2021/3/275 哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”

2、 nInflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 n吸入糖皮质激素为主的 抗炎治疗 nInfection 特异性炎症: 红,肿,痛,热 中性粒细胞浸润为主 n抗生素为主的抗感染治疗 2021/3/276 一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高,亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制 2021/3/277 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高 及神经等因素相互作用有关 2

3、021/3/278 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction,IAR) 1530分钟达到高峰,2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘,持续时间长,可达数天 2021/3/279 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿,支气管及细支气管 内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜 酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿,微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛,杯状细胞增殖 反复发作,肌层肥厚,气道上皮细胞下纤维化 病 理 2021/3/2710

4、 急性急性 炎症炎症 慢性慢性 炎症炎症 气道气道 重塑重塑 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量 上皮损伤上皮损伤 支气管收缩支气管收缩 黏膜水肿黏膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多 气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性 症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重 细胞增殖细胞增殖 增加细胞外基质增加细胞外基质 2021/3/2711 一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解,缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现 2021/3/2712 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不

5、出现 2021/3/2713 1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少,缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测 实验室和其它检查 2021/3/2714 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变 应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项 中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性;（2） 支气管舒张试验阳性;（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率 或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引

6、起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者,可诊断 诊断标准 2021/3/2715 ( (一一) )分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期 （exacerbation）、慢性持续期（persistent） 和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、 体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4 周以上 2021/3/2716 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级:包括新发生 的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物 治疗 见表1 2021/3/2717 重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度

7、持续 重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续 重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续 中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作 严重度分级严重度分级 中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作 病人目前症状病人目前症状 及肺功能及肺功能 原设定的治疗级别原设定的治疗级别 表2 治疗期间（已用药） 哮喘病情严重程度分级诊断标准 2021/3/2718 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 使用2

8、激动剂 后PEF预计值 PaO2（吸空气） PaCO2 SaO2（吸空气） PH 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 常无 轻度增加 常无 散在,呼吸末期 100次min 无,80 正常 95 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100120次 可有 6080 60mmHg 45mmHg 91一95 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常30次min 常有 响亮、弥漫 120次min 常有, 60或100 45mmHg 90 不能讲话 嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无,提示呼吸肌 疲劳 降低 2021/3/

9、2719 容易误诊的疾病 n哮喘 n咳嗽变异型哮喘 n喘息型支气管炎 n毛细支气管炎 n肺炎 n喉炎 nCOPD 2021/3/2720 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病 并发症 2021/3/2721 一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润 鉴别诊断 2021/3/2722 治 疗 一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚 至无任何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮

10、喘死亡,降低哮喘死亡率 2021/3/2723 二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状,包括夜间症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2021/3/2727 2.口服给药: n急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 n一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、甲泼尼 龙 2021/3/2728 3.静脉用药: n严重急性哮喘发作时,静脉大剂量琥珀酸氢

11、化可的松（400 1500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd） n无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期（35天）内停药 n有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口 服给药,并逐步减少激素用量 2021/3/2729 (二) 2受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入 2 2 受体激动剂的分类受体激动剂的分类 沙美特罗沙美特罗慢效慢效 福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 班布特罗班布特罗 速效速效 长长效效短短效效起效时间起效时间 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 2021/3/2730 舒张支气管平滑肌,强心、利尿、扩张冠状动 脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌

12、等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药: 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg (三)茶碱 2021/3/2731 2、静脉给药: 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱 类药物的病人 负荷剂量为46mgkg,维持剂量为0.6 0.8mg(kgh) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应 较轻 2021/3/2732 (四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物:短效如异丙托溴铵,长效如噻托 溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支,降低迷走神经张力而舒 张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱

13、 起效慢,长用不易产生耐药,老年人的疗效好 2021/3/2733 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂: n 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 n 作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取代糖皮质激素 n 本品可减少激素的剂量,提高激素疗效 (五)白三烯调节剂 2021/3/2734 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药:可辨证施治,并酌情使用某些确有疗效 的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物 2021/3/2735 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预

14、防进一步恶化或再次发作 防止并发症 2021/3/2736 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2 受体激动剂控释片 n吸入2受体激动剂 n每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加 用抗胆碱药 2021/3/2737 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动 剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中,缓慢 静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼 松2060mg/d 2021/3/2738 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素,

15、逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂,或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染,维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正,进行机械通气 2021/3/2739 表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择* 第级 间歇发作* 不必 第级 轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量） 缓释茶碱,或 色甘酸钠,或 白三烯调节剂 第3级 中度持续 吸入糖皮质激素（200 1000ug BDP或相当剂量）,联合 吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当 剂量）,合用缓释茶碱,或 吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当 剂量）,合用长效口服2激动剂,或 吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相 剂量）,或 吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当 剂量）,合用白三烯调节剂 第4级 重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP 或相当剂量）,联合吸入长效 2激动剂,需要时可再增加1种 或1种以上下列药物: 缓释茶碱白三烯调节剂 长效口服2激动剂 口服糖皮质激素 2021/3/2740 注: *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外, 需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状, 但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包