pcos共识全国巡讲 课件

1、多囊卵巢综合征专家共识 中华医学会妇产科学分会 内分泌学组 占生育年龄妇女510 占无排卵性不孕3060，有报道达75 济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为 6.46和7.2；济南市汉族PCOS主要为 35岁以下，广州市在近千名体检人群（2045岁） 中调查的患病率为2.2% 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究 遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、 高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因 均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因） 环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和 生活方式等 确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果 1935年，Stein

2、19: 41-7 多毛及/或高雄激素血症 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢 排除其它雄激素过多的相关疾病，如CAH、 柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素 抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺 功能异常等 专家会议推荐现阶段采用2003年 鹿特丹标准 待国内流行病学调查和相关研究 有了初步结果，再斟酌是否对此 诊断标准进行修正 稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 卵巢多囊性改变： 一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢 体积10ml 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因： 先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的 肿瘤等 初潮两年未建立规律月经；闭经

3、（停经时间超过3个以往 月经周期或月经周期6个月）；月经稀发（35天及 每年3个月不排卵者）(WHOII类无排卵) 月经规律不能作为判断有排卵的证据 BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵 FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和 卵巢早衰 高雄激素性痤疮：痤疮评分 复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌、躯干 等部位 高雄激素性多毛：F-G评分 上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现 粗硬毛发 痤疮的临床评分痤疮的临床评分 评分 类型 临床表现 0 无 无 1 轻微 痤疮2mm，面部或自 由躯干10个 2 轻 痤疮10-20个 3 中 痤疮20个或脓庖20个 4

4、 重 脓庖20 5 囊性 炎性病损5mm Ferriman-Gallwey 毛发评分标准毛发评分标准 部分 级 标准 1上唇 1 外侧毛少许 2 外侧小胡须 3 胡须从外侧向内延 伸未达中线 4 胡须延伸至中线 2下颌 1 少许散在的毛 2 分散的毛有小积聚 3和4 完全覆盖，少而重 3胸 1 乳晕周围的毛 2 另加中线的毛 3 这些区域融合覆盖 3/4 4 完全覆盖 4背上部 1 少许散在的毛 2 较多但仍分散 3和4 完全覆盖，少而重 部分 级 标准 5背下部 1 背部一簇毛 2 一些横向迁伸 3 覆盖率3/4 4 完全覆盖 6上腹部 1 少许中线毛 2 较多但仍在中线 3和4 一半和完全

5、覆盖 7下腹部 1 少许中线毛 2 一条中线毛 3 一条带状中线毛 4 倒V型生长 8上臂 1 生长稀未超过表面1/4 2 较多但仍未完全覆盖 3和4 完全覆盖，少而重 9大腿 1、2、3、4 如臂 总睾酮： 高于实验室参考正常值 游离睾酮指数： （FAI）=总睾酮/SHBG浓度100，高于实验室 参考正常值 游离睾酮： 高于实验室参考正常值 阴道超声较准确 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查 卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml） 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数 非典型先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤 甲状腺功能紊乱 促性腺

6、激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血症 Quest Diagnostics 1 肥胖与中心 性肥胖 2 胰岛素抵抗 3 代谢综合征 分类分类 BMIBMI（kg/mkg/m2 2） 相关疾病的危险性相关疾病的危险性* * 体重过低体重过低 18.5 低（但其他疾病危险性增加） 正常范围正常范围 18.5-22.9 平均水平 超重超重 23 肥胖前期肥胖前期 23-24.9 增加 I I度肥胖度肥胖 25-29.9 中度增加 IIII度肥胖度肥胖 30 重度增加 亚洲成人根据BMI对体重的分类 注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD 腰臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点： 男性0.

7、9，女性0.8（中国预防医学科学院等对11个省 市城乡4万余人抽样调查结果） 腰围表示中心性肥胖的切点： 中国肥胖问题工作组：男性85cm，女性80cm 1 肥胖与中心 性肥胖 2 胰岛素抵抗 3 代谢综合征 概念：概念： 胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感 的一种病理生理状态 患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范 围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影 响女性生育年龄患者的生殖功能 肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的 危险因素 实验 测定 意义 高胰岛素钳夹实验高胰岛素钳夹实验 M/I 实验复杂， （平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度） 不作常规检查 胰岛素抵抗的稳态胰岛素抵抗

8、的稳态 空腹胰岛素（U/ml） 用于人群 模型（模型（HOMA-IRHOMA-IR） 空腹血糖（mmol/L）/22.5 统计学调查 量化胰岛素敏感量化胰岛素敏感 1/log空腹胰岛素（U/ml）+ 用于人群 指数（指数（QUICKIQUICKI） log空腹血糖（mg/dL） 统计学调查 空腹胰岛素空腹胰岛素 各医院以本院检测设备和当地人群 与测量方法相关 为标准，制定本院正常参考值 HOMAG/I Legro et al. JCEM 1998_ _4.5 4.5 白种人白种人 Kauffman et al. AJOG 20023.83.8白种人白种人 4.54.5墨西哥裔美国人墨西哥裔美国

9、人 7.27.2白种人白种人 4.04.0墨西哥裔美国人墨西哥裔美国人 Altuntas et al. F 51: 99-110 Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985 抑制促性腺激素过多分泌 抑制卵巢和肾上

10、腺来源的雄激素过多分泌 增加SHBG的浓度，降低雄激素活性 抑制IGF-1的作用 靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性 Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124 EE 垂体 LH 卵巢 IGF-1 雄烯二酮 睾酮 肾上腺 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 子宫内膜 雄激素靶器官 （皮肤） EE/CPA 肝脏 IGF-1结合蛋白 SHBG CPA CPA EE/CPA CPA Falsetti L,Gambera A, Tis

11、i G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42. 适应证： 无明显高雄激素临床和实验室表现及无明显胰岛素抵抗 的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经。 种类： 安宫黄体酮 微粉化孕酮（琪宁） 地屈孕酮（达芙通） 用法： 月经周期后半期MPA 6mg/

12、日，或琪宁200mg/日，或地屈 孕酮1020mg/日，每月10天。至少两个月撤退出血一次 优点 调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生 可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降 低雄激素水平 适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者 不足之处： 降雄激素作用较弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱状况 适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者 机 制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在 受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分 泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性 用 法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日， 治疗36个月 B 类药: 药品说明上并未将

13、妊娠后妇女列为适应人群，妊娠 后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医 生建议慎重决定 副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状 减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。 严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒 中华医学会妇产科学分会 内分泌学组 治疗目的促使无排卵者排卵及获得正常妊娠 基础治疗 促排卵治疗 一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗:二甲双胍 PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多 数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先 采用达英-35和二甲

14、双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排 卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据 患者具体情况个体化决定。 低热量饮食和耗能锻炼 肥胖患者降低体重5或更多， 能改变或减轻月经紊乱、多毛、 痤疮等症状并有利于不孕的治疗 成分：2mgCPA和35gEE 适应证： 有高雄症状或高雄激素血症的PCOS患者，通过降 低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性 撤退性出血改善宫内膜状态 达英-35作用机制、优点及用法见无生育要求患 者治疗 适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者 机 制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在 受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分 泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏

15、感性 用 法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日， 治疗36个月 B 类药: 药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠 后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医 生建议慎重决定 副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状 减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。 严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒 一线促排卵治疗（ 二线促排卵治疗（促性腺激素、 腹腔镜下卵巢打孔 LOD ） 体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注3天）出血的第 5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加 50mg/日直至150mg/日

16、 有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明 剂量可能低可适当增加剂量 服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。 如果基础体温未上升，可在停服药710天行经阴道超声 检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射HCG， 诱发排卵 自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬 50mg/日5天；一种剂量无效后于下 一周期加量，每次加50mg/日，用至 150mg/日5天无排卵为克罗米芬抵抗 CC 50mg/日 X 5天 CC 100mg/日 X 5天 CC 150mg/日 X 5天 弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透； 影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近

17、 排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素 血管舒缩的潮热 腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐 头痛、视觉症状 偶有患者不能耐受此药 种 类：人绝经期促性腺激素(hMG)、纯FSH药物,高纯度FSH(HP-FSH) 和 基因重组FSH(r-FSH),r-FSH中几乎不含LH量,特别适用于PCOS患者 适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者,已除外其他不育原因;具备盆腔超 声及雌激素监测的技术条件,并具有治疗OHSS和减胎技术的医院 禁忌证：血FSH水平升高,提示卵巢性无排卵;无监测卵泡发育和排卵的 技术条件 用 法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案 并发症：多胎妊娠 卵巢过度刺激综合征（OHSS） 监 测：需要反复超声和雌激素监测 文献报道，直径16mm卵泡4个或4个以上时，发生OHSS的可能 性极大提高，应取消该周期 适 应 证： CC抵抗 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者 作为治疗对象 促排卵机制：破坏