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文档简介

1、麻醉相关资料解读 河南省人民医院麻醉科 孟凡民 本规范自2021年3月1日起施 行 十三麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前 ，由麻醉医师对患者拟施麻醉进展风险评价的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程 中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、 病案号，患者普通情况、简要病史、与麻醉相 关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉 方式、麻醉顺应证及麻醉中需留意的问题、术 前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 十四麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中 书写的麻醉经过及处置措施的记录。麻醉记录 该当另页书写，内容包括患者普通情况、术前 特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断 、手术方式及日期、麻醉方

2、式、麻醉诱导及各 项操作开场及终了时间、麻醉期间用药称号、 方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处置 、手术起止时间、麻醉医师签名等。 十六手术平安核对记录是指由手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手 术开场前和病人离室前，共同对病人身份、手 术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术运 用物品清点等内容进展核对的记录，输血的病 人还应对血型、用血量进展核对。应有手术医 师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签 字。 十九麻醉术后访视记录是指麻醉实施后， 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进展访视 的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病 程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别 、病

3、案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清 醒时间、术后医嘱、能否拔除气管插管等，如 有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写 日期。 第二十四条麻醉赞同书是指麻醉前,麻醉医师 向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签 署能否赞同麻醉意见的医学文书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊 断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者根底 疾病及能够对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉 中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、能够发 生的并发症及不测情况，患者签署意见并签名 、麻醉医师签名并填写日期。 适用于三级综合性公立 医院，其他各级各类医院可参照运用 。 七、麻醉管理与继续改良七、麻醉管理与继续改良 特殊情况包括： 术前病人合并症：高血压、心脏病、呼吸系统疾 病、糖尿病、肝肾疾病等。 术中并发症：心律失常、心衰、肺栓塞、气道痉 挛、术中大出血等。 PACU监护记录监护记录 特殊情况： 病人在恢复室出现的并发症：如低血压、 高血压、舌后坠、喉痉挛、低氧血症、 酸碱失衡、电解质紊乱、心律失常、肺 水肿、寒战、清醒延迟、谵妄躁动、再 次插管、恶心呕吐等。 麻醉前风险评价与麻醉方案麻醉前风险评价与麻醉方案 麻醉中能够出现的问题与对策麻醉中能够出现的问题与对策 局麻药中毒：吸氧、镇静、保证呼吸循环稳定。 全脊麻：控制呼吸、维持循环。 反流误吸：气管插管、气

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