《血管性血友病》PPT课件

1、朱兵兵 血友病血友病 是是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病. .患病率患病率 510/100000510/100000 血友病甲：血友病甲：凝血因子凝血因子（又称抗血友病球蛋白，）（又称抗血友病球蛋白，） 缺乏症，缺乏症，X X连锁隐性遗传，女性传递，男性发病。连锁隐性遗传，女性传递，男性发病。 血友病乙：血友病乙：因子因子（又称血浆凝血活酶成分）缺乏症，性联（又称血浆凝血活酶成分）缺乏症，性联 隐性遗传。隐性遗传。 血友病丙：血友病丙：因子因子（又称血浆凝血活酶前质）缺乏症，（又称血浆凝血活酶前质）缺乏症，常染常染 色体隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。色

2、体隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。 以以HAHA最多见，患病率是最多见，患病率是HBHB的的4646倍倍 （一）血友病甲（一）血友病甲（AHG） 缺乏缺乏 （1）临床表现）临床表现 性别：男性性别：男性 （1/5000 male birth） 起病年龄：起病年龄：12 岁多见岁多见 家族史：有或无，有家族史。家族史：有或无，有家族史。 症状：未发生出血时与常人一样，轻微损伤后长症状：未发生出血时与常人一样，轻微损伤后长 时间出血，甚至致命。时间出血，甚至致命。 甚至甚至“自发性出血自发性出血”。 多为肌肉、关节腔出血，极少见皮肤出血。多为肌肉、关节腔出血，极少见皮肤出血。 （2）实验室检查）

3、实验室检查 血：，出血过多时：贫血。血：，出血过多时：贫血。 典型病例：凝血时间典型病例：凝血时间 （APTT） （筛查实验（筛查实验 ） :C : （确诊检查）（确诊检查） 2% 重型重型 2%5% 中型中型 5%20% 轻型轻型 20%50% 亚临床型亚临床型 (3)病因和发病机制病因和发病机制 X连锁隐性遗传（女性传递连锁隐性遗传（女性传递,携带者；男性发病）携带者；男性发病） 基因缺陷导致基因缺陷导致含量减少。含量减少。 1993年，发现重型年，发现重型具有包括内含子具有包括内含子22的大的大 片段基因倒位，现已证实片段基因倒位，现已证实 40%重型重型与这一与这一 基因倒位有关。基因

4、倒位有关。 （4）诊断）诊断 家族史家族史 出血表现出血表现 体格检查体格检查 实验室检查：出、凝血实验实验室检查：出、凝血实验 凝血因子测定凝血因子测定 vWD的定义、分型、临床表现的定义、分型、临床表现 vWF的合成、代谢、生理功能的合成、代谢、生理功能 vWD的鉴别诊断、特异性诊断、分型诊断的鉴别诊断、特异性诊断、分型诊断 vWD的治疗的治疗 结构结构 病例病例 血管性血友病（血管性血友病（von Willebrand disease，vWD） 是临床上常见的一种遗传性出血性疾病，是临床上常见的一种遗传性出血性疾病， 其发病机制是患者的血管性血友病因子（其发病机制是患者的血管性血友病因子

5、（von Willebrand factor， vWF）基因突变，导致血浆）基因突变，导致血浆vWF数量减少或质量异常。数量减少或质量异常。 定义定义 1型：型：vWF量的部分缺失，结构功能正常量的部分缺失，结构功能正常(75%) 2型：型：vWF质的异常，但含量正常质的异常，但含量正常(25%) 2A型：缺乏高型：缺乏高-中分子量中分子量vWF多聚体，导致血小板依赖性的功能减弱多聚体，导致血小板依赖性的功能减弱 2B型：对血小板膜型：对血小板膜GPb亲和性增加，使高分子量亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏多聚体缺乏 2M型：对血小板膜型：对血小板膜GPb亲和性下降，亲和性下降，vWF多聚

6、体分析正常多聚体分析正常 2N型：型：vWF对因子对因子亲和力明显降低亲和力明显降低 3型：型：vWF量的完全缺失，在数量、结构与功能都存在异常量的完全缺失，在数量、结构与功能都存在异常(1%) vWDvWD分型分型 1型患者：出血最轻微，甚至部分患者平素并无明显出血表现，仅型患者：出血最轻微，甚至部分患者平素并无明显出血表现，仅 在外伤或手术时因出血过多方得到重视在外伤或手术时因出血过多方得到重视 3型患者：出血最严重，可发生自发性关节、肌肉出血和内脏出血型患者：出血最严重，可发生自发性关节、肌肉出血和内脏出血 2型患者：多介于型患者：多介于1型和型和3型之间，其中又以型之间，其中又以2N型

7、出血较明显，临型出血较明显，临 床上类似血友病床上类似血友病A 临床表现临床表现 大多数大多数vWD患者均有不同程度的患者均有不同程度的出血倾向出血倾向，以皮肤黏膜型出血为主，以皮肤黏膜型出血为主， 但在不同类型及亚型间具有高度的但在不同类型及亚型间具有高度的异质性异质性 vWDvWD的发病率各国报道不一的发病率各国报道不一 一般认为在遗传性出血性疾病中，一般认为在遗传性出血性疾病中，vWDvWD仅次于仅次于A A型血友病居第二位型血友病居第二位 英国约为英国约为4 41010万，瑞士为万，瑞士为7 71010万，瑞典则最高，达到万，瑞典则最高，达到10101010万万 目前我国尚缺乏目前我国

8、尚缺乏vWDvWD的流行病学资料的流行病学资料 发病率发病率 初诊年龄较大，平均初诊年龄为初诊年龄较大，平均初诊年龄为16.516.5岁岁 许多许多vWvW患者在多家医院反复多次就诊最后方诊断为患者在多家医院反复多次就诊最后方诊断为vWDvWD 误诊率较高误诊率较高 出血出血血栓血栓 vWF-vWF-作用作用 重要生理功能：重要生理功能： FF的载体的载体 介导血小板与血管内下组织的粘附介导血小板与血管内下组织的粘附 促进血小板聚集促进血小板聚集 vWF-vWF-结构结构 4. 金属蛋白酶金属蛋白酶ADAMTS13+A2 1.F的载体：的载体：FVIII+D 2.介导血小板与血管内下组织的粘附

9、介导血小板与血管内下组织的粘附：胶原：胶原+A3 3.促进血小板聚集：促进血小板聚集：血小板特异性膜受体血小板特异性膜受体GPIb+A1 vWF-vWF-合成、代谢过程合成、代谢过程 释放：释放： 组成式组成式/持续性释放持续性释放-血浆基础浓度血浆基础浓度10mg/L 调节式调节式/刺激后释放（急性时相反应蛋白）：刺激后释放（急性时相反应蛋白）： 压缩存储于血小板的压缩存储于血小板的颗粒、血管内皮细胞的颗粒、血管内皮细胞的Weibel- Palade小体小体（WPB）小体中小体中 刺激因子：凝血酶、肾上腺素、组胺、纤维蛋白、刺激因子：凝血酶、肾上腺素、组胺、纤维蛋白、IL-1 合成：合成：血

10、管内皮细胞和巨核细胞血管内皮细胞和巨核细胞 BLOOD WPB ADAMTS13 vWFvWF生理、病理过程生理、病理过程 血流剪切力血流剪切力 球形多聚大分子球形多聚大分子 局部线性化局部线性化 vWF-vWF-多态性多态性 SNP 160种种 2B型型 vWF与与GPIb结合增加，结合增加， 复合物清除增多复合物清除增多 2N型型 vWF对对F亲和力亲和力 2M2M型型 vWF与与GPIb结合降低结合降低 多聚体形式正常多聚体形式正常 SNPSNP与与vWDvWD分型分型 1型型 对对ADAMTS13的易感性增强，清除增强的易感性增强，清除增强 由于由于vWDvWD基因突变的复杂性，目前在

11、基因突变的复杂性，目前在vWDvWD 的诊断中不常规进行的诊断中不常规进行vWFvWF基因突变检测。基因突变检测。 20122012版血管性血友病诊断与治疗中国专家共识解读版血管性血友病诊断与治疗中国专家共识解读 初筛试验初筛试验 特异性诊断试验特异性诊断试验 排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他常见出血性疾病排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他常见出血性疾病 血浆血浆vWF抗原抗原(vWF：Ag) 血浆血浆vWF瑞斯托霉素辅因子活性瑞斯托霉素辅因子活性(vWF：RCo) vWF胶原结合分析试验胶原结合分析试验(vWF：CBA) FVIII检测检测 分型诊断试验分型诊断试验 vWF多聚体分

12、析多聚体分析 瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验(RIPA)(RIPA) 初筛试验初筛试验 排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他出血性疾病排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他出血性疾病 诊断诊断PTAPTT出血时间出血时间血小板计数血小板计数 血管性血友病血管性血友病不受影响不受影响延长延长延长延长不受影响不受影响 血小板数量减少血小板数量减少 （脾亢、再障、（脾亢、再障、ITP） 不受影响不受影响不受影响不受影响延长延长降低降低 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 （晚期肝功能衰竭、（晚期肝功能衰竭、DIC） 延长延长延长延长延长延长降低降低 血小板计数降低血小板计数降低

13、 各项反应凝血各项反应凝血 指标均延长凝指标均延长凝 血因子活性减血因子活性减 低低 鉴别点：鉴别点：A A型血友病是型血友病是X X染色体隐性遗传病，可做基因检测和家谱分析染色体隐性遗传病，可做基因检测和家谱分析 2N型型vWD 相似点：相似点：FVIIIFVIII均降低均降低 A型血友病型血友病不受影响不受影响延长延长不受影响不受影响不受影响不受影响 vWDvWD特异性诊断试验特异性诊断试验 血浆VwF抗原（VwF ：Ag） 血浆VwF瑞斯托霉素辅因子活性（VwF ：RCo） vWF胶原结合分析试验(vWF：CBA) 血浆血浆vWFvWF抗原检测抗原检测(vWFAg)(vWFAg) 试验标

14、本：试验标本：使用未稀释的患者血浆使用未稀释的患者血浆 试剂盒：试剂盒：美国德灵美国德灵vWF抗原试剂盒抗原试剂盒 试验方法：试验方法：免疫比浊法免疫比浊法 抗抗vWFvWF的单克隆抗体的单克隆抗体 包被乳胶微粒包被乳胶微粒 受检血浆中的受检血浆中的vWFvWF免疫反应发生凝集，免疫反应发生凝集， 浊度改变，吸光度增加浊度改变，吸光度增加 试验仪器：试验仪器：SysmexCA7000 瑞斯托霉素辅因子活性测定瑞斯托霉素辅因子活性测定(VWF:RCo)(VWF:RCo) vWF + GPIbvWF + GPIb（血小板）（血小板） 瑞斯托霉素瑞斯托霉素( (负电荷负电荷) ) 血小板聚集血小板聚

15、集 速率加快速率加快 瑞斯托霉素辅因子活性测定瑞斯托霉素辅因子活性测定(VWF:RCo)(VWF:RCo) vWF vWF + + GPIb GPIb（血小板）（血小板） 瑞斯托霉素瑞斯托霉素 贫血小板血浆贫血小板血浆(PPP)(PPP)： 患者血标本患者血标本3000r3000rminmin离心离心15min15min， 0 005 ml05 ml 正常人洗涤血小板正常人洗涤血小板: : 加等体积加等体积2 2甲醛甲醛44放置放置18h18h 4000 r4000 rminmin，离心，离心10 min10 min，去上清，去上清 TBS-EDTATBS-EDTA洗涤洗涤3 3次，调成浓度为

16、次，调成浓度为2 210108 8/ml/ml 终浓度为终浓度为1 125 mg25 mgmlml 以正常人混合血浆的以正常人混合血浆的vWFvWF：RcofRcof的活性为的活性为100100，从，从1 1：2 2至至1 1：32 32 倍比稀释绘制倍比稀释绘制 标准曲线，然后以受检标本凝聚强度值查出对应的标准曲线，然后以受检标本凝聚强度值查出对应的vwFvwF：Rc0fRc0f活性值活性值( () )。 vWFvWF胶原结合分析试验胶原结合分析试验(vWF(vWF：CBA)CBA) HRPHRP 型胶原包被微孔板型胶原包被微孔板 兔抗人兔抗人vWF IgGvWF IgG 血浆中血浆中vWF

17、vWF PBS 1PBS 1：400400稀释稀释 用用1 1：200-1200-1：80008000梯度稀释的正常人混合血浆建立标准曲线，梯度稀释的正常人混合血浆建立标准曲线， 然后以受检标本吸光度值查出对应的然后以受检标本吸光度值查出对应的vwFvwF：CBACBA活性值活性值( () )。 试验试验优点优点缺点缺点 vWF: Ag 可自动化检测，可自动化检测， 易于标化易于标化 为为vWF AgvWF Ag数量水平的检测，数量水平的检测， 对对1 1型和型和3 3型型vWDvWD的诊断有着重要的意义，的诊断有着重要的意义， 功能异常的功能异常的2 2型型vWDvWD检测通常正常或稍降低检

18、测通常正常或稍降低 单独的单独的vwFvwF：AgAg对对vWDvWD分型有缺陷分型有缺陷 vWF: RCo 血小板来源明确（正常人血小板）血小板来源明确（正常人血小板） 同时反映同时反映vWFvWF数量和质量异常数量和质量异常 操作复杂费时操作复杂费时 易受血小板试剂的影响易受血小板试剂的影响 瑞斯托霉素为固定值，瑞斯托霉素为固定值，2B2B型型vWDvWD可能被漏诊可能被漏诊 vWF: CBA 检测方便，易于标化检测方便，易于标化 与胶原结合，与胶原结合， 反映体内初始凝血机制反映体内初始凝血机制 对对2 2型中的亚型鉴定需结合其他方法型中的亚型鉴定需结合其他方法 试验试验1 1型型2A2

19、A型型2B2B型型3 3型型 vWF: Ag稍稍缺如缺如 vWF: RCo稍稍缺如缺如 vWF: CBA稍稍缺如缺如 特异性诊断试验特异性诊断试验 vWF: Ag正常或正常或 vWF: RCo 不能排除不能排除vWDvWD 怀疑怀疑2 2型型vWDvWD 2 2型：型：vWFvWF质的异常，但含量正常质的异常，但含量正常 2A 2A型：缺乏高型：缺乏高- -中分子量中分子量vWFvWF多聚体多聚体 2B 2B型：对血小板膜型：对血小板膜GPbGPb亲和性增加，使高分子量亲和性增加，使高分子量vWFvWF多聚体缺乏多聚体缺乏 2M 2M型：对血小板膜型：对血小板膜GPbGPb亲和性下降，亲和性下

20、降，vWFvWF多聚体分析正常多聚体分析正常 2N 2N型：型：vWFvWF对因子对因子亲和力明显降低（亲和力明显降低（FVIIIFVIII降低）降低） 分型诊断试验分型诊断试验 （待测血浆（待测血浆1:201:20稀释进行稀释进行1.6%1.6%垂直式不连续琼脂糖凝胶电泳垂直式不连续琼脂糖凝胶电泳 将蛋白转将蛋白转 至至PVDFPVDF膜膜 HRP-HRP-兔抗人兔抗人vWFIgGvWFIgG封闭封闭 化学发光分析）化学发光分析） vWFvWF多聚体分析多聚体分析 正常正常 2M2M型型 高高/ /中中分子量分子量vWFvWF多聚体多聚体缺乏缺乏 2A/B2A/B型型? ? 瑞斯托霉素诱导的

21、血小板聚集试验瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验(RIPA)(RIPA) ( (瑞斯托霉素浓度可调节瑞斯托霉素浓度可调节) ) 低低浓度（）瑞斯托霉素时出现浓度（）瑞斯托霉素时出现高高血小板聚集表明血小板聚集表明 vWFvWF与血小板结合能力与血小板结合能力增强增强 2B2B型型 2A2A型型 分型诊断试验分型诊断试验 （经过网状内皮系统时清除增多，（经过网状内皮系统时清除增多， 常伴有血小板计数减少）常伴有血小板计数减少） 血小板型vWD 2B型vWD 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白GPIbGPIb链突变链突变, ,导致与导致与VWFVWF结合能力增强结合能力增强 鉴别：分离患者血小板，与正常血浆

22、混合后，也能被低浓度鉴别：分离患者血小板，与正常血浆混合后，也能被低浓度 的瑞斯托霉素诱导聚集的瑞斯托霉素诱导聚集 获得性vWD 患者血浆中抗患者血浆中抗vWFvWF抗体诱发抗体诱发VwFVwF清除加速清除加速 鉴别：检测抗鉴别：检测抗vWFvWF抗体抗体 鉴别诊断试验鉴别诊断试验 产前诊断方法：在妊娠10周以后，通过采集绒毛膜绒毛而获得胎 儿组织，利用多种高度多态性标志系统来进行突变的等位基因的 跟踪，进行DNA分析，还可测定vWF Ag vWDvWD的产前诊断的产前诊断 产前诊断意义：推广血友病患儿的携带者检测与产前诊断，减少 vWD的发病率 输注含有输注含有vWF-FVIIIvWF-FV

23、III复合物的血液制品复合物的血液制品 治疗治疗 非替代治疗-明显改善止血功能 1-1-去氨基去氨基-8-D-8-D精氨酸加压素（精氨酸加压素（型）型） 抗纤溶药物抗纤溶药物 雌激素治疗雌激素治疗 替代治疗（型型 型）型） ） 连某某，女，连某某，女，14岁，学生。因阴道流血岁，学生。因阴道流血17天，头晕，心悸天，头晕，心悸7天人院。天人院。 患者末次月经于人院前患者末次月经于人院前17天来潮，初起时出血量似平常月经量，后来天来潮，初起时出血量似平常月经量，后来 逐渐增多，每日需用卫生巾逐渐增多，每日需用卫生巾510多片不等，经血中有大量血块，色暗红多片不等，经血中有大量血块，色暗红 ，无伴

24、腹痛、黑便、鼻出血、牙雌出血、咯血等，无四肢关节肿痛、皮，无伴腹痛、黑便、鼻出血、牙雌出血、咯血等，无四肢关节肿痛、皮 疹或发热，按疹或发热，按“功能性子宫出血功能性子宫出血”处理无效，近处理无效，近l周来仍阴道流血不止，周来仍阴道流血不止， 且伴有活动后头晕、心悸，来我院疑且伴有活动后头晕、心悸，来我院疑“血友病甲血友病甲”予输注新鲜全血及冷予输注新鲜全血及冷 沉淀后改善不明显而收人院。患者于沉淀后改善不明显而收人院。患者于3个月前初次来潮，持续个月前初次来潮，持续56天，月天，月 经量不多：经量不多：l个多月前第代次来月经，持续个多月前第代次来月经，持续10 天许，月经量较初潮明显增天许，

25、月经量较初潮明显增 多。多。 既往史：既往史：14岁以前无出血倾向或贫血史，岁以前无出血倾向或贫血史，。 家族史：有兄妹家族史：有兄妹5人，其中一弟人，其中一弟6岁死于鼻出血不止，另两弟亦常有四岁死于鼻出血不止，另两弟亦常有四 肢碰伤后癖斑或鼻出血，需输血后才止。另一姐亦经期大出血，今同时肢碰伤后癖斑或鼻出血，需输血后才止。另一姐亦经期大出血，今同时 在我院留医。父母无出血史，身体健康，非近亲结婚。在我院留医。父母无出血史，身体健康，非近亲结婚。 体格检查：体格检查：重度贫血貌重度贫血貌, ,全身皮肤粘膜苍白，未见出血点全身皮肤粘膜苍白，未见出血点。 病例病例 女性，少年起病，以粘膜女性，少年

26、起病，以粘膜 出血为重要表现出血为重要表现 有明显的家族史有明显的家族史 实验室检查：红细胞（实验室检查：红细胞（RBC）1.361012/L ，血红蛋白（，血红蛋白（Hb）40g/L， 白细胞白细胞(WBC ) 3.24109/L，分类正常，血小板（，分类正常，血小板（PLT ) 184l09/L。大、。大、 小便常规正常。血清钠（小便常规正常。血清钠（Na）144mmol/ L 、钾（、钾（K）、氯（）、氯（CI） 112mmol/L，血糖（，血糖（Glu ) 5.2 mmoll/L，血尿素氮（，血尿素氮（BUN），血肌酐（），血肌酐（Cr ) 102mol/L。肝功能：天冬氨酸转氨酶（。肝功能：天冬氨酸转氨酶（AST）37U/L，丙氨酸转氨酶（，丙氨酸转氨酶（ ALT）39U/L，乳酸脱氢酶（，乳酸脱氢酶（LDH）107U/L，血总胆红素（，血总胆红素（TBIL）21. 2 mol/L，直接胆红素（，直接胆红素（DBI