出凝血课件完整版

1、2021/3/271 出血、血栓、止血检测出血、血栓、止血检测 2021/3/272 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 2021/3/273 作为一个临床医生作为一个临床医生 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果 2021/3/274 抗凝机制抗凝机制 正常止血机能正常止血机能 凝血机制凝血机制 凝血系统凝血系统 抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统 2021/3/275 一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为: : 血管的收缩血管的收缩 血小

2、板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 2021/3/276 血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成 l 前列环素前列环素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能 l 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l 血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM) (TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用 l 肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性 2021/3/277 维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性 血小板参与血管内皮的再生

3、和修复过程血小板参与血管内皮的再生和修复过程, 增强血管壁的抵抗力增强血管壁的抵抗力,减低血管壁的通透减低血管壁的通透 性和脆性。性和脆性。 2021/3/278 血小板止血功能血小板止血功能 粘附、聚集在血管破损处粘附、聚集在血管破损处, ,形成白色血栓形成白色血栓 释放活性物质释放活性物质, ,促进血小板聚集促进血小板聚集, ,增强血管收增强血管收 缩缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩血块收缩, ,形成稳固血栓形成稳固血栓 维持血管壁的完整性维持血管壁的完整性, ,毛细血管的通透性毛细血管的通透性 2021/3/279 一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征 一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺

4、陷。一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。 皮肤、粘膜出血为主皮肤、粘膜出血为主, ,内脏出血少见。内脏出血少见。 创伤后即刻出血创伤后即刻出血, ,持续时间较长。持续时间较长。 压迫止血有效压迫止血有效, ,止血后不易复发。止血后不易复发。 输血或输血制品效果差输血或输血制品效果差 2021/3/2710 常用筛选试验如下常用筛选试验如下: : 毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（CRPCRP） 出血时间（出血时间（BTBT） 血小板计数（血小板计数（PLTPLT） 血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CRT) 2021/3/2711 三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 血液由流

5、动状态变为凝胶状态称血液凝固。血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。 是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应 和分子聚合过程。和分子聚合过程。 2021/3/2712 凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 ChristmasChristmas因子因子 Stuart-PowerStuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子 XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维

6、蛋白稳定因子 PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原 HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原 l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个个, , 按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个个, ,以及以及 高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK), ,激肽激肽 释放酶原释放酶原(PK)(PK) l大多数由肝脏产生大多数由肝脏产生, ,其中其中IIII、 VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk, , 称称VitkVitk依赖因子依赖因子 l除除TFTF外外, ,都存在于血浆都存在于血浆; ; l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外）外,

7、 ,均为蛋白均为蛋白 质。质。 l正常情况下正常情况下, ,所有因子都处于所有因子都处于 无活性状态无活性状态 2021/3/2713 分为三个阶段分为三个阶段, ,两个途径两个途径 （内源性、外源性）（内源性、外源性） 第一阶段第一阶段: :凝血酶活酶形成凝血酶活酶形成 第二阶段第二阶段: :凝血酶形成凝血酶形成 第三阶段第三阶段: :纤维蛋白形成纤维蛋白形成 2021/3/2714 四 、正常抗凝系统 细胞抗凝机制细胞抗凝机制 单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞 肝细胞肝细胞 吞吞 噬噬 清清 除除 凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物 2021/3/2715 二期止血缺陷特征二期止

8、血缺陷特征 凝血机制和抗凝机制缺陷凝血机制和抗凝机制缺陷 深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为 主。主。 创口延迟性出血难止创口延迟性出血难止, ,持续时间较长。持续时间较长。 压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳 输血制品有效输血制品有效, ,但易复发。但易复发。 2021/3/2716 二期止血缺陷二期止血缺陷 常用筛选试验如下常用筛选试验如下: : 活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT） 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT） 纤维蛋白原含量测定（纤维蛋白原含量测定（FgFg） 凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT） 2021/3/

9、2717 纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征 皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。 创口以渗血为特征创口以渗血为特征,难于止血难于止血,尤其损伤部尤其损伤部 位。位。 血凝块易溶解血凝块易溶解,对抗纤溶药有效。对抗纤溶药有效。 多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造 成的）。成的）。 2021/3/2718 纤溶系统纤溶系统 观察纤溶活性变化观察纤溶活性变化, ,常用筛选试验有常用筛选试验有: : 优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT） 纤维蛋白（原）降解产物测定（纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPsFDPs） D-D-二聚体

10、测定（二聚体测定（DDDD） 2021/3/2719 凝血因子 血管内皮细胞 2021/3/2720 止凝血障碍的实验室检查止凝血障碍的实验室检查 2021/3/2721 检查目的检查目的 止凝血障碍疾病的诊断止凝血障碍疾病的诊断; ; 抗凝治疗监测抗凝治疗监测 溶栓治疗效果判断溶栓治疗效果判断 术前检查术前检查 2021/3/2722 血管壁检测血管壁检测 出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后将皮肤毛细血管刺破后, ,血液自然流出到自然停止所血液自然流出到自然停止所 需的时间称为出血时间需的时间称为出血时间(BT) (BT) 。主要反映血管壁和血小板。主要反映血管壁和血小板 相互作

11、用相互作用 高度怀疑血管因素异常时才做高度怀疑血管因素异常时才做! ! 参考值参考值BTBT测定器法测定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长 2021/3/2723 意意 义义 BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常血小板功能异常: :血小板无力症或药物血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常血管壁异常: :遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子严重缺乏血浆某些凝血因子, ,血管性假性血友病血管性假性血友病 （VWDVWD）、）、DIC

12、DIC BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 2021/3/2724 血小板检测血小板检测 血小板计数血小板计数 血小板平均容积血小板平均容积(MPV)(MPV)和血小板分布宽度和血小板分布宽度 (PDW)(PDW)测定测定 参考值参考值MPVMPV为为7 711fL;11fL; PDW PDW为为15%15%17%17%。 2021/3/2725 临床意义临床意义 MPVMPV增加增加: : 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者; ; MPVMPV增加是造血功能恢复的首要表现。增加是造血功能恢复的首要表现。 MPVMPV减

13、低减低: : 骨髓造血功能不良骨髓造血功能不良, ,血小板生成减少血小板生成减少; ; MPV MPV随血小板数持续下降随血小板数持续下降, ,是骨髓造血功能衰竭的指标之一。是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 有半数白血病患者有半数白血病患者MPVMPV减低减低; ; PDW PDW增高增高: : 表明血小板大小悬殊表明血小板大小悬殊, ,见于巨幼贫、脾切除、巨大血小板综合征、见于巨幼贫、脾切除、巨大血小板综合征、 血栓性疾病等。血栓性疾病等。 PDW PDW减低减低: : 表明血小板的均一性高表明血小板的均一性高, ,无临床意义。无临床意义。 2021/3/2726 临床应用临床应用-主要凝血试

14、验主要凝血试验 活化凝血酶原时间活化凝血酶原时间 凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定 凝血酶时间凝血酶时间 D-DD-D二聚体二聚体 FDPFDP 2021/3/2727 活化部份凝血活酶时间活化部份凝血活酶时间APTTAPTT 是反映内源性凝血途是反映内源性凝血途 径中径中VIIIVIII、IXIX、XIXI、 X I IX I I 因 子 水 平 的 实因 子 水 平 的 实 验验, ,APTT只反映因子水 平,并不反映凝血因子 是否活化。 2021/3/2728 APTT的临床意义的临床意义 APTTAPTT延长延长: : 、和和因子中某一项或几项因子水平缺乏因子中某

15、一项或几项因子水平缺乏; ;血友病甲、血血友病甲、血 友病乙。友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V V、X X缺乏时缺乏时, ,但敏感性略差但敏感性略差; ;如肝如肝 脏疾病、肝硬化脏疾病、肝硬化 DIC DIC后期继发纤溶亢进时后期继发纤溶亢进时; ; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高. . 肝素治疗的监护肝素治疗的监护: : 一般在肝素治疗期间一般在肝素治疗期间, ,APTTAPTT维持在正常对照的维持在正常对照的1.5-2.51.5-2.5倍适宜。倍适宜。 均需测血小板计数均需测血小板计数, ,使其维持在正常

16、范围内使其维持在正常范围内, ,若低于若低于505010109 9/L/L需暂需暂 时停药。时停药。 溶栓治疗时溶栓治疗时, ,ATPPATPP与与PTPT、TTTT应将值控制在正常值的应将值控制在正常值的2 2倍。倍。 APTTAPTT缩短缩短: : 见于血液呈高凝状态见于血液呈高凝状态, ,DICDIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。早期、血栓前状态、血栓性疾病。 2021/3/2729 凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT 反映外源性凝血途径反映外源性凝血途径 中中II、V、VII、X因子因子 水平的实验。水平的实验。 2021/3/2730 PTPT的临床意义的临床意义 PTPT延长延长:

17、: 先天凝血因子异常先天凝血因子异常, ,如如I I、IIII、V V、VIIVII、X X因子中某因子中某 一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷 的筛查。的筛查。 后天凝血因子缺乏后天凝血因子缺乏, ,如肝脏疾病、肝硬化（大多数如肝脏疾病、肝硬化（大多数 凝血因子由肝脏合成）、维生素凝血因子由肝脏合成）、维生素K K缺乏（可见于阻塞性缺乏（可见于阻塞性 黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DICDIC后期后期( (由于大量消耗和产生的由于大量消耗和产生的FDPFDP拮抗凝血酶的拮抗凝

18、血酶的 作用使作用使PTPT延长延长, ,因此可用作因此可用作DICDIC的检测）、的检测）、 口服抗凝药（可密定、华法林口服抗凝药（可密定、华法林, ,PTPT最敏感）、肝素最敏感）、肝素 等。等。 PTPT缩短缩短: : 高凝状态高凝状态: :DICDIC早期早期, ,心梗、脑血栓形成心梗、脑血栓形成, ,深静脉血深静脉血 栓形成栓形成, ,口服避孕药口服避孕药, ,PTPT时间缩短时间缩短, ,但并不常见但并不常见 2021/3/2731 1.1.凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（PTRPTR） PTR=PTPTR=PT受检受检 /PT/PT对照对照 参考值为参考值为0.850.851

19、.151.15 2.2.国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR） （WHOWHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTR INR= PTRISI , ,参考值为参考值为0.0.-1.-1. 2021/3/2732 INR 采用采用INRINR监测和调整口服抗凝药物的剂量监测和调整口服抗凝药物的剂量, ,使不同来源使不同来源 的临床资料具有可比性的临床资料具有可比性 WHOWHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的规定不同情况下抗凝治疗时合适的INRINR范围范围 1 1术前术前2 2周或口服抗凝药周或口服抗凝药INR1.5INR1.53(2.25)3(2.

20、25) 2 2原发、继发性静脉血栓的预防原发、继发性静脉血栓的预防 INR2.3INR2.33.0(2,5)3.0(2,5) 3 3 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞 预防预防INR2.0INR2.04.0(3.0)4.0(3.0) 4 4动脉血栓预防动脉血栓预防INRINR.5(3.5).5(3.5) 5 5INRINR缩短缩短: :表示高凝状态。表示高凝状态。 2021/3/2733 不适用不适用INR的三种情况包括的三种情况包括 INR不适用于测定口服抗凝药不适用于测定口服抗凝药初期初期的病人的病人 血浆血浆 INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血

21、不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血 浆浆 INR不适用于非抗凝治疗不适用于非抗凝治疗 而而PT延长的病人血浆。延长的病人血浆。 2021/3/2734 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 Fg 参考值参考值: :2-4g/L 2-4g/L 意意 义义 减少减少: : 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症, ,原发性原发性FgFg减少、原减少、原 发纤溶发纤溶 2 2DICDIC晚期（消耗过多）晚期（消耗过多） 3 3严重肝病严重肝病 增高增高: : 1 1高凝状态高凝状态: :血栓性疾病血栓性疾病, ,急性炎症、手术创急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等伤、恶性肿瘤等 (Fg(Fg是

22、急性时相蛋白是急性时相蛋白) ) 2 2生理性生理性: :部分正常老人部分正常老人, ,妊娠晚期妊娠晚期 2021/3/2735 凝血酶时间凝血酶时间TTTT 反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进 血浆血浆 凝固时间凝固时间 标准凝血酶标准凝血酶 参考范围参考范围: :16-1816-18秒秒, , 以超过正常对照以超过正常对照3 3秒以上为有病理意义秒以上为有病理意义 2021/3/2736 TTTT的临床意义的临床意义 TTTT延长延长 1 1、 血浆纤维蛋白原水平低下血浆纤维蛋白原水平低下, ,如低如低( (无无) )纤维蛋白纤维蛋白 原血症原血症, ,异

23、常纤维蛋白原血症等。异常纤维蛋白原血症等。 2 2、 循环中有抗凝血酶活性增高循环中有抗凝血酶活性增高, ,如如FDPFDP存在、高存在、高 肝素血症、抗凝血酶肝素血症、抗凝血酶活性增高等。活性增高等。 3 3、 肝硬化、肝肿瘤、肝硬化、肝肿瘤、DICDIC、异常抗凝物质增多。、异常抗凝物质增多。 TTTT缩短缩短 较罕见较罕见, ,异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩 短。无特别临床意义短。无特别临床意义 用链激酶用链激酶, ,尿激酶作溶栓治疗时尿激酶作溶栓治疗时, ,可用可用TTTT作为监护指作为监护指 标标, ,以控制在正常值的以控制在正常值的2-52-5

24、倍为宜。倍为宜。 2021/3/2737 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP） 参考范围参考范围: : 5mg/L 300g/L 300g/L , ,视为病理状态视为病理状态, ,表表 明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。 一般一般D-D-二聚体二聚体500500g/Lg/L时时, ,就可以确定有就可以确定有 血栓形成。血栓形成。 2021/3/2739 D-D-二聚体水平增高二聚体水平增高 见于继发纤溶症见于继发纤溶症, ,作为鉴别原发性与继发性纤溶作为鉴别原发性与继发性纤溶 症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓症的重要指标。其水平升高多

25、见于深静脉血栓 （DVTDVT）、肺栓塞（）、肺栓塞（PEPE）、弥散性血管内凝血）、弥散性血管内凝血 （DICDIC）, ,陈旧性血栓时不增高。陈旧性血栓时不增高。 另外另外, ,妊娠时妊娠时D-D-二聚体也有升高二聚体也有升高, ,但很高的但很高的D-D-二二 聚体水平则预示有并发症聚体水平则预示有并发症, ,如先兆子痫。如先兆子痫。 溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 2021/3/2740 溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: : 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L1.Og/L以下以下; ;

26、 治疗治疗3 3日时的血小板计数低于日时的血小板计数低于10010010109 9/L; /L; APTTAPTT延长延长2.52.5倍。倍。 提示溶栓治疗有效的指标提示溶栓治疗有效的指标: : 当纤维蛋白原为当纤维蛋白原为1.21.21.5g1.5gL L, ,凝血酶时间在正常的凝血酶时间在正常的1.51.52.5 2.5 倍倍, ,FDPFDP在在300300400mg400mgL L可视为溶栓剂有效可视为溶栓剂有效, ,并在较安全的范围并在较安全的范围; ; 有人提出凝血酶有人提出凝血酶- -抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(TAT)(TAT)大于大于6ug6ugL L, ,提示血管持续提示

27、血管持续 性闭塞性闭塞, ,其敏感度及特异性分别为其敏感度及特异性分别为96.296.2和和93.193.1; ; D D二聚体在溶栓药物治疗二聚体在溶栓药物治疗1h1h即可迅速增高即可迅速增高, ,4h4h后更高后更高, ,24h24h仍可高仍可高 于用药前水平。于用药前水平。 2021/3/2741 一期止血缺陷筛选试验应用一期止血缺陷筛选试验应用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 筛选试验筛选试验 选用选用PLTPLT和和BTBT作为筛选试验作为筛选试验 (l)BT(l)BT和和PLTPLT都正常都正常 (2)BT(2)BT延长延长, , PLTPLT减少减少 (3)BT(3)BT延长延长, , PLTPLT增多