上腔静脉压迫综合征的病例讨论.doc

1、上腔静脉压迫综合征 （SuperiorVenaCavaSyndrome，简称SVCS） 的病例讨论一、 患者资料：1 、患者：王辉男 24 岁 未婚住院号： 52317患者缘于一月前无明显诱因出现颜面部水肿，呈进行性加重。7 天前于深圳北大医院CT 检查发现右上纵膈有一包块，约5.0cmx6.0cm ，无疼痛，生长迅速，无寒战、高热、咳嗽、咯血症状，未给予经皮穿刺活检术。为进一步诊治，于2011 年 9 月 5 日在家属扶持下门诊以“右纵膈肿物性质待查”收住我科。患者自发病以来，食欲较好，精神状态可，体重60kg ，大小便正常。2 、入院查体：体温36.5 脉搏 137 次 /分 呼吸21 次

2、 /分血压132/85mmHg 。颜面部重度浮肿，颈部粗、软无抵抗，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓未见异常，呼吸运动未见异常，语颤未见异常。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，听诊心率 86 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3 、辅助检查：深圳北大医院检查提示：右纵膈恶性肿物我院病理检查结果提示：胚胎性畸胎瘤4 、最后诊断：右纵膈恶性畸胎瘤伴上腔静脉压迫综合征，拟行同步放化疗。5 、诊疗过程：行根治性化疗一个周期，并行放疗一疗程。二、概述：上腔静脉压迫综合征（简称 SCVS）是肿瘤科的急症，是由于多种原因流经

3、上腔静脉血流受阻，引起以急性或亚急性呼吸困难和面颈部肿胀为特点的一组严重临床综合征，其中恶性肿瘤占 90%，尤其老年人出现后病情更重，需及时处理。大多为一种亚急性征群，真正急性者比较少见。上腔静脉系统血流回到右心房之前，因腔静脉部分或全部管腔狭窄或闭塞，使血流受阻而出现的综合征称之为上腔静脉受压综合征。上腔静脉受压综合征的症状和体征与受压时间、受压程度、受压部位有关。时间短、受阻程度重，病情也常常严重。反之，病情较缓和。临床症状有咳嗽、头痛、头胀、恶心、视力改变、声嘶、下咽困难、抽搐等。体检时发现颜面水肿，颈部粗，多血质，颈部以及胸部血管怒张。当阻塞奇静脉时，胸壁和上腹壁可见扩张的静脉，若阻塞

4、在上腔静脉末端和奇静脉连接处时，则上胸部可见扩张的静脉支。上腔静脉受阻严重时，可出现气道受阻的体征 ( 为喘鸣 ) ，或颅压升高的表现，这种情况应迅速明确诊断并加以处理。三、 SVCS的病理生理上腔静脉位于上纵隔内，其壁很薄且柔软，血管壁受压易引起血管腔变窄而血流受阻。上腔静脉周围被较硬的器官组织包绕，有胸腺、主气管、右支气管、主动脉、头臂动脉、肺门及气管旁淋巴结。这些结构的任何一部分膨胀均可压迫上腔静脉。上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头

5、痛等症状。若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。四、 SVCS的诊断检查1、诊断：出现典型的体征和症状时，上腔静脉受压综合征是很易诊断的。当上腔静脉受压综合征表现不典型时，应借助于血管造影、核素静脉造影确定阻塞部位及病因。 CT 增强扫描是常选用的方法， MRI 也可选用，可显示肿块、血栓和侧支循环。 X 线检查最常用。上腔静脉受压综合征常常发生在肿瘤进展期过程中，大多数情况下，病因诊断比较容易，但少部分病人病因诊断是比较困难的。在临床工作中，首先应作出病因学诊断，在病因

6、诊断困难的情况下，也应有充分的临床证据，然后再处理，否则，不宜进行抗肿瘤治疗。2、实验室检查：恶性肿瘤合并感染时，白细胞升高。3、其他辅助检查：X 线检查最常见：纵隔增宽，右肺门肿块，少数肺炎性浸润影。4、鉴别诊断：临床须区别良性肿瘤与恶性肿瘤SVCS是上腔静脉或其周围病变引起上腔静脉完全或不完全阻塞,导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻,从而表现为上肢、颈、颜面部瘀血水肿,以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。病情发展迅速,直接威胁到患者的生命。为配合紧急治疗，急救护理尤为重要，我们对患者实施系统化的整体护理,配合综合治疗取得了较好效果。为进一步总结经验，以后能为 SVCS 患者

7、提供更好、更系统完善的服务，现针对这一病例的护理体会讨论如下：五、护理措施：1、静脉输液的护理： 避免选用上肢、颈外及锁骨下静脉穿刺输液，尤其是严禁右上肢静脉，由于患者上腔静脉回流受阻，静脉压升高，如果按常规从上肢静脉特别是右上肢静脉滴注液体会加重压迫症状，输入的液体淤积于上肢及颈部的动脉和静脉，导致脑组织缺血和缺氧。同时此类患者血流缓慢，如此滴注甚至有发生血栓和静脉炎以及药物不稳定分布的情况，应当选择下肢静脉穿刺，使药液经下肢静脉回流至右心房。宜选用下肢静脉穿刺或股静脉穿刺置管输液，药液通过下腔静脉回流右心房，减轻因大量输液引起的压迫症状，选用股静脉置管应保持留置管通畅，定时用 10100U

8、/ml 肝素盐水冲洗，置管时间不宜过长避免血栓的形成，如用下肢线静脉输液，特别是输入化疗药物，应注意有无静脉炎发生，给予新癀片加75%酒精调成糊状涂抹局部皮肤34 次/d,以防静脉炎，并适当抬高下肢，利于血液循环。同时在输液过程中要加强病房巡视，严密观察，警惕化疗药物外渗引起局部组织坏死，如特殊情况，下肢静脉穿刺困难，可选用左上肢静脉输液，但宜抬高液体瓶，点滴速度要慢。如上腔静脉压迫症状缓解后可恢复上肢静脉输液。给予患者卧位，抬高床头 30o-45o，有利于上腔静脉回流，减轻上腔静脉压迫症状。严格限制补液量，控制输液速度，观察病人有无心悸、气促等不适。2、保持呼吸通畅： 及时评估患者呼吸困难程

9、度以及咳嗽.咳痰的性质和量，给予取半坐卧位，借助重力作用，膈肌下降，减少下肌的静脉回流量，改善肺泡通气与血流比值，减轻患者的胸闷、气促症状。 夜间护理不容忽视，尤其老年病人，因夜间大脑皮质对呼吸中枢的调节功能相对下降，迷走神经兴奋，咳嗽咳痰反射减弱，肾上腺分泌功能降低等因素，容易造成呼吸道分泌物排出困难，体内缺氧及二氧化碳潴留加强等病情变化。因此对重症患者，护理人员一定要加强夜间病房巡视，保持患者呼吸道通畅，及时发现病情变化，采取及时有效的措施。同时予以持续低流量吸氧，保持呼吸通畅，减轻缺氧症状。嘱卧床休息，注意保暖，防止上呼吸道感染，鼓励患者有效咳嗽排痰，如痰液粘稠不易咳出，遵医嘱应用消炎、

10、化痰药物雾化吸入，以稀化痰液利于咯出，并协助叩背排痰，防止肺部感染。3、基础护理（1）环境合适为患者创造良好的修养环境，保持室内安静整洁，室内空气新鲜，温度18 20，湿度50% 60%，光线柔和，避免强光刺激，以减少给患者带来的不适因素。（ 2）眼睛及皮肤护理： SVCS患者颜面，颈部及皮肤出现肿胀及结膜充血，容易使皮肤及黏膜抵抗力降低，易受损伤和感染，所以应加强皮肤及黏膜护理，保持床铺平整清洁，病室光线柔和，避免强光刺激引起眼睛不适，如眼睛分泌物多，应及时清除，必要时涂抹眼膏或使用滴眼液，限制探视。加强皮肤护理，给患者使用气垫褥，定时协助患者变换体位，穿柔软衣服，勤换内衣，按摩骨突处，防止

11、压疮发生，并保护上肢水肿皮肤，避免上肢输液及测量血压，禁用热水袋，保持皮肤清洁。（ 3）饮食护理： 患者均为消耗性疾病，全身营养状态较差，应为患者营造良好的饮食环境根据患者的口味，给予高蛋白 . 高热量 . 富维生素 . 低盐易消化食物，如牛奶 . 豆制品 . 鱼瘦肉及新鲜蔬菜 . 水果等，忌食辛辣激性食物。注意色 . 香 . 味俱全，以促进食欲。同时少食多餐，以补充机体能量消耗，并根据尿量、心功能情况及水肿程度限制液体及食盐的摄入量，以减少因钠盐摄入导致的血容量增高，准确记录24h 出入量。同时遵医嘱配合应用利尿剂、减少液体潴留、改善水肿，准确记录出入量，维持体液平衡。对于病情危重者应用鼻饲

12、，以补充机体能量的消耗。（ 4）预防感染 ：预防感染是促进本组病例康复、提高患者生活质量的有效保障，对于老年病人，尤其在化放疗后，其机体抵抗力下降，加上纵隔压迫致引流不畅，易发生肺部感染。所以，必须加强对口腔、肛周、会阴部皮肤粘膜的护理，一旦患者发烧、有脓痰，应在医师指导下应用抗生素。（ 5）测血压以左上肢为准 因为上腔静脉受阻，静脉压增高，右肱动脉压力也增高，右上肢血压随之增高，必要时两侧对照测量，但不宜选用右上肢测量血压。4、病情观察： 严密观察病情变化，注意体温 . 脉搏 . 呼吸 . 血压变化及有无缺氧征，观察颜面 . 颈部及上肢肿消退情况，准确记录尿量。严密观察呼吸及其表现，呼吸困难

13、、胸闷、窒息感是SVCS的主要症状，因此要把保证气体交换放在首位。为减少SVCS患者静脉回流量，减轻心脏负担，在应用脱水剂的同时，给患者取高枕或半卧位，利于头颈、上肢及躯干部血液回流，使膈肌下降，增加肺通气量，减轻水肿及呼吸困难。加强输液巡视，严格控制输液速度，一般以 3040 滴 /min 为宜，特殊药物除外，避免因液体输入过快而加重心肺负担。同时应定期复查血生化，以维持水 . 电解质及酸碱平衡。静脉化疗时要密切观察穿刺点及周围皮肤情况，确保针头在血管内，注意穿刺点周围有无红肿 . 疼痛 . 防止药物渗致局部组织坏死，增加患者痛苦，失去治疗信心。5、观察水肿情况，做好使用利尿剂及脱水剂的护理

14、：注意患者头颈部肿胀程度及双上肢皮肤淤血、水肿和胸部浅静脉曲张情况，水肿严重者给予利尿剂、脱水剂和激素，可缓解液体潴留所致症状，但要遵医嘱正确使用，密切观察患者用药后的表现，监测血液生化指标，防止水电解质平衡失调，尤其是低钾血症的发生。利尿剂的应用时间应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。6、心理护理： 患者因病情发展迅速，临床症状明显，常因颜面浮肿、胸闷、呼吸困难、不能平卧而产生焦虑、烦躁、恐惧、情绪低落、抑郁等，甚至对治疗失去信心，影响患者对治疗和护理的配合及疾病的预后。应关心患者，经常与患者交谈，评估患者的焦虑程度，鼓励其说出心中的顾虑，并提出问题，给予患者及家属心理支持

15、及疏导，讲解疾病同情绪的内在联系，耐心解释 SVCS只是疾病的并发症，只要保持稳定的情绪，积极配合放化学治疗，尽快缩小瘤体、减轻压迫、就能缓解症状，如果精神压力过大、情绪低落，不但无助于治疗，还会加重病情，增加治疗难度，同时请治疗效果显著的患者现身说法，增强患者战胜疾病的信心，充分调动患者自身的抗病潜力，使其身心尽可能处于最佳状态，积极配合治疗。7、放化疗的护理：（ 1）口腔护理 每日三餐后及睡前进行口腔护理，指导患者用软毛牙刷刷牙，防止口腔粘膜破损和牙龈出血，警惕口腔溃疡的发生。口腔溃疡常发生于患者放化疗后期或停止治疗后，严重者可蔓延至咽部、食道甚至全消化道1 ，出现溃疡后应鼓励病人多饮水，

16、用0.5%洗必泰液漱口，加少量抗生素以增加抗菌作用，促进溃疡愈合，合并霉菌感染时可用4%NaHCO3加制霉菌素含漱，本患者发生口腔溃疡后经及时处理，均得到有效控制。（2）严密观察血象变化根据治疗及病情变化需要及时采血观察血常规各项指标的变化，尤其是白细胞的变化，当白细胞低于1.0 109/L 时，需执行保护性隔离，当低于2.0 109/L时，可采用粒细胞集落刺激因子注射。（ 3）预防化疗药物外渗 抗肿瘤药物对局部刺激大，一旦外渗可引起局部严重红肿、剧烈疼痛，甚至形成溃疡、坏死，因此化疗护士要有高度的责任心，避免药物外渗的发生。要有计划的选择粗、直、弹性好的血管推注化疗药物，从血管远心端开始，避

17、开手背、关节，由外至内、左右交替，同一部位不可反复穿刺，严格把好静脉注射关，同时，化疗药物浓度及液量应适宜，现配现用。用药过程中要加强巡视，观察有无外渗现象，一旦外渗，应立即夹闭输液管，用注射器进行多方向强力回抽外渗液，给予局部冰敷，50%硫酸镁或呋喃西林冷敷，必要时局部环形封闭注射琥珀酸钠和氢化可的松以阻止药液继续外渗。有的化疗药物，如诺维本 (NVB)引起局部反应出现症状时间较晚, 所以在用药后一段时间都应严密观察, 不可轻视。（ 4）放射区皮肤护理 患者放疗期间，嘱患者勿除去放疗部位做好的标记，保持放疗区局部皮肤清洁，避免过分摩擦、搔抓或涂刺激性药物，防止日光照射，告知患者放疗中皮肤出现颜色变深或轻度皮炎均属正常，如症状明显可采用康复新等药物外涂。患者由于上腔静脉回流受阻，出现颜面部、上肢及躯干水肿，血液循环障碍，容易引起皮肤感染，应禁用热水袋，禁止上肢静脉输液，以减轻皮肤肿胀。护理人员要按时检查皮肤完